GOLD2017更新到中國(guó)慢阻肺臨床實(shí)踐

從GOLD2017更新到中國(guó)慢阻肺臨床實(shí)踐,重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥科林國(guó)娟,GOLD2017 慢性阻塞性肺疾病全球倡議 正式發(fā)布,GOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,個(gè)體化方案,中國(guó)實(shí)踐,權(quán)威診療策略,全球視野,權(quán)威診療策略推薦與個(gè)體化治療，如何平衡？,在臨床運(yùn)用中，針對(duì)不同患者的病情進(jìn)行個(gè)體化治療十分重要，需要將GOLD診療策略與中國(guó)臨床的實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。,CONTENTS,目錄,GOLD2017共六個(gè)章節(jié)的主要更新點(diǎn),GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,定義和概述 更新解讀,GOLD2017慢阻肺定義的更新,首次將“持續(xù)的呼吸道癥狀”寫入定義。以“氣道和/或肺泡異常”的病理結(jié)果取代舊定義中的“慢性炎癥反應(yīng)的增加”病理機(jī)制，炎癥反應(yīng)增加帶來(lái)的結(jié)果更為直觀展現(xiàn)?！俺掷m(xù)的呼吸道癥狀”更貼近臨床實(shí)踐，給臨床醫(yī)生一個(gè)清晰提示，需要重視伴有慢性呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）的患者。,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017:肺部及全身性炎癥是慢阻肺的重要病理機(jī)制之一,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化，小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞，降低肺彈性回縮力。,煙草煙霧及其他刺激物1,肺泡巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313.ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454.,炎癥是慢阻肺疾病進(jìn)展的核心機(jī)制1,2,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721,慢阻肺氣流受限發(fā)病機(jī)制1：,氣道炎癥導(dǎo)致慢阻肺氣流受限進(jìn)行性發(fā)展,1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796.2. Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc 2007:4:554564.,氣道炎癥加劇導(dǎo)致慢阻肺急性加重,診斷和初始評(píng)估 更新解讀,GOLD2017慢阻肺診斷的更新,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,吸煙是最常見(jiàn)的影響慢阻肺發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，除了吸煙、室內(nèi)外環(huán)境和職業(yè)因素外，還增加遺傳因素、先天/發(fā)育異常等宿主因素。慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未變，即基于臨床因素進(jìn)行肺功能檢測(cè)，若支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%即可確診慢阻肺。,GOLD2017綜合評(píng)估工具的更新,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢阻肺ABCD評(píng)估工具的更新是GOLD2017報(bào)告更新要點(diǎn)之一，修訂后的評(píng)估工具將癥狀和急性加重單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評(píng)估工具中獨(dú)立出來(lái)。,肺功能分級(jí)和ABCD分組單獨(dú)評(píng)估更有助于個(gè)體化治療推薦,ABCD評(píng)估工具和肺功能分級(jí)分開(kāi)之后，AD組用來(lái)評(píng)估癥狀和急性加重病史的程度（即ABCD分組），數(shù)字14級(jí)用來(lái)評(píng)估氣流受限程度（即肺功能分級(jí)）。,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,肺功能分級(jí)和癥狀及急性加重病史的評(píng)估分開(kāi)更能凸顯各自的作用，從而使治療方案的推薦更加準(zhǔn)確。,GOLD2017:急性加重史是評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo)1,2,1. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2. Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%,GOLD2017：肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,制定治療決策特定情況下藥物選擇（比如：肺功能水平和癥狀水平相矛盾）考慮其他診斷，當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成比例）非藥物治療（比如：介入治療）識(shí)別肺功能快速下降,用于預(yù)后,預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持 更新解讀,GOLD2017：增加預(yù)防策略內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療,GOLD2017報(bào)告增加了慢阻肺預(yù)防策略的內(nèi)容，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療。,戒煙對(duì)慢阻肺自然史可產(chǎn)生最大的影響作用，應(yīng)充分重視戒煙在慢阻肺預(yù)防中的重要地位。,戒煙是核心關(guān)鍵,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017：藥物治療選擇遵循個(gè)體化治療原則,聯(lián)合支氣管舒張劑（1）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥治療可增加FEV1和減少癥狀（證據(jù)級(jí)別A）（2）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥或ICS/LABA治療可減少急性加重（證據(jù)級(jí)別B）GOLD2017報(bào)告也同時(shí)明確指出，大多數(shù)LABA/LAMA聯(lián)合治療研究的入組人群是急性加重發(fā)生率較低的患者，由此提示LABA/LAMA對(duì)于頻繁急性加重的患者沒(méi)有足夠的醫(yī)學(xué)證據(jù)。