艾滋病相關性腫瘤綜述.ppt

艾滋病相關性腫瘤治療進展 張仁芳 1993年美國疾病預防控制中心定義 包括惡性程度較高的非霍奇金淋巴瘤 如伯基特淋巴瘤和免疫母細胞瘤 原發(fā)性腦部非霍奇金淋巴瘤 卡波西肉瘤 侵襲性宮頸癌 HIV感染相關腫瘤定義 艾滋病患者與普通人群相比 非霍奇金淋巴瘤發(fā)生概率明顯升高病理分型高度惡性的Burkitt淋巴瘤 BL 中度惡性彌漫性大B細胞淋巴瘤 DLBCL 為多見 T細胞淋巴瘤少見 非霍奇金淋巴瘤 HIV誘導的免疫抑制慢性抗原刺激遺傳異常細胞活素釋放和失調樹突狀細胞受損以及EBV和HHV 8的感染 發(fā)病機制 HAART聯(lián)合CHOP方案 環(huán)磷酰胺 阿霉素 長春新堿 潑尼松龍 治療有效和安全低劑量和標準劑量CHOP方案同時HAART治療研究 低劑量組完全緩解率30 標準劑量為48 但毒性比較兩組相似HAART可能與化療藥物相互影響 不良藥物反應限制治療機會 根據(jù)我國目前現(xiàn)有HAART方案 避免使用齊多呋定 AZT 因為AZT會抑制骨髓生長 彌漫性大B細胞淋巴瘤化療 CDE方案灌注治療 環(huán)磷酰胺 阿霉素 依托泊苷 96小時持續(xù)給藥 每4周1次 間隔期G CSF治療 6個療程同時應用去羥肌苷 結果顯示中位生存時間18 4月 彌漫性大B細胞淋巴瘤化療 利妥西單抗 Rituximab R 是一種嵌合鼠 人的單克隆抗體 該抗體與B細胞表面CD20靶點結合 每次化療標準劑量375mg m2 療程完成后 完全應答和部分應答者再用利托西單抗維持化療 每月1次 化療3次CHOP R方案明顯降低因淋巴瘤進展導致死亡在CD4 50 ul患者 增加了因感染而導致死亡 彌漫性大B細胞淋巴瘤化療 ARL二線方案 挽救性方案ESHAP 依托泊苷 甲潑尼龍 大劑量阿糖胞苷 順鉑 治療應答率54 幾乎所有患者均有造血細胞毒性作用頑固性和復發(fā)性ARL患者進行自體干細胞移植成功報道 有報道85 患者總生存時間中位值31 8月 彌漫性大B細胞淋巴瘤化療 一線治療方案 傳統(tǒng)CHOP方案或灌注治療CDE或EPOCH 化療和HAART治療同時進行 和利妥西單抗聯(lián)合治療效果評價需做更多臨床研究 化療敏感患者復發(fā)目前應當考慮大劑量化療和造血干細胞移植 艾滋病相關DLBCL推薦治療 HIV相關性Burkitt淋巴瘤治療方案與DLBCL相似 然而一項大樣本與DLBCL相比研究顯示 即使聯(lián)合HAART治療 患者預后差 有專家建議這些患者需要更強化療方案 強化化療方案和HIV陰性患者一樣 如CODOX M IVAC 環(huán)磷酰胺 長春新堿 阿霉素 甲氨碟呤 異環(huán)磷酰胺 依托泊苷 阿糖胞苷 和hyper CVAD 環(huán)磷酰胺 長春新堿 阿霉素 地塞米松 甲氨碟呤 阿糖胞苷 這些研究顯示 毒性反應與非艾滋病患者治療BL相似 與非強化方案相比 CODOX M IVAC方案治療BL2年緩解率更好 Burkitt s淋巴瘤 艾滋病相關性BL推薦治療 一線化療方案CODOX M IVAC和hyper CVAD 同時HAART治療 Burkitt s淋巴瘤 ARL累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預后差 經(jīng)常發(fā)生于疾病進展期高危人群 BL或骨髓 脊髓旁 鼻竇受累患者 免疫損傷患者 所有BL患者和部分DLBCL患者 血LDH升高及淋巴結外累及者 在知情同意下接受鞘內注射鞘內注射甲氨喋呤 10 15mg 和鞘內注射阿糖胞苷 40 50mg 預防治療全身淋巴瘤中樞系統(tǒng)有轉移者治療包括全腦放療 總劑量24Gy 和多次鞘內注射阿糖胞苷和 