帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)治療案例分享

帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)治療案例分享廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 陳煜森,病例簡(jiǎn)介,男性，65歲，主訴：肢體不自主抖動(dòng)、行動(dòng)遲緩6年?，F(xiàn)病史：患者緣于6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢不自主抖動(dòng)，緊張時(shí)或靜坐時(shí)明顯，伴動(dòng)作慢，約半年后出現(xiàn)右下肢抖動(dòng)，1年后累及左側(cè)肢體，并逐漸加重，4年半前按“帕金森病”予“泰舒達(dá) 50mg Bid”治療，癥狀有改善，3年半前癥狀加重，加用“美多芭 125mg Tid”治療，癥狀有改善。,病例簡(jiǎn)介,2年前癥狀再次加重，遂將“美多芭”加量至“250mg Tid” ，“泰舒達(dá) 50mg Tid” ，半年前自覺(jué)服藥后療效維持時(shí)間逐漸縮短，每次療效維持約3小時(shí)。自發(fā)病以來(lái)，患者精神尚可，胃納可，睡眠較差，夢(mèng)多，大便秘結(jié)，3-4天排便1次，有排便費(fèi)力感，小便正常。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。,病例簡(jiǎn)介,查體 內(nèi)科查體未見(jiàn)異常。精神科專(zhuān)科查體：MMSE評(píng)分：25分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：面部表情呆板，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)好，無(wú)眼震，伸舌居中，四肢呈鉛管樣肌張力增高，伴齒輪感，可見(jiàn)靜止性震顫，以右肢明顯，四肢肌力正常，四肢動(dòng)作慢，以右肢明顯。輔查：頭部MRI檢查未見(jiàn)異常。,病例特點(diǎn),老年男性，慢性起病，病程長(zhǎng)，逐漸加重主要表現(xiàn)為肢體抖動(dòng)、僵硬、動(dòng)作緩慢。從一側(cè)肢體發(fā)展至對(duì)側(cè)。逐漸出現(xiàn)癥狀波動(dòng)現(xiàn)象查體：四肢肌張力高、動(dòng)作遲緩，靜止性震顫，以右肢明顯；輔查：頭部MRI未見(jiàn)異常。,診斷 帕金森病 Hoehn和Yahr分期3期 開(kāi)期UPDRS III運(yùn)動(dòng)功能檢查16分 關(guān)期32分 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)（療效減退或劑末惡化）來(lái)診時(shí)的用藥方案：美多芭250mg Tid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）泰舒達(dá)50mg Tid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）如何調(diào)整治療方案？,什么是劑末現(xiàn)象？,國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙病專(zhuān)家組成的劑末現(xiàn)象工作組會(huì)議于2005年發(fā)表文章，文中劑末現(xiàn)象定義為：“Wearing-off” refers to the predictable emergence of one or more PD signs or symptoms before the next scheduled antiparkinsonian medication dosage 。劑末現(xiàn)象的幾個(gè)關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)癥狀，可預(yù)見(jiàn)，劑末藥效減退。帕金森?。≒D）藥物治療一定時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)療效減退及遠(yuǎn)期副作用，如運(yùn)動(dòng)波動(dòng)（包括劑末、開(kāi)關(guān)等現(xiàn)象）。,隨時(shí)間變化對(duì)左旋多巴的反應(yīng),平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率較低,癥狀控制時(shí)間縮短 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率增加,臨床癥狀控制較差 “開(kāi)”期時(shí)間與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān),劑末現(xiàn)象的發(fā)生率,Shengdi Chen et al. Tans Neuro 2014.,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433 2. Warren Olanow C, et al. Mov Disord. 2013 Jul; 28(8): 1064-71.,劑末現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制,神經(jīng)元多巴胺受體受到的多巴胺刺激強(qiáng)度與血漿左旋多巴濃度直接相關(guān)。而出現(xiàn)脈沖樣多巴胺刺激。,劑末現(xiàn)象的表現(xiàn),劑末現(xiàn)象剛開(kāi)始時(shí)癥狀很輕微，并不是每次劑量后都出現(xiàn)，也不是每天都出現(xiàn)。