藥物治療的基本過程

第三章 藥物治療的基本過程,2,學(xué)習(xí)要求,掌握：治療藥物選擇的原則、處方的一般規(guī)則和和注意事項(xiàng)、向患者提供用藥指導(dǎo)的基本內(nèi)容。熟悉：給藥方案設(shè)計(jì)與調(diào)整的基本方法。了解：處方的基本結(jié)構(gòu)和類型、藥物治療的程序、患者不依從性的主要類型、常見原因及后果。,第一節(jié) 概述,問題是否解決？,停止,否,是,明確問題（診斷）,確定治療目標(biāo),選擇治療方法,開始治療（處方+指導(dǎo)）,監(jiān)測(cè)治療結(jié)果,重新檢查各個(gè)步驟,第一步：明確診斷,作出正確的診斷是開始正確治療的決定性步驟。有時(shí)對(duì)于診斷依據(jù)不充分的初步診斷，治療也是必需的。在診斷不明的情況下盲目對(duì)癥治療，有時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重后果，如急腹癥。,第二步：確定治療目標(biāo),治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡(jiǎn)單，選擇藥物就越容易。治療目標(biāo)分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。治療目標(biāo)的確定也是醫(yī)患雙方對(duì)治療結(jié)果的期望和對(duì)最終治療結(jié)果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。若患者對(duì)治療結(jié)果的期待與醫(yī)務(wù)人員確定的治療目標(biāo)不同，則患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任，從而影響患者對(duì)治療的依從性。,6,當(dāng)醫(yī)生確定的藥療目標(biāo)與病人及其家屬對(duì)治療結(jié)果的期待 不同時(shí)，怎么辦？ 例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī) 生則希望診斷明確后再用藥。 要通過與病人的有效交流，使他們對(duì)自己疾病的治療 效果產(chǎn)生正確的預(yù)期。,7,第三步：確定治療方案,理想的：安全(低ADR)、有效 、經(jīng)濟(jì)、方便考慮： PK、PD、 影響藥物效應(yīng)的諸多因素注意：用藥少而精 可用可不用的藥物盡量不用， 可單用就不要聯(lián)合用藥， 聯(lián)合用藥的藥物品種盡可能少。,8,例如: 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人用藥方案確定?？紤]：是否對(duì)阿司匹林發(fā)生過不良反應(yīng)， 有無(wú)潰瘍病史， 藥費(fèi)是否是一個(gè)特別重要的考慮因素， 是否要求每日一次服藥。基于這些信息，選擇合適的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費(fèi)用治療，則可考慮選用布洛芬。,第四步：開始治療,開具處方。向患者提供必要的信息和用藥指導(dǎo)： 藥物的療效、藥物不良反應(yīng) 藥物用法、告誡患者 復(fù)診情況、確認(rèn)溝通效果。,10,第五步：評(píng)估和干預(yù),評(píng)估的實(shí)質(zhì)是積極開展治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），據(jù)TDM監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否調(diào)整給藥方案。,TDM,治療藥物效應(yīng)監(jiān)測(cè),血藥濃度監(jiān)測(cè)（狹義TDM）,TDM開展方式,被動(dòng)監(jiān)測(cè)方式：由病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估,主動(dòng)監(jiān)測(cè)方式：由醫(yī)生監(jiān)測(cè)評(píng)估,治療達(dá)到預(yù)期效果？ADR影響藥物治療？,11,評(píng)估為治療有效,疾病治愈：停止藥療,疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療出現(xiàn)嚴(yán)重ADR：調(diào)整給藥方案,評(píng)估什么？,12,評(píng)估為治療無(wú)效: 首先要慎重仔細(xì)地分析導(dǎo)致無(wú)效的原因（診斷、 選藥、劑量、療程、用法、依從性） 找不到原因應(yīng)換藥 評(píng)估為發(fā)生嚴(yán)重ADR: 考慮疾病是否允許停藥 分析導(dǎo)致的原因,思考：“首選藥物”和“標(biāo)準(zhǔn)方案”對(duì)病人一定產(chǎn)生最佳效果嗎？,13,切 記,無(wú)論何種原因停止藥物治療時(shí)，應(yīng)切記不是所有 的藥物都能立刻停藥。 為防止出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如 精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、受體拮抗劑 等)需要經(jīng)過一個(gè)逐漸減量期才能停藥。