規(guī)范臨床處方行為保障醫(yī)院醫(yī)療安全.ppt

Contents 激素類藥臨床應(yīng)用原則解讀 臨床醫(yī)囑常見過錯 超說明書用藥的兩重性 高危藥品 第一部分 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 的解讀 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則 一 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則 嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 重視疾病的綜合治療 監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證及相對適應(yīng)證較廣 臨床應(yīng)用隨意性較大 未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍 如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素 特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用 合理制訂治療方案 1 品種選擇 藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特點(diǎn)不同 有不同的臨床適應(yīng)證 2 給藥劑量 生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用 應(yīng)按不同治療目的選擇劑量 合理制訂治療方案 合理制訂治療方案 合理制訂治療方案 合理制訂治療方案 合理制訂治療方案 3 療程 不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同 一般可分為以下幾種情況 1 沖擊治療 療程多小于5天 適用于危重癥病人的搶救 如暴發(fā)型感染 過敏性休克 嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài) 過敏性喉頭水腫 狼瘡性腦病 重癥大皰性皮膚病 重癥藥疹 急進(jìn)性腎炎等 沖擊治療須配合其他有效治療措施 可迅速停藥 若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療 合理制訂治療方案 2 短程治療 療程小于1個月 包括應(yīng)激性治療 適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病 如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎 剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等 短程治療須配合其他有效治療措施 停藥時需逐漸減量至停藥 3 中程治療 療程3個月以內(nèi) 適用于病程較長且多器官受累性疾病 如風(fēng)濕熱等 生效后減至維持劑量 停藥時需要逐漸遞減 合理制訂治療方案 4 長程治療 療程大于3個月 適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作 多器官受累的慢性自身免疫病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 溶血性貧血 結(jié)節(jié)病 大皰性皮膚病等 維持治療可采用每日或隔日給藥 停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥 合理制訂治療方案 5 終身替代治療 適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量 4 給藥途徑 包括口服 肌內(nèi)注射 靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥 以及吸入 局部注射 點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥 重視疾病的綜合治療 在許多情況下 糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分 應(yīng)結(jié)合病人實際情況 聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段 如嚴(yán)重感染病人 在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下 為緩解癥狀 確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素 監(jiān)測不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種 劑量 療程 劑型及用法等明顯相關(guān) 在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng) 如感染 代謝紊亂 水電解質(zhì) 血糖 血脂 體重增加 出血傾向 血壓異常 骨質(zhì)疏松 股骨頭壞死等 小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況 注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 1 停藥反應(yīng) 長期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時 減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀 輕者表現(xiàn)為精神萎靡 乏力 食欲減退 關(guān)節(jié)和肌肉疼痛 重者可出現(xiàn)發(fā)熱 惡心 嘔吐 低血壓等 危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象 需及時搶救 注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 2 反跳現(xiàn)象 在長期使用糖皮質(zhì)激素時 減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重 應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量 穩(wěn)定后再慢慢減量 糖皮質(zhì)激素在兒童中應(yīng)用的基本原則 兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法 應(yīng)根據(jù)年齡 體重 體表面積更佳 疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案 更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng) 以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響 糖皮質(zhì)激素在妊娠期婦女中應(yīng)用的基本原則 大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕 孕婦慎用糖皮質(zhì)激素 特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用 例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療 嚴(yán)重的妊娠皰疹也可考慮使用糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素在哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響 但若哺乳期婦女接受中等劑量 中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳 以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響 二 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 管理要求 1 嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用 如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素 2 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 二 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 管理要求 3 長程糖皮質(zhì)激素治療方案 需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 4 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素 但僅限于3天內(nèi)用量 