隨病情進(jìn)展，每次用藥的有效時(shí)間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律波動(dòng)。可有多種臨床表現(xiàn)。,劑末現(xiàn)象的識(shí)別工具,醫(yī)生的一般臨床評(píng)估使用帕金森病統(tǒng)一評(píng)估量表（UPDRS）劑末現(xiàn)象評(píng)估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9等。,WOQ-9問(wèn)卷簡(jiǎn)單易行,WOQ-9與WOQ-32符合率極高，超過(guò)95%的劑末現(xiàn)象可通過(guò)WOQ-9得到診斷。 WOQ-9問(wèn)卷簡(jiǎn)單易行，其敏感性為96.2，特異性為40.9。作為末現(xiàn)象的篩查工具，實(shí)用性強(qiáng)，可在臨床推廣使用。,劑末現(xiàn)象-9項(xiàng)問(wèn)卷(WOQ-9),使用方法：患者在治療期間出現(xiàn)上述癥狀，則在癥狀欄相應(yīng)方框內(nèi)打“”；服藥癥狀緩解散，則在緩解欄相應(yīng)方框內(nèi)打“”。結(jié)果判斷：同一癥狀，在癥狀欄和緩解欄均有“”，則說(shuō)明 “劑末現(xiàn)象”可能已經(jīng)出現(xiàn)。,9肌痙攣,8焦慮/驚恐發(fā)作,7思維混亂/遲鈍,6靈活性減退,5疼痛/酸痛,4身體任何部位的僵硬,3情緒變化,2任何動(dòng)作的緩慢,1震顫,下次服藥后緩解,出現(xiàn)的癥狀,癥狀,劑末現(xiàn)象的防治策略,1. 減緩多巴胺能神經(jīng)元凋亡的過(guò)程即神經(jīng)保護(hù)治療；2. 使用相對(duì)低劑量左旋多巴；3. 通過(guò)藥物的調(diào)整以達(dá)到持續(xù)多巴胺能刺激(continuous dopaminergic stimulation, CDS)。,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,加用DR激動(dòng)劑,劑末現(xiàn)象的防治措施,1. 餐前1小時(shí)或餐后1.5小時(shí)服左旋多巴，減少全天蛋白攝入量或重新分配蛋白飲食。2 .左旋多巴總劑量不變，增加服用次數(shù)，減少每次劑量。3. 美多芭改為息寧，可改善運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，增加“開(kāi)”期時(shí)間。但劑量需增加26左右。,4. 加用多巴胺受體激動(dòng)劑等其他半衰期相對(duì)較長(zhǎng)的藥物，以提供相對(duì)持續(xù)的多巴胺能刺激，同時(shí)可減少左旋多巴用量。,5. 加用兒茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：需要與左旋多巴（或其復(fù)方制劑 ）一起用才有效， 可提供更平穩(wěn)的血漿左旋多巴水平，減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生。 可降低與左旋多巴治療相關(guān)的高同型半光氨酸血癥,6. 加用單胺氧化酶B抑制劑。雷沙吉蘭等可顯著減少左旋多巴治療相關(guān)的劑末現(xiàn)象。7. 新的藥物劑型如經(jīng)腸道持續(xù)輸注的左旋多巴甲酯等. 8. 外科手術(shù)-深部腦刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)。,美多芭250mg Tid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）泰舒達(dá)50mg Tid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）,前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？,美多芭187.5mg Qid（分別為7：00，11：00，17：00，21：00服藥）（美多芭1天的總量不變）泰舒達(dá)50mg Tid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）,方案調(diào)整如下：,前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？,美多芭125mg Qid及恩他卡朋100mg Qid（分別為7：00，11：00，17：00，21：00服藥）泰舒達(dá)50mg Tid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）,1個(gè)月后方案調(diào)整如下：,關(guān)注長(zhǎng)期管理,臨床前期,前驅(qū)期,診斷和治療,蜜月期,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 (3 to 10 y),藥物失效(8 to 15 y),活動(dòng)受限認(rèn)知障礙,早期,中期,晚期,非運(yùn)動(dòng)癥狀、運(yùn)動(dòng)減少,運(yùn)動(dòng)癥狀+非運(yùn)動(dòng)癥狀,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥+非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,1. Braak H, et al. J Neural Transm. 2003; 110: 517-5362. 陳彪, 等. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志. 2011; 11(1): 1-3.,未發(fā)生運(yùn)動(dòng)