,第二節(jié) 藥物治療方案的制定,一、治療藥物的選擇二、給藥方案的制定三、給藥方案的調(diào)整四、治療藥物監(jiān)測(cè)五、根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案,NEXT,一、治療藥物的選擇,開始選藥時(shí)，應(yīng)著眼于各類藥物而不是個(gè)別藥物。 多數(shù)情況下，針對(duì)同一個(gè)治療目標(biāo)僅有2-4類藥物有效。 選藥原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便。,16,社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的改變對(duì)藥物治療的評(píng)價(jià)，注重自身感受，如經(jīng)濟(jì)承受能力和生命質(zhì)量方面的改善,從注重療效和安全性兩個(gè)方面，轉(zhuǎn)向安全、有效、經(jīng)濟(jì)方面即藥物治療的評(píng)價(jià)不僅體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量上還體現(xiàn)在醫(yī)療的價(jià)值上臨床的、經(jīng)濟(jì)學(xué)的和人文主義的結(jié)果clinical, economical and humanistic outcomes，CEHO,17,When selecting medicine, a number of factors must be considered. These considerations are summarized under the following STEPS：Safety(安全性); Tolerability(耐受性)Efficacy(有效性);Payment (eg, cost-effectiveness)(經(jīng)濟(jì)性);Simplicity of use(方便/簡(jiǎn)便性),18,有效性原則,有效性（efficacy）：選藥的首要標(biāo)準(zhǔn)。藥物必須達(dá)到最低有效濃度。許多因素影響患者對(duì)藥物的反應(yīng)： 年齡 藥物代謝器官(肝、腎) 的疾病 合用其它藥物或食物 對(duì)藥物的耐受性 影響藥物代謝的基因 藥物本身的毒副作用,安全性原則,安全性（safety）：藥物治療的前提?！八幤钒踩笔且幌鄬?duì)的概念，任何藥品的使用都可能存在風(fēng)險(xiǎn) 上市前藥品評(píng)價(jià)存在局限性 藥品在大范圍人群實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)特異質(zhì)人群的高風(fēng)險(xiǎn)以及許多未知的、不確定因素帶來的影響。,藥品安全性,聽力殘疾60-80%系藥源性傷害不合理使用藥物導(dǎo)致耳聾的兒童每年增加3萬(wàn)人,Chp 2,1957-1962年，歐、日等國(guó)使用沙度利胺(反應(yīng)停)治療妊娠反應(yīng),導(dǎo)致海豹樣畸胎8000多例，死亡5000多人,藥物史上最悲慘的藥源性災(zāi)害沙利度胺災(zāi)難 (thalidomide disaster),22,在我國(guó)：馬路殺手(以公路交通事故為主)每年“殺害”10萬(wàn)人，瓦斯殺手(以煤礦礦難為主)每年“殺害”1萬(wàn)人左右，每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬(wàn)，住院病人中，每年約有19.2萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍。,藥源性事件,2006 年亮菌甲素注射劑 齊二藥事件2006年魚醒草素(鈉)注射液事件-過敏性休克 2006年克林霉素磷酸酯注射液欣弗事件2007年廣東佰易靜注人免疫球蛋白佰易事件2007年培高利特(協(xié)良行)撤市事件-心臟瓣膜損害 2007年替加色羅(澤馬可)撤市事件-心血管 ADE2007年含釓造影劑的安全性問題-腎源性系統(tǒng)纖維化 2007年注射用甲氨蝶呤華聯(lián)事件2007年美國(guó)14種小兒感冒止咳藥撤市-偽麻黃堿 、抗組胺藥致死2007年硫酸普羅寧(凱西萊)事件-過敏性休克2008年刺五加事件 2008年免疫球蛋白注射劑博雅事件2009年哈藥集團(tuán)“雙黃連”致死事件-聯(lián)合用藥,安全性原則,絕對(duì)安全不可能，也不符合科學(xué)原理，應(yīng)權(quán)衡利弊。理想的藥物治療應(yīng)有最佳的效益/風(fēng)險(xiǎn)比（benefit/risk ratio），許多新藥的治療風(fēng)險(xiǎn)較高；評(píng)價(jià)見表31。不同的藥物治療患者獲益不同，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可接受程度也不一樣。如：考慮藥物安全性主要著眼于禁忌癥和藥物相互作用，尤其特殊人群。