并嚴(yán)格記錄救治過程 二 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 落實與督查 1 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理 根據(jù) 指導(dǎo)原則 結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況制訂 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則 簡稱 實施細(xì)則 建立 健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn) 指導(dǎo) 監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度 并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系 二 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 落實與督查 2 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 和 處方管理辦法 規(guī)定 藥事管理專業(yè)委員會要履行職責(zé) 開展合理用藥培訓(xùn)與教育 督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作 依據(jù) 指導(dǎo)原則 和 實施細(xì)則 定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查 內(nèi)容包括 糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析 醫(yī)師 藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查 對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 1 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療 腎上腺危象 垂體危象 甲狀腺危象等緊急情況的搶救 重癥亞急性甲狀腺炎 激素類生物制品如胰島素及其類似物 促腎上腺皮質(zhì)激素等藥物過敏的治療等 大 小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況 診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征 皮質(zhì)醇增多癥 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 2 風(fēng)濕性疾病和自身免疫病 此類疾病種類繁多 達(dá)200余種 多與自身免疫有關(guān) 尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與 常見的如紅斑狼瘡 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性干燥綜合征 多發(fā)性肌病 系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等 糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 3 呼吸系統(tǒng)疾病 主要用于支氣管哮喘 外源性過敏性肺泡炎 放射性肺炎 結(jié)節(jié)病 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 4 血液系統(tǒng)疾病 多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療 主要為兩種情況 一是治療自身免疫病 如自身免疫性溶血性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜等 二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用 將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一 用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病 淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤等的治療 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 5 腎臟系統(tǒng)疾病 主要包括原發(fā)性腎病綜合征 多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等 6 嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng) 嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾 暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎 重癥肺炎 若伴有休克 腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等 在有效抗感染的同時 可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷 嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等 也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 7 重癥患者 休克 可用于治療各種原因所致的休克 但須結(jié)合病因治療和抗休克治療 急性肺損傷 急性腦水腫等 8 異體器官移植 用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療 異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 9 過敏性疾病 過敏性疾病種類眾多 涉及多個專科 許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等 需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療 10 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變 如急性視神經(jīng)病變 視神經(jīng)炎 缺血性視神經(jīng)病變 急性脊髓損傷 急性腦損傷等 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 11 慢性運(yùn)動系統(tǒng)損傷 如肌腱末端病 腱鞘炎等 12 預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生 如組織粘連 瘢痕攣縮等 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應(yīng) 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應(yīng) 長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng) 其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時間成正比 主要有 1 醫(yī)源性庫欣綜合征 如向心性肥胖 滿月臉 皮膚紫紋淤斑 類固醇性糖尿病 或已有糖尿病加重 骨質(zhì)疏松 自發(fā)性骨折甚或骨壞死 如股骨頭無菌性壞死 女性多毛 月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕 男性陽萎 出血傾向等 2 誘發(fā)或加重細(xì)菌 病毒和真菌等各種感染 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應(yīng) 3 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍 甚至造成消化道大出血或穿孔 4 高血壓 充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化 血栓形成 5 高脂血癥 尤其是高甘油三酯血癥 6 肌無力 肌肉萎縮 傷口愈合遲緩 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應(yīng) 7 激素性青光眼 激素性白內(nèi)障 8 精神癥狀如焦慮 興奮 欣快或抑郁 失眠 性格改變 嚴(yán)重時可誘發(fā)精神失常 癲癇發(fā)作 9 兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應(yīng) 10 長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄 