康護(hù)本腫瘤2015

第五章 腫瘤,中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理教研室中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科石慧娟,授課內(nèi)容,腫瘤的概念腫瘤的形態(tài)腫瘤的分化與異型性腫瘤的命名與分類腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散惡性腫瘤的分級(jí)與分期腫瘤對(duì)機(jī)體的影響良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別,常見腫瘤舉例癌前疾病(或病變) 非典型增生和原位癌腫瘤發(fā)生的分子基礎(chǔ)環(huán)境致瘤因素腫瘤與遺傳腫瘤免疫,腫瘤概述,腫瘤一詞在醫(yī)學(xué)專著中定義為：“腫瘤是人體器官組織的細(xì)胞，在外來和內(nèi)在有害因素的長(zhǎng)期作用下所產(chǎn)生的一種以細(xì)胞過度增殖為主要特點(diǎn)的新生物。這種新生物與受累器官的生理需要無關(guān)，不按正常器官的規(guī)律生長(zhǎng)，喪失正常細(xì)胞的功能，破壞了原來器官結(jié)構(gòu)，有的可以轉(zhuǎn)移到其它部位，危及生命?！?腫瘤概述,是危害人類健康和生命的常見病和多發(fā)病，分良性和惡性。WHO下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)于2013年12月所公布的有關(guān)全球癌癥狀況的最新數(shù)據(jù)顯示：2012年全球新增約1410萬例癌癥病例，癌癥死亡人數(shù)達(dá)820萬，與之相比，2008年的數(shù)據(jù)分別為1270萬和760萬。世界范圍內(nèi)診斷的最常見癌癥依次為肺癌（180萬，13%）、乳腺癌（170萬，11.9%）和結(jié)直腸癌（140萬，9.7%），最主要致死癌癥為肺癌（160萬，19.4%）、肝癌（80萬，9.1%）和胃癌（70萬，8.8%）。,2010 年全國登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病病例 315.7 萬例，其中男性 187.4 萬例，發(fā)病率為 274.69/10 萬，女性 128.3 萬例，發(fā)病率為 197.24/10 萬。平均每天確診 8474 人，每分鐘約 6 人被診斷為癌癥。按壽命 74 歲計(jì)算，中國人一生中罹患腫瘤的累積風(fēng)險(xiǎn)為 26.15%（男性）和 16.82%（女性）。 肺癌、肝癌、消化道腫瘤和乳腺癌居惡性腫瘤發(fā)病和死亡榜前列。,城市地區(qū)前十位常見腫瘤依次為肺癌（19.7%）、結(jié)直腸癌（10.98%）、胃癌（10.59%）、肝癌（8.85%）、乳腺癌（8.43%）、食管癌、子宮頸癌、前列腺癌、子宮體癌和卵巢癌。農(nóng)村地區(qū)前十位常見腫瘤依次為肺癌（19.11%）、胃癌（15.26%）、食管癌（13.53%）、肝癌（12.91%）、乳腺癌（5.75%）、結(jié)直腸癌、子宮頸癌、子宮體癌、腦瘤和卵巢癌。,肺癌、消化道腫瘤和肝癌是男性最常見的腫瘤，占所有病例的 70% 以上（肺癌 23%、胃癌 15.2%、肝癌 13.57%、食管癌 10.46%、結(jié)直腸癌 9.39%），而乳腺癌、肺癌、消化道腫瘤和肝癌是女性最常見的腫瘤，占所有病例的 60% 以上（乳腺癌 16.97%、肺癌 14.85%、結(jié)直腸癌 9.68%、胃癌 8.53%、肝癌 6.17%）。,發(fā)病前十位惡性腫瘤構(gòu)成,死亡前十位惡性腫瘤構(gòu)成,第一節(jié)腫瘤的概念,腫瘤(tumor)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物(neoplasm)，常表現(xiàn)為局部腫塊。,腫瘤性增殖與非腫瘤性增殖區(qū)別要點(diǎn),與機(jī)體不協(xié)調(diào)，對(duì)機(jī)體有害一般呈單克隆性增殖不同程度喪失分化成熟的能力，表現(xiàn)為異常形態(tài)、代謝和功能獲得不斷增殖的能力，表現(xiàn)為生長(zhǎng)旺盛，失控性增殖，即使在引起腫瘤性增殖的初始因素作用不復(fù)存在，子代瘤細(xì)胞仍能持續(xù)自主生長(zhǎng)。,第二節(jié) 腫瘤的形態(tài)一、腫瘤的大體形態(tài),1、數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)、多個(gè)。2、大小: 生長(zhǎng)時(shí)間、部位、腫瘤性質(zhì);3、形狀：生長(zhǎng)部位、方式、性質(zhì)；4、顏色：腫瘤成分、特殊色素、壞死等；5、質(zhì)地：組織來源、實(shí)質(zhì)與間質(zhì)比例；,灰白色 灰紅色，魚肉狀,腫瘤的基本顏色,紅色 黃色 黑色,神經(jīng)纖維瘤病,結(jié)腸多發(fā)性息肉病,二、腫瘤的組織形態(tài),腫瘤實(shí)質(zhì)，即腫瘤細(xì)胞，決定腫瘤的性質(zhì)和生物學(xué)行為，是分類、命名和診斷的主要依據(jù)。