抗菌藥物在肺部感染的臨床

抗菌藥物在肺部感染的臨床應(yīng)用,六盤水市人民醫(yī)院 梅麗,抗生素的分類及特點(diǎn)-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核藥、抗真菌藥、其他抗生素。-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑特點(diǎn):血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低包括：青霉素類、頭孢菌素類、新型-內(nèi)酰胺類、-內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑,包括：不耐酸青霉素類（青霉素G、普魯卡因青霉素G、青霉素V鉀片）耐酸青霉素類（苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素及氟氯青霉素）廣譜不抗假單胞菌類（氨芐青霉素、阿莫西林）廣譜抗假單胞菌類（羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）抗G- 桿菌類（美西林、替莫西林）,青霉素類,青霉素G 主用于：肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染耐藥：多數(shù)金黃色葡萄球菌和流感桿菌普魯卡因青霉素G 青霉素V鉀片耐酸，可口服，雙氯青霉素 對產(chǎn)酸耐青霉素G的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強(qiáng)，對其它G + 球菌較青霉素G差，對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌無效,阿莫西林 敏感:肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌。與氨芐青霉素相似，優(yōu)于它。無效: 假單胞菌廣譜抗假單胞菌類 G+ 球菌的抗菌作用與青霉素G相似 G- 桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌）及假單胞菌很強(qiáng)的抗菌作用，哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強(qiáng),抗G- 桿菌類 抗G-桿菌 對G+ 球菌及假單胞菌無效,頭孢菌素類,此類屬廣譜抗菌藥物，分四代第一、二代對綠膿桿菌無效第三代中部分品種及第四代對綠膿桿菌有效支原體和軍團(tuán)菌無效,第一代: 頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定(常用)。對產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G+ 球菌抗菌活性較第二、三代為強(qiáng)，對G- 桿菌的作用不如第二、三代，少數(shù)腸道桿菌有作用。對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，腎有一定毒性。無效:綠膿桿菌、變形桿菌、不動桿菌,第二代: 頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁等。 對G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱，對G-桿菌較第一代強(qiáng)，次于第三代，流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是頭孢呋新和頭孢孟多， 無效:綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動桿菌。 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，除頭孢孟多外。,第三代: 包括頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。 對產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性，較第一、二代為弱，對G- 桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮。頭孢地嗪對綠膿桿菌 無效:不動桿菌、類腸球菌。對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，除頭孢哌酮外, 腎毒性少見,第四代: 頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑喃等 抗菌作用快，抗菌活力較第三代強(qiáng)，對G+ 球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性 對G- 桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似對耐藥菌株的活性超過第三代。 頭孢匹羅對包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G- 桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對G+ 球菌的作用明顯增強(qiáng),新型-內(nèi)酰胺類,碳青霉烯類 （亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán)-內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。 泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對G- 桿菌、G+ 球菌及厭氧菌，包括對其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌有極強(qiáng)的抗菌活力，對多數(shù)耐藥菌的活性超過第三代頭孢菌素。對各種-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。氨曲南對多數(shù)G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用.無效:G+球菌及厭氧菌,-內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類組成的復(fù)合制劑 -內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠與細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，保護(hù)-內(nèi)酰胺不被-內(nèi)酰胺酶所水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。 臨床常用 -內(nèi)酰胺酶抑制劑:克拉維酸、舒巴坦和他舒巴坦，與-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對耐藥菌株增強(qiáng)殺菌效果，抗菌譜擴(kuò)大，常用品種 安滅菌（阿莫西林加克拉維酸）、特美汀 （替卡西林加克拉維酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素加舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他舒巴坦）,氨基糖苷類 靜止期殺菌劑 阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、西索米星及鏈霉素 抗G-桿菌 包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、沙雷菌、不動桿菌等 阿米卡星作用最強(qiáng)。抗G+球菌也有一定活性，不如第一、二代頭孢菌素。 抗葡萄球菌活性奈替米星作用最強(qiáng)， 結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。 對厭氧菌無效。 副作用:有聽神經(jīng)和腎毒性， 除黃桿菌及厭氧菌外，對本品敏感 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。,大環(huán)內(nèi)酯類 窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相似，需氧G+球菌、G-桿菌及厭氧球菌。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌敏感。 綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌無效。 新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但藥物代謝動力學(xué)改善和副作用減少是明顯進(jìn)步。阿奇霉素對G+球菌作用比紅霉素差，對G-桿菌比紅霉素強(qiáng)，尤對社區(qū)獲得性肺炎 常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌有很好的抗菌活性，CAP治療的第一選擇,四環(huán)素類 廣譜抗生素 常見致病菌多已耐藥 僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強(qiáng)5倍，后者作用更強(qiáng)，對多數(shù)MRSA有效。 林可霉素類 林可霉素、氯林可霉素，抗菌譜較窄，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較林可霉素強(qiáng)48倍，主用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染,多肽類 多粘菌素B、多粘菌素E、萬古霉素、去甲萬古霉素及壁霉素。 多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥的G-桿菌感染。 萬古霉素、去甲萬古霉素 屬于繁殖期殺菌劑，對包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G+球菌有高度抗菌活性，對G-桿菌多數(shù)耐藥。 壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相似，但對表皮葡萄球菌稍差，對腸球菌和難辯梭菌強(qiáng)于萬古霉素,喹諾酮類 諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、巴羅沙星、曲伐沙星等抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣，對G-桿菌抗菌活性較G+ 球菌強(qiáng)，與環(huán)丙沙星、氧氟沙星相比，新喹諾酮類在保持原有對G-桿菌良好抗菌活性的同時，對G+ 球菌抗菌活性增強(qiáng)，以克林沙星、曲伐沙星最強(qiáng);對G+ 厭氧菌抗菌活性也有增強(qiáng)，其中曲伐沙星較甲硝唑高10倍以上，認(rèn)為是目前喹諾酮類對G+ 厭氧菌抗菌活性最強(qiáng)者;,。