或甲氨喋呤 直到腦脊液細胞學陰性 軟腦膜淋巴瘤預防和化療 ARL累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)推薦治療方案BL和DLBCL患者有軟腦膜復發(fā)高風險因素者 應當進行預防性鞘內注射 全身淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者需進行全腦放療和鞘內化療 軟腦膜淋巴瘤預防和化療 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 PCL 定義為病變在顱腦和脊髓 無全身其他部位侵犯 早期有報道 AIDS相關性發(fā)病率2 6 HIV感染者標準治療方法全腦放射治療和HAART 然而用這種方法治療111例患者中位生存時間僅3個月 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 這些患者治療目的緩解癥狀 提高生活質量 盡量減少不良反應 有一項前瞻性無對照研究 采用單藥化療方法 靜脈內注射大劑量甲氨喋呤和亞葉酸解救治療AIDS相關性PCL 47 患者完全應答 中位生存時間19月 14 患者腫瘤復發(fā) 無明顯神經(jīng)毒性 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 PCL推薦治療方案最優(yōu)化HAART治療方案 可考慮全腦放療減輕癥狀 可考慮大劑量甲氨喋呤和 或其它透過血腦屏障化療藥物 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 沒有針對艾滋病患者特殊評判標準 參照普通人群 在最后1個療程結束后至少4 6周需隨訪全身CT掃描 如治療前骨髓累及者 需再行骨髓活檢 有殘留病灶 需行PET掃描 完全緩解者在第一 二年期間 每3月隨訪1次 隨后3年 每半年1次 以后每年1次 隨訪包括病史 體檢和血化驗 接受放療者需行甲狀腺功能檢查 縱隔放療者每年胸片檢查 女性斗蓬放療者 應行乳腺X線 MRI進行乳腺監(jiān)測 治療效果評估和隨訪 卡波西肉瘤是HIV感染者最常見腫瘤 是AIDS相關性腫瘤 臨床診斷根據(jù)典型皮膚損傷表現(xiàn) 也可通過組織病理學確診 內臟累及較少 大概10 患者 通過CT 氣管鏡和內窺鏡發(fā)現(xiàn) 艾滋病相關性KS應當接受HAART治療 有效HAART方案與KS發(fā)病率下降 瘤體縮小 數(shù)量減少相關 HAART方案中包含非核苷類和蛋白酶抑制劑一樣有效 卡波西肉瘤 KS發(fā)生與人類皰疹病毒8型 HHV 8 感染相關 抗HHV 8藥物 包括更昔洛韋 磷甲酸鈉 西多福韋 在體外實驗有效 它們對已形成的組織損傷無效 可能部分溶解KS腫瘤內病毒 卡波西肉瘤 KS臨床不同表現(xiàn) 如HIV感染狀態(tài) 范圍和部位等選擇正確治療局部治療適應證 對局部大的KS病灶最有效 但不能阻止未治療區(qū)域新病灶產(chǎn)生局部化療 長春新堿最常見 局部軟膏 Alitetinoin凝膠 冷凍療法 激光治療 光動力學治療 切除術 卡波西肉瘤治療 適應證 腫瘤快速進展 皮膚分布廣泛 20處以上 和 或 內臟累及 免疫重建綜合征導致KS惡化 全身治療 脂質體蒽環(huán)類藥物和紫杉醇作為目前標準全身細胞毒性抗KS主要藥物脂質體柔紅霉素 40mg m2 2周1次 和脂質體阿霉素 20mg m2 3周1次 具有良好抗腫瘤活性 毒副作用較其他蒽環(huán)類少 對心臟毒性沒有報告 很少有脫發(fā) 但仍有骨髓抑制和偶爾有嘔吐HAART聯(lián)合治療安全性和耐受性評估 在1個54位患者研究中 