,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,主要更新點(diǎn),GOLD2017：?jiǎn)为?dú)提出了抗炎藥物的小結(jié)內(nèi)容,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017報(bào)告對(duì)ICS/LABA聯(lián)合治療的推薦意見(jiàn)：在有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者中，ICS/LABA聯(lián)合治療相比二者單藥治療，可更好改善肺功能和健康狀態(tài)，并減少急性加重。（A類證據(jù)）。ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療相比單用LAMA或ICS/LABA，可更好改善肺功能、癥狀、健康狀態(tài)和減少急性加重。（A類證據(jù)）。,GOLD2017：ICS/LABA推薦用于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者,慢阻肺穩(wěn)定期管理 更新解讀,GOLD2017:ABCD分組推薦方案進(jìn)行初始治療，隨后根據(jù)個(gè)體化的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行升級(jí)和/或降級(jí)治療,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,值得注意的是，對(duì)于C和D組患者的治療推薦意見(jiàn)缺少直接證據(jù)支持的。當(dāng)有其他可用數(shù)據(jù)支持的情況下，將對(duì)這些推薦意見(jiàn)進(jìn)行重新評(píng)估。,LABA/LAMA相關(guān)研究納入患者絕大多數(shù)1年內(nèi)AE2次,LABA/LAMA相關(guān)研究納入的患者,患者類型一：過(guò)去1年無(wú)急性加重,患者類型三：過(guò)去1年急性加重2次,患者類型二：過(guò)去1年急性加重1次,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD 2017：含ICS/LABA的治療方案對(duì)于有急性加重史的患者仍然十分重要,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD 2017：對(duì)于有急性加重史的患者，除了給予長(zhǎng)效支擴(kuò)劑適當(dāng)治療外，可考慮ICS聯(lián)合LABA長(zhǎng)期治療（證據(jù)等級(jí)A）,“對(duì)于D組患者，“若接受LABA/LAMA治療仍發(fā)生急性加重，建議升級(jí)為三聯(lián)治療（ICS/LABA/LAMA ）?！?” 對(duì)于C組患者，”若存在持續(xù)急性加重，則添加一種長(zhǎng)效支氣管舒張劑（LABA/LAMA）或聯(lián)合LABA和ICS治療可能獲益。,B,A,ICS/LABA在D組初始治療人群1,血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)高也被認(rèn)為是支持使用ICS的一個(gè)指標(biāo),具有哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）病史和/或臨床表現(xiàn)提示ACOS,GOLD2017：ICS/LABA在D組初始治療人群,目前關(guān)于EOS仍存在爭(zhēng)議，未來(lái)尚需開(kāi)展前瞻性臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證血EOS預(yù)測(cè)ICS療效的作用，確定可用于臨床實(shí)踐的血EOS預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的臨界值1,1.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,2.Watz H, et al. Lancet Respiratory Medicine, 2016, 4(5):390-398.,急性加重管理 更新解讀,慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報(bào)告：”是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過(guò)日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變?！?GOLD2017報(bào)告：“呼吸道癥狀的急性加重，導(dǎo)致額外的治療。 1,GOLD2017報(bào)告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開(kāi)始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。,藥物治療短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗率和住院時(shí)間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPDGOLD 2016 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017：慢阻肺急性加重后，應(yīng)盡早開(kāi)始維持藥物的治療,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017：急性加重出院后應(yīng)早期隨訪，定期隨訪,注：LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；LAMA：長(zhǎng)效膽堿能拮抗劑；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素,預(yù)防慢阻肺急性加重的干預(yù)措施,慢阻肺和合并癥 更新解讀,GOLD2017:合并癥并不改變慢阻肺原有治療方案，但同時(shí)應(yīng)治療合并癥,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2017,心血管疾病是最常見(jiàn)和最為重要的合并癥。骨質(zhì)疏松和抑郁癥也是重要合并癥，常與健康狀況不佳和疾病預(yù)后差有關(guān)，但經(jīng)常被漏診，需要臨床醫(yī)生關(guān)注。肺癌常常與慢阻肺并存，是患者死亡的主要原因。,這些合并癥都很常見(jiàn)，可增加慢阻肺患者的死亡率，降低患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，并可增加急性加重高風(fēng)險(xiǎn)。,合并癥的存在并不改變慢阻肺原有治療方案，但同時(shí)應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)治療合并癥。