咳嗽變異性哮喘的疾病本質和危害[1]

咳嗽變異性哮喘（CVA）疾病本質和危害,講者單位,審批號：349404.022,內容,CVA的疾病本質CVA的疾病負擔和危害,咳嗽變異性哮喘等同于哮喘嗎？,1. 從定義看CVA和哮喘,哮喘定義,哮喘是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。,咳嗽是哮喘的重要癥狀之一，哮喘定義包含隨時間不斷變化的咳嗽癥狀,GINA 2014 revised.,CVA的定義,CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應性,定義,主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈;夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。,臨床表現(xiàn),中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 全科醫(yī)學臨床與教育. 2009;7(5):453-456,2009 中國咳嗽的診斷與治療指南,2. 從病理特征看CVA和哮喘,哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥,Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72,平滑肌細胞肥厚/增生,嗜酸性粒細胞在哮喘氣道炎癥中發(fā)揮重要作用除慢性氣道炎癥外，哮喘患者可伴有氣道重構,與典型哮喘一樣，嗜酸性粒細胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用,血嗜酸性粒細胞 L-1血清ECP水平 g-1支氣管肺泡灌洗液分析總細胞數(shù)X106巨噬細胞 %淋巴細胞 %嗜酸性粒細胞%中性粒細胞 %上皮細胞 %支氣管嗜酸粒細胞 mm-1,典型哮喘,咳嗽變異型哮喘,健康對照,統(tǒng)計分析,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069,入選14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康對照患者,CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細胞炎癥水平顯著高于正常對照，但兩組間無差異。,ECP：嗜酸性粒細胞陽離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對照；CVA：咳嗽變異性哮喘,CVA與典型哮喘在誘導痰中的嗜酸粒細胞和嗜酸性細胞陽離子蛋白水平相似,Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062,CVA,典型哮喘,正常對照,CVA,典型哮喘,正常對照,痰嗜酸性粒細胞計數(shù)（%）,痰嗜酸性細胞陽離子蛋白（g/L）,痰嗜酸性粒細胞計數(shù),痰嗜酸性細胞陽離子蛋白水平,*P0.01,入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作為對照，分析其誘導痰炎癥細胞水平,*P20%或支氣管舒張試驗陽性,支氣管舒張劑治療有效,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413.,16,CVA 的診斷與典型哮喘一致!,2009 中國咳嗽的診斷與治療指南,治療,CVA的治療原則與典型哮喘相似5,6,7,8,指南,中國咳嗽指南2009年5,權威指南推薦，CVA的治療原則與典型哮喘相似,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 中華醫(yī)學會. 中華結核和呼吸雜志, 2009,32:407-413The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160S174A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:481492Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,病理基礎,CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥1,2,3及氣道高反應性4的病理特征,日本咳嗽指南2006年6,歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南20047,ACCP CVA指南2006年8,2014 GINA指南推薦ICS/ICS+LABA為哮喘首選控制藥物,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS/LABA,中等/高劑量ICS/LABA,國內外指南一致推薦：ICS/ICS+LABA是CVA的一線治療藥物,美國ACCP指南,歐洲慢咳指南,中國咳嗽指南,ICS+支氣管擴張劑作為初始治療(A)如果對ICS抵抗，在排除依從性或者其他因素之外，可以聯(lián)合LTRA（B）；嚴重或者抵抗型咳嗽，可以使用短程(1-2周)口服激素(B),美國胸科醫(yī)師學會指南（2006）,ICS作為一線治療（支氣管舒張劑治療一周可以緩解咳嗽，但完全緩解需要小于或等于8周的ICS+支氣管擴張劑）；LTRA為二線治療,歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南（2004）,CVA治療原則與支氣管哮喘相同大多數(shù)患者使用小劑量ICS加2激動即可，或用兩者的復方制劑如布地奈德+福莫特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素。治療時間不少于8周,中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組（2009）,CVA與典型哮喘的臨床和病理特征比較,Niimi A. Current Respiratory Medicine Reviews, 2011, 7, 47-54,相同點,不同點,癥狀差異,可變氣流受限,氣道高反應,咳嗽高敏感性,支擴劑治療有效,糖皮質激素治療有效,嗜酸性粒細胞增高,氣道重構,30%的CVA可進展為典型哮喘,嗜酸粒細胞炎癥,氣道高反應性,咳嗽/喘息,嗜酸粒細胞炎癥,氣道高反應性,咳嗽,CVA,典型哮喘,CVA與典型哮喘的比較,支擴張劑/糖皮質激素治療有效,支擴張劑/糖皮質激素治療有效,小結1：CVA的本質就是哮喘,CVA的本質就是哮喘1,2,3,4,5,從定義看：CVA是一種特殊類型的哮喘僅有咳嗽癥狀從病理特征看：CVA與典型哮喘具有相似的病理特征：慢性氣道炎癥1,2,3CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構4和氣道高反應性5從診斷和治療看：CVA的診斷和治療原則與典型哮喘一致,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,內容,CVA的疾病本質CVA的疾病負擔和危害,1. CVA的流行病學,2009年中日友好醫(yī)院調查：不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%為CVA,劉國梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構成和臨床特征分析. 