82 患者在8周內有應答反應 脂質體阿霉素與HAART聯(lián)合有良好耐受性 CD4細胞無下降 HIV RNA病毒載量無上升 細胞毒性化療治療 紫杉醇是一種新的治療卡波西肉瘤的藥物 化療之前30分鐘先靜脈推注10 20mg地塞米松 之后給與紫杉醇治療 劑量100mg m2 每2周1次 此藥療效顯著 甚至用于蒽環(huán)類難治性AIDS相關性KS雖然紫杉醇有良好耐受性 但因需持續(xù)數(shù)株輸注3小時 易出現(xiàn)脫發(fā) 肌肉酸痛和骨髓抑制 故目前較脂質體阿霉素用得少 細胞毒性化療治療 艾滋病相關性KS推薦治療方案早期階段KS HAART治療 快速進展或毀容者 局部放療或脂質體蒽環(huán)類藥物化療 進展期KS HAART和脂質體蒽環(huán)類藥物 蒽環(huán)類難治性KS HAART聯(lián)合紫杉醇 卡波西肉瘤治療 人類乳頭瘤病毒是引起宮頸異常和原位癌的病因之一 HIV感染者和普通人群相比 風險高10 而且疾病進展迅速 預后更差 HAART治療對宮頸異常者有益 不管免疫狀態(tài)如何 是否抗病毒治療 每年均應當作婦科檢查 包括宮頸涂片和活檢 治療方法同非艾滋病患者 侵襲性宮頸癌 病例1 艾滋病相關性Burkit淋巴瘤白血病 1 患者 男性 47歲 2 發(fā)現(xiàn)HIV 1抗體陽性7年余 發(fā)復發(fā)熱伴下肢關節(jié)酸痛1月余而于2010 1 1入院 體溫37 5 39 5 以下午和夜間為主 伴畏寒 出汗較多 12月27日至長海醫(yī)院檢查 B超肝內實質性結節(jié) 雙側頜下 腋窩 腹股溝可見淋巴結 骨骼ETC示 多處溶骨性骨轉移灶可能 3 流行病學史 13年前至盧旺達從事飯店餐飲工作 4 入院查體 T37 8 腋窩 腹股溝可及淋巴結 余無特殊 一般情況 入院第二天 患者出現(xiàn)胸悶 測體溫39 3 呼吸急促 給予血氧監(jiān)測 氧飽和度85 1月1日 血紅蛋白測定76 50g L 中性粒細胞絕對數(shù)2 04 10 9 L 中性粒細胞百分比78 00 血小板計數(shù)153 10 9 L 紅細胞計數(shù)2 4210 12 L 白細胞計數(shù)2 62 10 9 L 1月2日胸部CT 左肺下葉見片狀實變影 其內見支氣管充氣癥 余肺內見膜玻璃樣滲出灶 小葉間隔增厚及小氣囊 縱膈內見增大的淋巴結 1月2日血氣分析 全血剩余堿0 8 剩余堿 0 60mmol L 二氧化碳23 00mmol L 碳酸氫根22 20mmol L 標準碳酸氫根25 0 氧飽和度91 40 血二氧化碳分壓3 67KPa 血酸堿度7 52 血氧分壓7 09KPa 診斷 AIDS肺部感染 PCP 細菌 治療 SMZCO抗PCP治療 泰能抗感染治療 病程經(jīng)過 1月3日泰能抗感染 SMZ抗PCP及地塞米松治療 患者2天后體溫正常 復查血氣基本正常 血氧飽和度監(jiān)測維持在正常范圍 血壓正常 提示抗感染治療有效全身酸痛癥狀仍經(jīng)常出現(xiàn)1月4日 CD4絕對值7cell ul CD4百分比3 CD4 CD8比值0 04 1月17日齊多拉米雙夫定片 奈韋拉平開始HAART治療1月19日出現(xiàn)全身無力 右眼瞼水腫 查體發(fā)現(xiàn)左眼球外展受限 可能存在顱神經(jīng)損傷 故予以檢查頭顱MRI 發(fā)現(xiàn)鞍上占位 考慮垂體瘤1 21頭顱CT平掃鞍區(qū)占位伴周圍骨質吸收 考慮惡性腫瘤可能大 病程過程 1月22日外院行PET檢查 初步結果提示全身多處放射線濃聚灶 考慮血液系統(tǒng)惡性腫瘤可能 1月26日骨髓涂片報告形態(tài)學診斷為 傾向Burkitt淋巴瘤 