中醫(yī)內(nèi)科病歷范例.doc

.病歷范例內(nèi)科住院病歷姓名:胡 性別:男 病案號(hào):29321年齡:45歲 婚況：已婚 職業(yè)：工人出生地：北京 民族：漢 國(guó)籍：中國(guó) 家庭住址：區(qū)街2號(hào) 郵政編碼：100700 入院時(shí)間:1989年3月21日15時(shí)30分 病史采集時(shí)間：1989年3月21日16時(shí) 病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠 發(fā)病節(jié)氣：春分后1天 問診:主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。現(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到院急診。查體溫39，診為“上感”，予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)暗紅色，來我院急診。急查T38，WBC28900/mm3（2.81010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常；1987年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。 個(gè)人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支/日，少量飲酒。 婚育史：25歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。 過敏史：否認(rèn)過敏史。 家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于1980年去世。 望、聞、切診：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。 聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。 皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤(rùn)澤，膚色無異常，無斑疹。 舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點(diǎn)，舌體大小適中無齒痕，活動(dòng)自如， 舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。 脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。 頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動(dòng)，耳輪紅潤(rùn)不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤(rùn)，未見乳蛾。項(xiàng)部對(duì)稱，活動(dòng)靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤(rùn)澤。 前后二陰及排泄物：無陰囊腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。 體格檢查： T38 P92次/分 R26次/分 BP17.3/12kPa 神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，無皮下結(jié)節(jié)，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：RBC450萬/mm3(4.51012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.981010/L) N97% L3% 尿常規(guī)：正常 大便常規(guī)：正常 胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。 四診摘要： 患者陳，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時(shí)作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。 辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點(diǎn)。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫。可考慮為風(fēng)溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚?？人圆⒎潜厝灰姲Y，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊(yùn)熱，又時(shí)值春季，風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達(dá)則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊(yùn)結(jié)，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡(luò)失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊(yùn)熱，津液受灼，則見大便秘結(jié)，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內(nèi)有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實(shí)熱為主，但與陽(yáng)明腑實(shí)證仍有區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點(diǎn)，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛(wèi)氣同病、痰熱蘊(yùn)肺，兼有腑氣不通、脈絡(luò)失和之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉(zhuǎn)暗紅色。2.右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。 3.WBC29800/mm3(2.981010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷： 中醫(yī)診斷：風(fēng)溫 衛(wèi)氣同病，痰熱蘊(yùn)肺 西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，右中肺 治則治法： 急則治其標(biāo)，先以祛邪為主。疏風(fēng)宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡(luò)。 方藥：1. 5%GS500mL加入清開靈40mL靜脈點(diǎn)滴，每日1次。 2. 湯藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。 麻黃9g 生石膏(先煎)50g 連翹10g 薄荷(后下)5g 銀花12g 鮮蘆根50g 杏仁10g 炒牛蒡