,CONTENTS,目錄,GOLD2017診療策略 更新要點(diǎn),01,思考：結(jié)合診療策略更新，如何為中國(guó)患者制定個(gè)體化的治療策略？,02,中國(guó)慢阻肺患者的疾病特征,1. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）.黎志成等.現(xiàn)代診斷和治療.2012;23(5):450-451. 2. 黎志成等.現(xiàn)代診斷和治療.2012;23(5):450-451.,引起慢阻肺的重要誘因1,我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,40歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)8.2%1,中國(guó)人群面臨多重慢阻肺危險(xiǎn)因素基層醫(yī)療體系仍不夠完善,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,中國(guó)的基層醫(yī)療體系仍不夠完善，慢阻肺誤診率、漏診率高2,1. 孫麗娜等-中華醫(yī)學(xué)雜志 2015;95(8) :570-5762. Agusti A, et al. Eur Respir J. 2013;42(5):1391-401,一項(xiàng)在全國(guó)11家三級(jí)醫(yī)院門診連續(xù)就診的749例慢阻肺患者中進(jìn)行的回顧性調(diào)查。,中國(guó)患者C、D組患者比例：81.6%1,中國(guó)慢阻肺患者病情較重C、D組比例高,西方患者C、D組比例：47%2,4項(xiàng)國(guó)外研究采用現(xiàn)有研究隊(duì)列，探討按GOLD評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)得出的4個(gè)分級(jí)患者人群的變異性和/或與臨床結(jié)果的關(guān)系。,病情較重的C、D組患者中，以D組患者占多數(shù),本研究納入4484位慢阻肺患者，所有患者吸煙史10包年， FEV1/FVC0.7。依據(jù)GOLD 2011ABCD評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行分組,Han M K, et al. Lancet Respiratory Medicine, 2013, 1(1).,慢阻肺患者分組情況,中國(guó)慢阻肺患者每年中位急性加重達(dá)3次,1.陳亞紅等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010；33（10）：750-7532.Sam Lim et al. Asia Pacific Family Medicine (2015) 14,4: 1-11,針對(duì)中國(guó)慢阻肺患者的疾病特征，結(jié)合GOLD2017全球策略，如何為患者提供個(gè)體化治療方案？,ICS減少急性加重的作用：來(lái)自ICS/LABA臨床試驗(yàn)的Meta分析,1. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD0068262. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829,一項(xiàng)Meta分析中，共納入14項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究的11794例重度慢阻肺患者。評(píng)估ICS/LABA單一吸入裝置與LABA單一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點(diǎn)為急性加重、死亡率和肺炎2。,一項(xiàng)Meta分析中，共納入15項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究的7814例慢阻肺患者。評(píng)估ICS/LABA單一吸入裝置與ICS單一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點(diǎn)為急性加重、死亡率和肺炎1。,Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919,布地奈德/福莫特羅與單用福莫特羅相比 ，顯著降低慢阻肺急性加重發(fā)生率,*,*,*,*,*,*P0.05*p0.001,注：奧克斯都保在中國(guó)許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請(qǐng)見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書（詳細(xì)處方資料備索）,一項(xiàng)為期12個(gè)月、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組研究，1022例氣流受限程度為GOLD III/IV級(jí)，且既往2-12個(gè)月有1次需口服激素和/或抗生素治療的急性加重史的門診慢阻肺患者，在兩周篩選期給予強(qiáng)的松龍30mg qd和福莫特羅9g Bid，然后被隨機(jī)分配接受布地奈德/福莫特羅160/4.5g 2吸Bid（n=254)，布地奈德200g 2吸Bid （此為標(biāo)示劑量，有效劑量為160g 2吸Bid） （n=257) ，福莫特羅4.5g 2吸bid（n=255)或安慰劑bid治療（n=256)，4組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評(píng)估不同治療方案對(duì)至首次急性加重時(shí)間、FEV1、癥狀總評(píng)分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響2。,一項(xiàng)真實(shí)世界研究中，納入美國(guó)HealthCore Integrated Research Environment中心報(bào)告的40歲的、接受布地奈德/福莫特羅或噻托溴銨初始治療的慢阻肺患者（合并或不合并哮喘），隨訪12個(gè)月，評(píng)估其急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)傾向得分匹配法對(duì)患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和慢阻肺疾病嚴(yán)重度進(jìn)行匹配，最終每組各包括1198例患者。主要終點(diǎn)為至首次AECOPD時(shí)間，次要終點(diǎn)包括AECOPD率、醫(yī)療資源使用情況和治療費(fèi)用。,Trudo F, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:2055-66.,與噻托溴銨初始治療相比，布地奈德/福莫特羅與更少的急性加重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),主要終點(diǎn)：至首次急性加重時(shí)間總體研究人群（合并或不合并哮喘）,主要終點(diǎn)：至首次急性加重時(shí)間亞組人群（不合并哮喘）H