腫瘤間質(zhì)，包括纖維結(jié)締組織、血管，為腫瘤實(shí)質(zhì)提供營(yíng)養(yǎng)和支架作用。亦有限制腫瘤生長(zhǎng)、擴(kuò)散作用。,腫瘤實(shí)質(zhì),腫瘤間質(zhì),第三節(jié) 腫瘤的分化與異型性,分化(differentiation)一詞在組織胚胎學(xué)中指原始或者幼稚的細(xì)胞發(fā)育成熟的過程。 腫瘤的“分化”是指腫瘤組織在形態(tài)和功能上表現(xiàn)出與某種正常組織的相似之處(“相似性”)。相似的程度稱為分化程度。 由此可見“相似性”提示著腫瘤的分化方向。 相似性多說明分化好，分化程度高，反之分化差，分化程度低。如果缺乏與正常組織相似之處稱為未分化。,腫瘤的分化,高分化 中分化 低分化,腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)與相應(yīng)的正常組織有不同程度的差異，稱為腫瘤的異型性(atypia)。 異型性的大小是區(qū)別腫瘤性與非腫瘤性增生、判斷腫瘤的良性與惡性、以及惡性程度高低的主要組織學(xué)依據(jù)。腫瘤的異型性有兩個(gè)方面:結(jié)構(gòu)與細(xì)胞的異型性,腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性,腫瘤組織在空間排列方式上與其起源的正常組織的差異,平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,腫瘤細(xì)胞的異型性,瘤細(xì)胞多形性：形態(tài)及大小不一， 瘤巨細(xì)胞。核多形性：核大深染，核漿比例增高，巨核、雙核、多核；核膜厚，核仁大、多；病理性核分裂。胞漿多呈嗜鹼性(),腫瘤細(xì)胞異型性,異型性是腫瘤組織和細(xì)胞出現(xiàn)成熟障礙和分化障礙的表現(xiàn)。異型性越大，成熟程度和分化程度就越低。明顯的異型性稱為“間變”(anaplasia),間變意返祖，即去分化(dedifferentiation),可以理解為已分化成熟的細(xì)胞倒退分化，返回原始幼稚狀態(tài)，實(shí)質(zhì)就是腫瘤細(xì)胞缺乏分化。間變的腫瘤細(xì)胞具有明顯的多形性。具有間變特征的腫瘤，稱為間變性腫瘤，多是高度惡性的腫瘤。,第四節(jié) 腫瘤的命名與分類,一、命名原則(一)腫瘤命名的一般原則1.良性腫瘤命名： 在來源組織名稱后加“瘤(-oma)。 如 纖維瘤(fibroma)； 脂肪瘤(lipoma)； 結(jié)腸腺瘤(adenoma of the colon),2.惡性腫瘤:癌癥cancer是泛指所有惡性腫瘤,（1）癌（carcinoma) ：上皮組織的惡性腫瘤. 組織來源名稱癌 如肝細(xì)胞癌、尿路上皮癌、腺癌“腺鱗癌”同時(shí)具有腺癌和鱗癌細(xì)胞成分“未分化癌”指形態(tài)和免疫表型可以確定為癌，但缺乏特定上皮分化特征的癌,2.惡性腫瘤,（2）肉瘤(sarcoma):間葉組織的惡性腫瘤 來源組織名稱肉瘤 如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤“未分化肉瘤”指形態(tài)和免疫表型可以確定為肉瘤，但缺乏特定間葉組織分化特征的肉瘤,癌肉瘤：同時(shí)具有癌和肉瘤兩種成分的惡性腫瘤。,（二）腫瘤命名的特殊情況(“約定成俗”),有些腫瘤的形態(tài)類似某種幼稚組織，冠以“母細(xì)胞瘤”：通常是惡性，如神經(jīng)、腎、髓、視網(wǎng)膜等。也有良性者，如軟骨、脂肪、血管等本質(zhì)為惡性，但習(xí)慣稱為“病”或“瘤”：如白血病，內(nèi)胚竇瘤，精原細(xì)胞瘤，淋巴瘤，黑色素瘤，間皮瘤，骨髓瘤等冠以“惡性瘤”稱號(hào)：惡性畸胎瘤，惡性神經(jīng)鞘瘤，惡性腦膜瘤，惡性黑色素瘤等,（二）腫瘤命名的特殊情況(“約定成俗”),冠以人名：尤文肉瘤(Ewing sarcoma)，霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma)，Burkitt淋巴瘤等以腫瘤細(xì)胞形態(tài)命名(組織來源不明) 如腺泡狀軟組織肉瘤、上皮樣肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤等冠以“瘤病”：如神經(jīng)纖維瘤病，脂肪瘤病，血管瘤病等。(所謂“瘤病”的本質(zhì)是良性腫瘤，但具有“多發(fā)性”和“局部呈廣泛彌漫生長(zhǎng)”的特點(diǎn)),二、分類,通常依據(jù)腫瘤起源或分化方向劃分大類每大類又分良性與惡性兩組(詳見表5-1)腫瘤正確分類是臨床擬定治療計(jì)劃和判斷病人預(yù)后的重要依據(jù)。全世界統(tǒng)一的腫瘤分類由WHO制定，并且不斷地進(jìn)行更新。