,評(píng)價(jià)新藥治療風(fēng)險(xiǎn)的常見因素,新藥上市范圍 許多人口眾多的發(fā)達(dá)國(guó)家 只有少數(shù)國(guó)家上市 如美國(guó)、德國(guó)等上市時(shí)間 上市多年 新近上市特殊人群應(yīng)用研究情況 有充分的安全性研究 未進(jìn)行特殊人群研究藥物治療委員會(huì)批準(zhǔn)情況 所有成員同意 微弱多數(shù)通過藥理作用 機(jī)制明確，作用單一 機(jī)制不明，作用廣泛治療人群范圍 逾億人口 有限人群臨床研究證據(jù)強(qiáng)度 有多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照 僅有零星、非對(duì)照研 臨床研究，資料豐富 究，資料散在替代治療方案 無(wú) 多同時(shí)接受新藥數(shù)量 少 多給藥途徑 口服 注射給藥方案 簡(jiǎn)單 復(fù)雜治療成本 低廉 高昂產(chǎn)品友好程度 說明書通俗易懂、詳盡 說明書晦澀難懂、簡(jiǎn)略,風(fēng)險(xiǎn)因素 風(fēng)險(xiǎn)低 風(fēng)險(xiǎn)高,26,合理用藥的基本概念,在正確的時(shí)間以正確的劑量用正確的藥物通過正確的途徑給予正確的病人,27,安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)地使用藥品或安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療其中“簡(jiǎn)便、及時(shí)”不能獨(dú)立于“安全、有效和經(jīng)濟(jì)”,合理用藥(Rational Use of Drug, RUD),1985年世界衛(wèi)生組織給與的定義為患者應(yīng)接受適于他們臨床需要的治療藥物符合他們個(gè)體化的劑量和給藥時(shí)段在他們所處社會(huì)環(huán)境來說耗費(fèi)最低的成本,28,不合理用藥(Irrational Use of Drugs),不合理用藥可分為藥品不良反應(yīng)（ADR）和用藥錯(cuò)誤（Medication error）ADR指藥品在正常用法用量情況下，出現(xiàn)對(duì)人體有害或意外的反應(yīng)用藥錯(cuò)誤指醫(yī)師處方書寫、用藥劑量與方法、調(diào)配與發(fā)藥中的任何錯(cuò)誤，是潛在的和可避免的錯(cuò)誤用藥,29,Therapeutic window - drug substitutions,經(jīng)濟(jì)性原則,經(jīng)濟(jì)性（economy）：以消耗最低的藥物成本，實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。藥物治療的經(jīng)濟(jì)性的意義：控制藥物需求的不合理增長(zhǎng)，改變盲目追求新藥、高價(jià)藥的現(xiàn)象；控制有限藥物資源的不合理配置，如有些地區(qū)或群體存在資源浪費(fèi)，而有些地區(qū)或群體卻存在資源緊缺，尤其是那些因經(jīng)濟(jì)原因不能得到應(yīng)有藥物治療的情況；控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的不合理過度藥物治療，如一方面?zhèn)€別醫(yī)院和醫(yī)生喜歡用進(jìn)口藥或高價(jià)藥，另一方面某些療效明確的基本藥物或稱“老藥”因價(jià)格低廉，企業(yè)停止生產(chǎn)供應(yīng)。,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),舉 例,社區(qū)獲得性肺炎是兒童比較常見的多發(fā)病,合理選擇抗菌藥物是治療的關(guān)鍵。本文對(duì)86例輕中度兒童社區(qū)獲得性肺炎分別用頭孢唑肟鈉和頭孢呋辛鈉治療,并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析,旨在保證臨床療效的前提下,降低藥物治療成本,促進(jìn)合理用藥。,結(jié) 果,兩方案總治愈率均在95%以上,臨床療效相近,而頭孢呋辛鈉方案的成本明顯低于頭孢唑肟鈉治療方案,同時(shí)前者成本-效果比也低于后者,說明頭孢呋辛鈉用于治療小兒輕中度社區(qū)獲得性肺炎,在保證療效的同時(shí),顯著降低了總的醫(yī)療費(fèi)用。,經(jīng)敏感度分析（藥品價(jià)格下降15 % ,治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)各增加10% ,化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)各增加5 %），以上結(jié)果并沒有改變,說明分析結(jié)果可靠。,頭孢呋辛鈉治療兒童肺炎比頭孢唑肟鈉經(jīng)濟(jì),34,NICC 評(píng)價(jià),NICC(英國(guó)國(guó)家臨床推薦治療方案研究所)2003年5月28日將希羅達(dá) 列入治療晚期(轉(zhuǎn)移性)乳腺癌和結(jié)直腸癌的臨床指南中。此外,希羅達(dá)聯(lián)合多西紫杉醇已被臨床證實(shí)能夠提高乳腺癌的總體生存率.,BBC NEWS:http:/news.bbc.co.uk/go/pr/fr/2/hi/health/2940350.stm,35,希羅達(dá)單藥與Mayo方案的比較(單位:英鎊),開支項(xiàng)目希羅達(dá)Mayo方案費(fèi)用節(jié)省住院床位費(fèi)用43450368住院注射費(fèi)用027072707往返交通費(fèi)用0333333化療藥物費(fèi)用2072725-1347不良反應(yīng)費(fèi)用166681515掛號(hào)咨詢費(fèi)用3928-11費(fèi)用（總計(jì)）27134979-2266,36,結(jié)論,希羅達(dá)單藥/聯(lián)合化療治療MBC更高的有效率疾病進(jìn)展時(shí)間延長(zhǎng) 總生存率提高更好的安全性,對(duì)于蒽環(huán)類治療過的病人，與單用多西紫杉醇相比，希羅達(dá)+多西紫杉醇是首選的，也是唯一能改善預(yù)后,延長(zhǎng)患者生存的化療藥物組合價(jià)格更合理為老年患者提供了一個(gè)高效,安全,方便的低廉化療藥物,方便性原則,方便性（convenience）: 在保證治療效果的前提下，藥物的劑型和給藥方案應(yīng)盡量方便，否則會(huì)降低患者的依從性。