中華結核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-425,入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例（年齡14歲），共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標準：(1)咳嗽時間8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內無急性呼吸道感染,2013年全國多中心慢性咳嗽病因調查：慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA,前瞻性、多中心研究，中國8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個月內連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標準：(1)年齡15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學證據(jù)；(3)受試者為調查區(qū)域當?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個月。,Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613620,2. CVA比經(jīng)典哮喘癥狀輕、危害小嗎？,2014 GINA指南哮喘控制水平的評估,GINA updated 2014.,GINA對成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評估,當前癥狀控制水平的評估是以日間和夜間癥狀次數(shù)及對活動的影響為標準，而不是以癥狀類型為標準,慢性咳嗽患者的癥狀控制如何？,對295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調查問卷方式進行的調查。,患者百分比（%）,日間/夜間癥狀,對活動的影響,李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質量調查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14,慢性咳嗽嚴重影響患者生活質量,李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質量調查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14,對295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調查問卷方式進行的調查。,慢性咳嗽,26.4%感到明顯疲乏,51.8%長時間焦慮,24.1%中斷交流,51.7%尿失禁,38.6%嚴重影響睡眠,41.7%影響學習和工作,CVA患者如果不能得到有效治療，30%可進展為典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,入選82例過敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例長期吸入倍氯米松治療，20例未治療），中位隨訪時間：過敏性咳嗽隨訪4.8年，CVA隨訪3.7年。,進展為典型哮喘的患者比例,患者比例（%）,小結2：,臨床應積極發(fā)現(xiàn)和積極治療CVA,CVA是慢性咳嗽的最常見病因，約1/3的慢性咳嗽源于CVACVA雖然僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，其危害并不比典型哮喘小CVA如果得不到有效治療，30%可進展為典型哮喘,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,布地奈德/福莫特羅簡明處方資料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特羅簡明處方資料 成分 本品為復方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 規(guī)格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 適應癥 1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質激素和長效2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺?。璺危?針對患有慢阻肺（FEV1預計正常值的50%）和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療。 用法用量 1. 哮喘 對于本品，有兩種使用方法： A維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解藥。 B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A維持治療 成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常規(guī)治療中，當一日2次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。,B維持、緩解治療： 成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。對于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有癥狀出現(xiàn)的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒有得到緩解，需再另加一吸。任何一次加重情況下，（使用本品緩解治療）都不能超過6吸。 對于兩種規(guī)格，每日總劑量通常不需要超過8吸，但暫時可以使用到12吸。如果患者使用了適當?shù)木S持劑量并增加了按需用藥3天后仍不能控制癥狀加重，強烈建議患者就診，評估癥狀持續(xù)的原因。 18歲以下的兒童及青少年：不建議兒童和青少年使用布地奈德/福莫特羅維持、緩解療法。 2. 慢性阻塞性肺?。璺危?成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。不良反應 因為本品含有布地奈德和福莫特羅，這兩種藥物的不良反應在使用本品時均可出現(xiàn)。兩藥合并使用后，不良反應的發(fā)生率未增加，最常見的不良反應是2-受體激動劑治療時所出現(xiàn)的可預期的藥理學不良反應，如震顫和心悸，這些反應常是輕度的并在治療后的幾天內消失。 禁忌 對布地奈德、福莫特羅或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白質）有過敏反應的病人禁用。注意事項 運動員慎用。 在停用本品時需要逐漸減少劑量。不能突然停止使用。 應向病人建議隨身攜帶緩解吸入藥