毛細(xì)血管擴(kuò)張 色素沉著 繼發(fā)感染等不良反應(yīng) 在面部長期外用時 可出現(xiàn)口周皮炎 酒渣鼻樣皮損等 11 吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞 咽部不適和念珠菌定植 感染 長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng) 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 注意事項 一 盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1 對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏 2 嚴(yán)重精神病史 3 癲癇 4 活動性消化性潰瘍 5 新近胃腸吻合術(shù)后 6 骨折 7 創(chuàng)傷修復(fù)期 盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況 8 單純皰疹性角 結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎 角膜潰瘍 9 嚴(yán)重高血壓 10 嚴(yán)重糖尿病 11 未能控制的感染 如水痘 真菌感染 12 活動性肺結(jié)核 13 較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 14 妊娠初期型銀屑病 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 注意事項 但是 若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病 挽救患者生命時 如果合并上述情況 可在積極治療原發(fā)疾病 嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時 慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 注意事項 二 慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況 庫欣綜合征 動脈粥樣硬化 腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用 急性心力衰竭 糖尿病 有精神病傾向 青光眼 高脂蛋白血癥 高血壓 重癥肌無力 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 消化性潰瘍病 妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用 感染性疾患必須與有效的抗生素合用 病毒性感染患者慎用 兒童也應(yīng)慎用 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 其他注意事項 1 防止交叉過敏 對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏 2 使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施 低鈉高鉀高蛋白飲食 補(bǔ)充鈣劑和維生素D 加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物 如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重 3 注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型 三 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項 其他注意事項 4 應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用 近期使用巴比妥酸鹽 卡馬西平 苯妥英 撲米酮或利福平等藥物 可能會增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用 相反 口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度 皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥 如噻嗪類或呋塞類 合用 可以造成過度失鉀 皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時 消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高 分類及常用藥物 分類及常用藥物 分類及常用藥物 分類及常用藥物 四 糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則 一 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病二 呼吸系統(tǒng)疾病三 風(fēng)濕免疫性疾病四 血液系統(tǒng)疾病五 腎臟疾病六 感染性疾病七 消化系統(tǒng)疾病八 神經(jīng)系統(tǒng)疾病九 眼科疾病十 皮膚疾病十一 重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療十二 器官移植排斥反應(yīng)十三 骨科疾病 第二部分臨床醫(yī)囑常見過錯 錯用藥 肺炎支原體感染仍使用三代頭孢 超劑量和療程 圍術(shù)期預(yù)防用藥7天 氨溴索注射液用量過大 超藥品說明書 成人及12歲以上兒童 每天2 3次 每次15mg 嚴(yán)重病例可以增至每次30mg 臨床用量大較嚴(yán)重 氨溴索霧化吸入超說明書用藥蘭索拉唑等質(zhì)子泵抑制劑從入院到出院一直使用 預(yù)防應(yīng)激潰瘍 療程 用法無限制沒有中醫(yī)辨證 廣泛 大量使用中藥注射劑 丹參多酚酸鹽 復(fù)方苦參 丹紅 血栓通等 第二部分臨床醫(yī)囑常見過錯 無限制使用 治療風(fēng)險大用藥指征不足或無應(yīng)用指征脾多肽注射液 還原型谷胱苷肽 門冬氨酸鉀鎂 甘露聚糖肽 脫氧核苷酸鈉等靜脈輸注甘露醇 氯化鉀 氨茶堿 中藥注射劑未注明輸注時間或滴速抗菌藥 中藥注射劑 生物制劑 蛋白提取物 抗癌藥等單獨(dú)靜點(diǎn) 一組滴注完畢后 應(yīng)加間隔液沖洗干凈管路 防止藥物在輸液管路相遇 發(fā)生配伍問題 如臨床需要 可另開靜脈通路 臨床遺囑中應(yīng)開具間隔液 第三部分超說明書用藥的兩重性 超說明書用藥一般是指藥品使用的適應(yīng)癥 給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法 具體包括給藥劑量 適應(yīng)人群 適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法 也就是藥品未注冊用法 超說明書用藥的兩重性 超說明書用藥現(xiàn)象分為不合理用藥和有證據(jù)支持的患者病情需要的治療兩種情況 第三部分超說明書用藥的兩重性 第一種是醫(yī)生不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn) 而后一種是醫(yī)生為了患者病情需要而不得不采取的措施超說明書用藥可以為患者病情的緩解起到治療效果 也有可能帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng) 事件超說明書用藥的利與弊 可能帶來受益與風(fēng)險 超說明書用藥的法律困境 現(xiàn)有法律不支持 超說明書用藥 理 與 法 兩難選擇我院超說明書用藥管理 不允許超說明書用藥 第四部分高危藥品 高危藥品概念高危藥品的特點(diǎn)高危藥品目錄高危藥品與其他藥品的不同高危藥品的安全使用監(jiān)管 第四部分高危藥品 高危藥品 是指藥理作用顯著且迅速 易危害人體的藥品 高危藥品的特點(diǎn)是高危害性 其出現(xiàn)差錯可能并不常見 而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重 第四部分高危藥品 1 給藥途徑不當(dāng)案例 一名患急性白血病的幼兒 因為長春新堿誤注鞘內(nèi) 出現(xiàn)神經(jīng)毒性死亡的案例 類似的案例還包括氯化鉀靜脈推注致死 腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈給藥致死等 2 給藥劑量不當(dāng)案例 一名乳腺癌患者在接受環(huán)磷酰胺治療時劑量過大導(dǎo)致死亡的案例 第四部分高危藥品 儲藏管理1 警示牌標(biāo)識管理為提醒工作人員注意 在高危藥品區(qū)域內(nèi)設(shè)置色標(biāo)性警示牌 黑色警示標(biāo)識 或包裝加以區(qū)別 對不能直接靜脈注射的高危藥品 如10 氯化鉀注射液 10 氯化鈉注射液等 在專柜設(shè)置醒目紅色標(biāo)識 嚴(yán)禁直接靜脈注射 予以警示性提示 對外觀相似的藥物進(jìn)行特殊標(biāo)記