如緩釋制劑、透皮制劑、吸入給藥(3歲以下小兒不適宜)。,二、給藥方案的制定,標(biāo)準(zhǔn)劑量方案（standard dosage schedule）： 藥物手冊(cè)和藥品說明書所推薦，反映和針對(duì)一般患者的群體平均狀態(tài)，屬于群體模式化方案。當(dāng)不能完全確定患者的個(gè)體化因素時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案進(jìn)行初治，效果最好。,39,心絞痛是冠狀A(yù)供血不足引起的急劇、暫時(shí)的心肌缺血(缺氧)所致的臨床綜合征 心絞痛 心肌急劇的暫時(shí)缺血、缺氧引起。 原因心肌需氧升高 冠脈痙攣,舉例抗心絞痛藥（Angina pectoris）,舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定,患者，男，50歲。近一個(gè)月以來常常在一定體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生心前區(qū)悶痛，休息后很快緩解，心電圖檢查提示心肌缺血；血脂檢查：總膽固醇(TC)5.78mmol /L（正常低于5.20mmol/L) ，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 4.02mmol/L（正常低于3.12mmol/L）。無(wú)其他疾病史，其他檢查無(wú)異常。診斷為穩(wěn)定性心絞痛、高脂血癥。請(qǐng)為該患者制定快速終止心絞痛的發(fā)作的藥物治療方案。,舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定,第一步：明確診斷穩(wěn)定型心絞痛第二步：確定治療目標(biāo)盡快終止心絞痛發(fā)作第三步：確定治療方案（1）選藥首先選擇藥物類別：抗心絞痛藥有三類（硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑），根據(jù)藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和選藥原則選藥。,抗心絞痛藥藥效學(xué)比較,藥物類別 低前負(fù)荷 降低后負(fù)荷 降低收縮力 減慢心率硝酸酯 + + - -受體阻滯劑 + + + +鈣拮抗劑 + + + +,抗心絞痛藥快速起效劑型比較快速起效劑型 有效性 安全性 經(jīng)濟(jì)性 方便性硝酸酯（舌下含片） + + +受體阻滯劑（注射劑） + - -鈣拮抗劑（注射劑） + - -,舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定,第三步：確定治療方案（1）選藥：硝酸酯（舌下含片）（2）制定給藥方案采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案： 0.3mg/次，發(fā)作時(shí)含服。處方及用藥指導(dǎo)：疼痛一旦消失即取出口中藥片；若疼痛不能緩解，可在5-10min后含服第2片藥；若用第2片藥后仍然疼痛不止，應(yīng)者立即就診。,針對(duì)特定的適應(yīng)癥和治療目的，每位治療者在實(shí)踐中逐漸總結(jié)出自己慣用“個(gè)人處方集”。據(jù)調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)生常規(guī)處方用藥通常僅有40-60種。,二、根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案,根據(jù)半衰期設(shè)計(jì)給藥方案根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計(jì)給藥方案根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍制訂給藥方案根據(jù)穩(wěn)態(tài)最大濃度或最小濃度設(shè)計(jì)給藥方案血管外途徑給藥方案設(shè)計(jì),45,藥-時(shí)曲線與治療窗,治療閾,治療上限,血藥濃度,時(shí)間,治療窗,46,達(dá)到治療窗時(shí)要考慮的因素治療窗的位置和寬度是由藥效學(xué)因素決定的藥時(shí)曲線的形態(tài)特征是由藥動(dòng)學(xué)決定的,1、根據(jù)半衰期設(shè)計(jì)給藥方案,（1）t1/2 30min的藥物：治療指數(shù)小 一般靜滴給藥，如肝素治療指數(shù)大可分次給藥，但給藥間隔越大則維持量越大。