新系列的WHO腫瘤分類不僅以病理學(xué)作為基礎(chǔ)，而且結(jié)合臨床表現(xiàn)、免疫表型和分子遺傳學(xué)改變等。,關(guān)于腫瘤免疫組化,腫瘤組織病理診斷中，免疫標(biāo)記起著越來越重要的作用。臨床免疫組化常用標(biāo)記物及其陽性表達(dá)所揭示的腫瘤類型詳見表5-2和表5-3。隨著對(duì)腫瘤發(fā)生的分子機(jī)制的研究工作日益深入，利用DNA芯片技術(shù)對(duì)腫瘤細(xì)胞基因表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，將漸成為腫瘤病理診斷的重要手段之一（表5-4）,一、腫瘤的生長(zhǎng)方式和生長(zhǎng)速度(一)生長(zhǎng)方式：膨脹性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)外生性生長(zhǎng),第五節(jié) 腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散,生長(zhǎng)方式,膨脹性生長(zhǎng) 外生性生長(zhǎng),浸潤(rùn)性生長(zhǎng),（二）生長(zhǎng)特點(diǎn) 不同的腫瘤生長(zhǎng)速度各異：良慢；惡快 如生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤短期內(nèi)體積迅速增大時(shí)，應(yīng)考慮局部惡變或繼發(fā)出血、囊性變等。 影響生長(zhǎng)速度因素有：1、腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間：指瘤細(xì)胞成倍增長(zhǎng)所需的時(shí)間。通常倍增時(shí)間短，生長(zhǎng)速度快。但實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間與正常細(xì)胞生長(zhǎng)速度相似或者更長(zhǎng)。,2、瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分?jǐn)?shù) 指瘤細(xì)胞群體中處于增殖階段(S期G2期)的細(xì)胞比例。,瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分?jǐn)?shù),增殖池,轉(zhuǎn)化細(xì)胞,非增殖池,死亡,分化,3、瘤細(xì)胞的生成與丟失 瘤細(xì)胞生成率遠(yuǎn)遠(yuǎn)丟失率，腫瘤就會(huì)快速增長(zhǎng)。如白血病、肺小細(xì)胞癌其生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)高，生成遠(yuǎn)大于丟失，生長(zhǎng)速度比結(jié)腸癌(生成稍大于丟失)快得多。 腫瘤細(xì)胞的丟失與腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良、壞死脫落及機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)等因素有關(guān)。 促進(jìn)腫瘤死亡和抑制腫瘤增殖，是腫瘤治療的兩個(gè)重要方面。,(三)腫瘤血管生成 腫瘤能刺激宿主血管持續(xù)生長(zhǎng)而為其供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)； 瘤體直徑達(dá)1-2mm而缺乏新生血管就會(huì)停止增長(zhǎng)；腫瘤如何誘導(dǎo)血管生長(zhǎng)？-腫瘤細(xì)胞本身或浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細(xì)胞(主要是巨噬細(xì)胞)能產(chǎn)生多種血管生成因子；常見血管生長(zhǎng)因子有：血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)，纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)，血小板來源的生長(zhǎng)因子(PDGF)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-)等。 抑制腫瘤血管生成已成為治療腫瘤的新途徑。,(四)腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化 惡性腫瘤在生長(zhǎng)過程中變得越來越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為“腫瘤的演進(jìn)”(progression),可表現(xiàn)為生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。 