年基層版中國高血壓防治指南鐘江華

中國高血壓防治指南要點 （2014年基層版）,鐘江華?？谑腥嗣襻t(yī)院 心血管內(nèi)科,高血壓的危害,血壓水平升高,我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估,高血壓檢出,高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；機會性篩查；重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標：提高人群高血壓知曉率,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。,高血壓的診斷評估,高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層,表1 血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質醇增多癥,圖1 初診高血壓的評估干預流程,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡化危險分層,高血壓患者危險分層的評估指標（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或腰圍男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病,高血壓患者危險分層的評估指標（2）,實驗室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、視乳頭水腫X線胸片左心室肥厚超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項目； ：應當檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150/90mmHg以下,如能耐受,可進一步降低140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標可以再適度降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅持預防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療,降壓藥選擇, 醫(yī)生應對每一患者進行個體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,常用降壓藥種類, 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，,固定復方制劑, 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性 缺點是不易調(diào)整劑量 注意相應組成成份的禁忌癥及不良反應,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 和高于目標血壓20/10mmHg高?；颊?對象：,第一步血壓未達標,第二步血壓未達標,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥,單藥治療,聯(lián)合治療,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復方制劑：復方降壓片、降壓0號、珍菊降壓片；,表7 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）,價格低廉藥物的組合方案 價格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達帕胺+依那普利 吲達帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴血管，協(xié)同增效強效降壓,孫寧玲主編 .高血壓治療學.北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,安博諾,厄貝沙坦,氫氯噻嗪,阻斷AT1受體,抑制水,NA+重吸收,降低血管平滑肌細胞內(nèi)NA+含量,擴張外周血管,抑制醛固酮釋放,促進排NA+,促進水,NA+排泄,降低血容量,擴張外周血管,強效降壓,968例高血壓患者藥物洗脫1-2周,2周,安博諾1片/d,2周,安博諾1片/d,(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,安博諾2片/d(72例),安博諾1片/d(637例),(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,4周,多中心、開放、單一治療組研究,結果：觀察患者的不同時間血壓變化、達標率以及不良作用。,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國高血壓患者的達標率研究,目標血壓:DBP85mmHg,(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,211例,第1周,第8周,-12*,-22*,-0-5-10-15-20,厄貝沙坦/氫氯噻嗪起效迅速第1周降低收縮壓達12mmHg，第8周降低收縮壓達22mmHg,* 與治療前比較P65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）,高血壓預防和教育, 廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預防高血壓的發(fā)生； 倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能； 鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生。易患高血壓人群每6個月測血壓一次。,易患高血壓的高危對象的標準：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍： 男90 cm，女85 cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。,高血壓分層分級管理內(nèi)容,高血壓基層防治管理流程圖,高血壓雙向轉診,一 轉上級醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5 其他 二 轉回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定,高血壓管理工作考核,衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率原則：根據(jù)當?shù)厍闆r，實事求是，循序漸 進如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格,基層指南總結,高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血