如青霉素（2）t1/2 在30min8h的藥物: 治療指數(shù)大給藥間隔1-3個(gè)t1/2治療指數(shù)小給藥間隔1個(gè)t1/2 ，或靜滴（3）t1/2 在8h24h的藥物: 每個(gè)t1/2給藥1次，初始負(fù)荷量可立即達(dá)到Css（4） t1/2 在24h的藥物: 每天給藥1次，初始負(fù)荷量可立即達(dá)到Css,2、根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計(jì)給藥方案,D = Css CL /F (注: CL=Vd k) =AUC / Css 3、根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍制訂給藥方案 max = ln(Css)max / (Css)min / k （注: t1/2=0.693/k） = 1.44 t1/2 ln(Css)max / (Css)min Dmax = Vd (Css)max - (Css)min = 1.44 t1/2 CL (Css)max - (Css)min 給藥速率D / = Dmax / max,4、根據(jù)(Css)max或(Css)min設(shè)計(jì)給藥方案,Dmax = Vd (Css)min = 1.44 t1/2 CL (Css)min或: Dmax = Vd 1/2(Css)max = 1.44 t1/2 CL 1/2(Css)max 給藥速率D / = Dmax / t1/2 5、血管外途徑給藥方案設(shè)計(jì) 與靜注相似，可根據(jù)Css范圍、Css和(Css)max、 (Css)min設(shè)計(jì)，但應(yīng)考慮F和tmax，計(jì)算公式應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。,三、制定給藥方案的一般策略：,新患者 獲取一般性個(gè)體數(shù)據(jù)（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等） 按群體參數(shù)計(jì)算初始劑量方案 用此方案進(jìn)行治療 患者評(píng)估：個(gè)體PD(療效和不良反應(yīng))和/或PK(血藥濃度) 必要時(shí)，按個(gè)體數(shù)據(jù)重新計(jì)算劑量方案,?,舉例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定,群體參數(shù)：期望的氨茶堿血藥濃度為10-20mg/L，Vd=0.48L/kg，CL=0.04L/(hkg)，堿基調(diào)整系數(shù)S=0.82（茶堿/氨茶堿），茶堿清除率影響因素：吸煙1.6（誘導(dǎo)CYP2E1），充血性心衰0.4，肝硬化0.5。 患者個(gè)體數(shù)據(jù)：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸煙史，有肝硬化，欲采用氨茶堿負(fù)荷量靜脈注射及維持量靜脈輸注治療。,舉例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定,負(fù)荷量計(jì)算：分布容積Vd = 0.48L/kg80kg = 38.4L目標(biāo)血濃度取范圍中點(diǎn)C =15mg/L負(fù)荷量 = CVd/S =1538.4/0.82 = 702mg （推薦700mg） 輸注速率計(jì)算：清除率CL = 0.04L/(hkg)80kg1.6(吸煙)0.5(肝硬化) = 2.56L/h輸注速率= CCl/S = 152.56/0.82 = 46.8mg/h （推薦45mg/h）,四、治療藥物監(jiān)測(cè),治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring, TDM）：又稱為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（Clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM） 是通過測(cè)定血藥濃度和觀察藥物臨床效果，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理調(diào)整給藥方案，從而使治療達(dá)到理想效果的一種方法。 TDM流程： 申請(qǐng) 取樣 測(cè)定 數(shù)據(jù)處理 解釋結(jié)果。,54,多年來，國(guó)內(nèi)外以充分肯定TDM對(duì)藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)作用: 例如，通過TDM和個(gè)體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47：提高到74。 在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛?xí)r，中毒率達(dá)44，經(jīng)TDM及給藥方案調(diào)整后；中毒率控制在5以下。,55,（二） 決定是否進(jìn)行TDM的原則,并不是所有的情況下都要進(jìn)行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒有必要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。TDM有其臨床指征的，具體的指征因藥而異。下列問題是進(jìn)年來有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確。,56,a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？d.藥物對(duì)于此類病癥的有效范圍是否很窄？,57,e. 藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)？f. 療程長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g. 