,對其他呼吸科常見病原體的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星對結(jié)核桿菌抗菌活性較環(huán)丙沙星強(qiáng)48倍，對其他分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及MRSA均具有相當(dāng)活性,臨床上多用于院內(nèi)感染，尤其對其他抗生素耐藥的G- 桿菌及MRSA感染等。近年來，細(xì)菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對其它抗生素，如-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。喹諾酮類藥物新的分類法是將原來的第一、二代合稱第一代，代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為G- 桿菌，用于尿路和腸道感染;將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗菌譜為G- 桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染;,第三代是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G+ 球菌的活性，代表藥物有司帕沙星、帕蘇沙星，抗菌譜包括G- 桿菌和G+ 球菌，用于各系統(tǒng)感染;第四代是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌譜包括G- 桿菌、G+ 球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。第三、四代與第二代相比，主要是增加了對G+球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的抗菌活性，可作為CAP的第一線治療用藥。,磺胺類 復(fù)方新諾明 用于輕中度細(xì)菌感染和衣原體感染，是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物。,抗結(jié)核藥 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗結(jié)核首選藥物，是一個細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對繁殖期細(xì)菌效果較好，對靜止期細(xì)菌效果差。利福平對結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑。吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑，乙胺丁醇對繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。,異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。,抗真菌藥 包括兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，毒副作用大，仍是深部真菌感染的首選藥物之一，對新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有較強(qiáng)的抗菌活性。氟康唑是廣譜抗真菌藥，對大部分念珠菌屬、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對曲霉菌無效。,伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對曲霉菌也有明顯活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對新型隱球菌、白色念珠菌有較強(qiáng)抗菌活性，某些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素B或氟康唑合用，可以提高療效，防止耐藥性產(chǎn)生。,其他抗菌藥物 如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強(qiáng)，毒性低。甲硝唑、替硝唑，對各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用，療效明顯優(yōu)于林可霉素，對需氧菌或兼性厭氧菌無效，可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染。,抗生素的合理應(yīng)用,應(yīng)用原則與方法 經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)先作痰涂片檢查，大致確定感染的病原體是G+ 球菌或G-桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對具有針對性。在社會獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環(huán)素類、青霉素G、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、林可霉素類及第一代頭孢菌素類。,醫(yī)院內(nèi)感染、老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G- 桿菌為主（如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動桿菌）和G+ 球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，有真菌、結(jié)核和非結(jié)核類分支桿菌及少見的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。 在經(jīng)驗(yàn)性治療的同時，應(yīng)積極開展病原學(xué)檢查。,抗菌治療三天后，肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，提示選擇方案正確，繼續(xù)按原方案用藥。如臨床表現(xiàn)無改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感度高，抗菌譜窄、價廉、低毒副反應(yīng)的藥物。,如果無藥敏結(jié)果作指導(dǎo)，應(yīng)選用能控制常見G- 桿菌、綠膿桿菌和G+ 球菌的藥物，對有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的-內(nèi)酰胺類，劑量要足，給藥方法要正確。,聯(lián)合用藥與合理配伍 一般細(xì)菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯(lián)合用藥，但對病原菌不明的嚴(yán)重感染或患者有基礎(chǔ)疾病并發(fā)心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。,聯(lián)合用藥的合理配伍應(yīng)是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類，可起協(xié)同作用;靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環(huán)內(nèi)酯類，有累加協(xié)同作用;青霉素類加頭孢菌素類，連續(xù)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，產(chǎn)生協(xié)同作用;,速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑，如大環(huán)內(nèi)酯類與-內(nèi)酰胺類不宜聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)樗傩б志鷦┛裳杆僖种萍?xì)菌蛋白質(zhì)合成而使其不能進(jìn)入繁殖期，從而導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱，產(chǎn)生拮抗作用。泰能與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現(xiàn)拮抗作用，因泰能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，使耐酶力低的青霉素滅活。,抗生素的后效應(yīng)與給藥間隔時間 抗生素的后效應(yīng)（PAE）指高濃度藥物與細(xì)菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當(dāng)濃度低于MIC時抗菌藥物仍可持續(xù)抑制細(xì)菌生長，這種現(xiàn)象稱為PAE。各種抗菌藥物對G+ 球菌都有不同程度的PAE。但對G- 桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的PAE;碳青酶烯類及第四代頭孢菌素對G- 桿菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代頭孢菌素幾乎沒有PAE。,抗菌藥物的投藥間隔時間 取決于藥物的半衰期、有無PAE及其時間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應(yīng)將其1日劑量集中使用，適當(dāng)延長給藥間隔時間，以提高血藥峰濃度;而時間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過病菌的MIC時間，與血藥濃度關(guān)系不大，故其給藥原則應(yīng)縮短間隔時間，使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時間至少60%。,時間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性、無PAE或很短），代表藥物有青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔，最好每68h1次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間。濃度依賴性抗生素（殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應(yīng)提高血藥濃度，適當(dāng)延長投藥間隔時間。,介于濃度、時間依賴之間的藥物（殺菌作用非濃度依賴有一定的PAE），代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素