腫瘤演進(jìn)與腫瘤異質(zhì)化(heterogeneity)有關(guān)。,腫瘤的異質(zhì)化,是指由一個(gè)克隆來源的腫瘤細(xì)胞，在生長(zhǎng)過程中，形成在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)化療的敏感性等方面有所不同的亞克隆過程。其原因是在單克隆性腫瘤的生長(zhǎng)過程中，可能有附加的基因突變作用于不同的瘤細(xì)胞，使得瘤細(xì)胞的亞克隆獲得不同的特性，因而腫瘤侵襲、破壞及轉(zhuǎn)移能力更強(qiáng),腫瘤生長(zhǎng)的生物學(xué),二、腫瘤擴(kuò)散(spread),(一)局部浸潤(rùn)和直接蔓延 惡性腫瘤細(xì)胞連續(xù)地沿著組織間隙、脈管壁、神經(jīng)束衣侵入或破壞鄰近正常器官或組織，并且繼續(xù)生長(zhǎng)。,腫瘤局部浸潤(rùn)和蔓延的機(jī)制,瘤細(xì)胞之間粘附力降低（上皮鈣粘素表達(dá)減少）瘤細(xì)胞彼此分離，易于遷移；瘤細(xì)胞與基底膜/間質(zhì)性結(jié)締組織緊密附著（層粘蛋白受體） 牽引離散細(xì)胞粘附；細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)降解(IV型膠原酶)基底膜/間質(zhì)性結(jié)締組織缺損而形成細(xì)胞移出通道瘤細(xì)胞借助自身阿米巴樣 運(yùn)動(dòng)(移動(dòng)因子)通過基底膜缺損處遷移,局部侵襲機(jī)制示意圖,局部侵襲表現(xiàn)形式有兩種： 擴(kuò)張性侵襲（expansile invasion)指腫瘤實(shí)質(zhì)推進(jìn)式生長(zhǎng)，邊緣鈍圓，與周圍分界清楚。 一些腺上皮起源的惡性腫瘤(如乳腺癌)表現(xiàn)為異常增生的腺體擁擠融合形成瘤塊，推擠間質(zhì)以至間質(zhì)消失。 浸潤(rùn)性侵襲（destrctive invasion)又稱破壞性增殖，表現(xiàn)為腫瘤穿破基底膜，破壞固有間質(zhì)。,(二)轉(zhuǎn)移(metastasis),瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徒到其他部位而繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同類型的腫瘤。轉(zhuǎn)移過程所形成的新腫瘤稱為轉(zhuǎn)移性腫瘤。,1.淋巴道轉(zhuǎn)移 癌多見 淋巴管 淋巴管 胸導(dǎo)管瘤細(xì)胞-局部LN-遠(yuǎn)處LN -血特點(diǎn)：近遠(yuǎn)， 同側(cè)，對(duì)側(cè)，雙側(cè)。發(fā)生轉(zhuǎn)移的LN：腫大，變硬，融合成團(tuán)塊，切面灰白。,2.血道轉(zhuǎn)移 肉瘤比癌更易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移,瘤細(xì)胞通常經(jīng)靜脈或淋巴管（胸導(dǎo)管）侵入體靜脈？侵入門靜脈？侵入肺靜脈腦、骨、腎及腎上腺等侵入胸、腰、骨盆靜脈脊椎靜脈叢腦血道轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn)：多個(gè)，散在分布，球形，邊界清、位于器官外圍 ，可有“癌臍”形成。發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的器官，既受循環(huán)途徑影響，也和瘤細(xì)胞對(duì)某些器官表現(xiàn)“親和性”有關(guān),多見于晚期胃腸道癌 當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至器官漿膜時(shí)，瘤細(xì)胞可脫落，種植在體腔內(nèi)器官表面，形成轉(zhuǎn)移瘤。 胃癌種植在卵巢而形成的轉(zhuǎn)移瘤稱為Krukenberg瘤。肉眼特點(diǎn)為雙側(cè)卵巢受累增大，鏡下見富于粘液的印戒細(xì)胞癌彌漫浸潤(rùn)和間質(zhì)反應(yīng)性增生。 常伴有血性積液形成。（臨床可作脫落細(xì)胞學(xué)檢查）,3.種植性轉(zhuǎn)移,第六節(jié) 惡性腫瘤的分級(jí)與分期 1.分級(jí)（grade): 分化度、異型性及核分裂數(shù)常分級(jí)：高分化；中分化；低分化。 (有分兩級(jí)：高與低級(jí)別；有少數(shù)分級(jí)） 2.分期（stage): 主要根據(jù)腫瘤的大小、侵襲深度、擴(kuò)散范圍及轉(zhuǎn)移情況等確定。目前多采用TNM分期法T1T4指原發(fā)腫瘤大小及鄰近侵襲范圍N0N3表示區(qū)域淋巴結(jié)受累情況M0M1表示有無血道轉(zhuǎn)移,第七節(jié) 腫瘤對(duì)機(jī)體的影響,局部：壓迫和阻塞；侵襲和破壞；出血和感染；疼痛等全身：惡病質(zhì)；激素效應(yīng)；副腫瘤綜合征：由于腫瘤的產(chǎn)物(包括異