血藥濃度測(cè)定的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。,58,一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍,五、給藥方案的設(shè)計(jì)與調(diào)整個(gè)體化給藥,若采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案沒有獲得預(yù)期療效，而且診斷、選藥、患者依從性等方面沒問題，則說明患者的個(gè)體藥效學(xué)或/和藥動(dòng)學(xué)特征與群體參數(shù)明顯偏離，應(yīng)針對(duì)患者的藥效學(xué)或/和藥動(dòng)學(xué)實(shí)行個(gè)體化給藥。調(diào)整給藥方案的目的：將血藥濃度控制在治療窗內(nèi)。治療窗（therapeutic window）：是指治療閾（即產(chǎn)生最小療效的血藥濃度）與治療上限（即機(jī)體能耐受不良反應(yīng)時(shí)的最大血藥濃度）之間的范圍。,五、給藥方案的調(diào)整個(gè)體化給藥,治療窗或/和藥-時(shí)曲線改變 原因 給藥方案的調(diào)整治療窗改變： 位置上移 耐受性或合用拮抗藥 增加劑量 位置下移 高敏性或合用協(xié)同藥 減少劑量 變窄 特殊人群 劑量準(zhǔn)確性更高 藥時(shí)曲線改變： 升高或降低 藥物體內(nèi)過程的影響 按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)調(diào)整 劑量或/和次數(shù) 治療窗和藥時(shí)曲線均改變： 治療窗下移合并 藥時(shí)曲線升高 高敏性或合用協(xié)同藥, 減少劑量 且清除功能下降,61,Toxic drug levels,Therapeutic drug levels,Sub therapeutic drug levels,Sub therapeutic drug levels,Toxic drug levels,Ineffective dose,治療窗上移，需要更高的血藥濃度才能產(chǎn)生同樣的效應(yīng),62,Toxic drug levels,Therapeutic drug levels,Sub therapeutic drug levels,Sub therapeutic drug levels,Toxic drug levels,Toxic dose,治療窗下移，應(yīng)適應(yīng)減少劑量,三、給藥方案的調(diào)整個(gè)體化給藥,調(diào)整給藥方案的目的：使治療窗適應(yīng)藥-時(shí)曲線的走勢(shì)； 劑量決定藥時(shí)曲線水平的高低，給藥次數(shù)影響藥時(shí)曲線上下波動(dòng)的程度。 當(dāng)藥時(shí)曲線整體水平低于或高于治療窗時(shí)，應(yīng)相應(yīng)增加劑量或減少劑量。 當(dāng)藥時(shí)曲線波動(dòng)過大或治療窗狹窄時(shí)，應(yīng)增加給藥次數(shù)，或選用長(zhǎng)效制劑。 若希望增加藥時(shí)曲線的波動(dòng)幅度時(shí), 應(yīng)減少給藥次數(shù)。如氨基糖苷類和糖皮質(zhì)激素。,64,為了獲得與治療窗相適應(yīng)的藥時(shí)曲線走勢(shì)，有三種調(diào)整給藥方案的途徑：改變每日劑量改變給藥次數(shù)或同時(shí)改變兩者,65,MTC for adverse response,Therapeutic window,MEC for desired response,Drug “X”, 3 separate doses,66,Toxic drug levels,Therapeutic drug levels,Toxic drug levels,Sub therapeutic drug levels,Therapeutic dose,67,Toxic drug levels,Therapeutic drug levels,Toxic drug levels,Sub therapeutic drug levels,Loading dose,68,Therapeutic range,增加劑量,69,69,Time,Plasma Drug Concentration,改變給藥次數(shù),70,三種不同給藥方案對(duì)治療窗的影響A. 縮短給藥時(shí)間 B. 增加給藥劑量 C. 負(fù)荷量給藥,腎功能減退患者的給藥方案調(diào)整Drug Treatment In Patients with Renal Impairment,72,Wagner法,臨床上對(duì)腎功能減退患者的藥物治療濃度也和正常人一樣,在一般情況下，F(xiàn)和Vd與腎功能減退無(wú)關(guān)，所以得下面公式,73,調(diào)整給藥的方案有二種。一、劑量不變，延長(zhǎng)給藥間隔；二、給藥間隔不變，減小劑量。