白血病1月28日采用改良hyper CVAD方案化療 以及鞘內注射化療藥物防治腦膜白血病 地塞米松40mg D1 4 8 11 15 18 22 25 CTX0 6每12小時一次 D1 3 脂質體阿霉素40mg D1 2 長春地辛4mg D4 11 18 25 VM 26100mg D4 同時 阿糖胞苷50mg 地塞米松5mg鞘內注射2次 脊液脫落細胞檢查2次均未找到腫瘤細胞 考慮腦膜白血病依據(jù)不足 且目前患者白細胞及血小板極低 操作風險高 故暫停鞘內注射 腦水腫 予甘露醇脫水治療出現(xiàn)血象三系下降 予輸紅細胞懸液 血小板 惠爾血對癥支持治療 嚴重感染 去甲萬古霉素 美羅培南 氟康唑等抗感染治療 上消化道出血 予洛賽克等對癥處理 病程過程 2月3日起出現(xiàn)每天尿量10000ml 使用垂體后葉素之前尿比重1 004 用后尿比重1 03 中樞性尿崩癥診斷成立 彌凝 醋酸加壓素 治療 從每天2次每次1片開始2 12 血紅蛋白測定81 40g L 血小板計數(shù)2 10 9 L 白細胞計數(shù)0 10 10 9 L3月6日血象好轉 患者骨髓病理免疫組化CD20 一般情況較差 家屬積極要求治療 予美羅華60mg 甲基強的松龍40mg治療 3 8血紅蛋白測定94 30g L 血小板計數(shù)19 10 9 L 白細胞計數(shù)2 21 10 9 L 患者仍有經(jīng)常發(fā)熱 予地塞米松5mg 天長期治療 患者體溫正常 眼球運動好轉 四肢活動自如 病程過程 3月24日 抗病毒治療2月 CD4上升至24cell ul3月26日第三次化療 方案為美羅華60mg D1 VDS4mg D2 CTX1 2mg D2 VM 26100mg D2 阿霉素60mg D2 DX10mg 1 5天 繼續(xù)對癥支持治療4月11日患者一般情況改善 無發(fā)熱 能下地活動 肝腎功能正常 血常規(guī) WBC7 32 10 9 L Hb65 7g L 血小板14 10 9 L 4月14日好轉出院 繼續(xù)HAART治療出院診斷 1 AIDS2 Burkit白血病3 肺部感染 PCP 細菌 4 骨髓抑制5 大腸埃希菌敗血癥6 中樞性尿崩癥 病程經(jīng)過 患者 男性 41歲右眼瞼紫紅色腫塊7月 發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性2月余2009年6月份起無明顯誘因下出現(xiàn)右側上眼瞼腫物 為紫紅色血管肉瘤樣物 后慢慢增大至鵪鶉蛋大小 表面無破潰流膿 11月份至上海長征醫(yī)院就診 擬行腫物切除明確病理性質 術前檢查篩查HIV抗體陽性 11月11日由上海市疾病預防控制中心確認 CD4細胞計數(shù)158cells ul 11月19日回當?shù)馗Ｖ菔袀魅静♂t(yī)院就診 胸部CT提示 兩肺感染 給予兩性霉素B和頭孢類抗生素治療 12月4日復查胸部CT病灶有所吸收 同時右眼瞼腫塊有所縮小 12月31日再次復查胸部CT 兩肺肺野見多發(fā)散在斑片狀密度增高影 與前片比較病灶有進展 右眼瞼腫物逐漸增大 病例2艾滋病合并眼部卡波西肉瘤 12月31日起開始抗HIV治療 方案為 司他夫定 拉米夫定 奈韋拉平1 20 CD4絕對值22cell ul1 20 血紅蛋白測定142 00g L 血小板計數(shù)126 10 9 L 紅細胞計數(shù)4 14 10 12 L 白細胞計數(shù)5 72 10 9 L1月28日活檢病理報告 卡波西肉瘤2月8日化療 多柔比星脂質體20mg 4月6日第二次化療 多柔比星脂質體20mg 患者第二次化療前眼部腫瘤明顯縮小 眼皮能自行上提 肺部炎癥明顯吸收 化療后血常規(guī)