,74,Normal T1/2 = 3hr,Range,Example,75,Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hr,Range,Example,76,Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hr, Half dose, same interval,Range,Example,77,Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hr, Same dose, double interval,Range,Example,78,Aminoglycosides (gentamicin, tobramycin, amikacin, etc),Bacteriocidal Peak,Non-Toxic Trough,Example,79,Aminoglycosides, Half Normal Renal Clearance, Same Dose,Toxic Trough,Example,80,Toxic Trough,Ineffective Peak,Aminoglycosides, Half Normal Renal Clearance, Half Dose, Same Interval,Example,81,Safe Trough,Bacteriocidal Peak,Aminoglycosides, Half Normal Renal Clearance, Same Dose, Double Interval,Example,第三節(jié) 藥物處方的書寫,處方的定義：醫(yī)生為病人開寫的取藥憑據(jù)和用藥依據(jù)藥學(xué)人員審核、調(diào)配、核對(duì)、并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文書具有經(jīng)濟(jì)上、技術(shù)上和法律上的意義。追查醫(yī)療事故的法律依據(jù)；藥品統(tǒng)計(jì)、結(jié)帳的依據(jù)。,82,處方的意義,正確的處方，有利于正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高患者依從性處方的正確性關(guān)系到患者的康復(fù)和生命安全處方箋的種類：普通處方（門診處方、住院處方）急診處方：淡黃色紙，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方：淡綠色紙，右上角標(biāo)注 “兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方：淡紅色紙，右上角標(biāo)注“麻、精一”；第二類精神藥品處方：白色紙，右上角標(biāo)注“精二”。,83,處方的格式：前記、正文、后記,1、處方前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。如麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證號(hào)，代辦人姓名、身份證號(hào)。,84,處方的格式,2、正文 以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3、后記 醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章 藥品金額，審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,85,處方正文格式：,Rp 藥名劑型 規(guī)格總量(片或支) 用法：每次用量、途徑、給藥時(shí)間,86,處方舉例,Rp Tab. Aspirin 0.510 Sig. 0.5 p.o. t.i.d. Rp Caps. Tetracyclin 0.2516 Sig. 0.25 p.o. q.6h.,87,處方舉例,Rp Inj. Penicillini G 80萬(wàn)u4 Sig. 80萬(wàn)u i.m. b.i.d. A.S.T. Rp 青霉素G注射劑 80萬(wàn)u4 用法：每次80萬(wàn)u，每天2次，皮試后肌注,88,處方舉例（完整處方）,Rp 磷酸可待因 0.15 氯化銨 6.0 糖漿 30.0 蒸餾水加至 100.0 混合制成合劑 Sig. 10.0 t.i.d.,89,處方舉例,Rp 鹽酸四環(huán)素膠囊 0.2518 Sig. 0.25 q.6.hRp 胃舒平片 27# Sig. 3# t.i.d.,90,處方的一般規(guī)則和注意事項(xiàng),1、認(rèn)真填寫一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、診斷、開具日期等。2、應(yīng)用正規(guī)藥物名稱，不得使用縮寫；藥名-劑量-藥物總量與用法各占一行。3、藥物用量單位采用藥典規(guī)定的法定計(jì)量單位，固體一般以g或mg為單位，液體以ml為單位；數(shù)量必須寫清楚，小數(shù)中有效零不能省略。,91,處方的一般規(guī)則和注意事項(xiàng),4、藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物性質(zhì)確定：普通內(nèi)服藥一般為3日量；慢性病一般不超過2周量, 最多不超過1個(gè)月量；醫(yī)用毒性藥品不得超過2日極量；一類精神藥品不超過3日常用量；二類精神藥品不超過7日量；若總量超量，醫(yī)師須在藥名下再簽名；,92,處方的一般規(guī)則和注意事項(xiàng),5、藥品劑量不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量，如有特殊情況需要達(dá)到或超過極量，醫(yī)師必須在藥名下再簽名。6、用鋼筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。7、開寫醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品處方，必須使用專用處