急性心肌梗死。王海龍

急性心肌梗死,王海龍,應掌握內(nèi)容,1.心肌梗死的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷2.心肌梗死的搶救措施3.心肌梗塞的發(fā)病機理,發(fā)病機理,在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)痙攣，是管腔發(fā)生持久而完全閉塞時，如該動脈與其他冠狀動脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導致該動脈所供應心肌嚴重持久的缺血，1小時以上即可致心肌壞死。,冠狀動脈圖解,病理,幾乎所有心肌梗死都是由冠狀動脈粥樣硬化基礎上的冠狀動脈血栓形成所致冠狀動脈閉塞后2030分鐘，被其供血的心肌既有少數(shù)壞死，開始了急性心肌梗死的病理過程。112小時之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴有多量炎癥細胞浸潤壞死組織12周后開始吸收并逐漸纖維化，在68形成瘢痕愈合,好發(fā)部位,前間壁梗塞幾乎均有左前降支阻塞所致，后壁梗死則90%是由右冠狀動脈阻塞引起右室梗死幾乎均有右冠狀動脈的主干阻塞所致,臨床表現(xiàn),一.先兆癥狀 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見。WHO心絞痛分型：勞力性心絞痛：因運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。勞力性心絞痛可分為三類：初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1個月以內(nèi)；（2）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：病程穩(wěn)定且在1個月以上；（3）惡化型勞力性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)，嚴重程度及持續(xù)時間突然加重。自發(fā)性心絞痛：胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。同勞力性心絞痛相比，其疼痛一般持續(xù)時間較長程度較重，并且不易為硝酸甘油所緩解。無心肌酶檢查改變。心電圖常出現(xiàn)某些暫時的ST段壓低或T波改變。它可單獨發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在,臨床表現(xiàn),二、胸痛胸痛是最突出癥狀，其特點與心絞痛相似，但更嚴重，持續(xù)時間在半小時至數(shù)小時以上，硝酸甘油不能緩解；三、胃腸癥狀 急性心肌梗死，尤其是下壁心肌梗塞，當膈受刺激是可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨床上亦可能誤診為“急腹癥”,臨床表現(xiàn),四、心律失常 急性心肌梗死頭2448小時心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的住院原因；五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗死發(fā)病后天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)六、低血壓和休克,體征,一、心臟體征：1.1/4病人心尖部第一心音減弱；大多數(shù)病人出現(xiàn)奔馬率2.在急性心肌梗塞過程中，新建不新出現(xiàn)的收縮期雜音最常見的原因是乳頭肌功能不全。當乳頭肌斷裂時心尖不出現(xiàn)全收縮期雜音；室間隔破裂是在胸骨左緣出現(xiàn)全收縮期反流性雜音并有震顫。3.可有各種心律失常,體征,二、血壓 大面積心肌梗塞者科發(fā)生休克三、其他 當有心律失常、心衰、休克時可有相應體征：部分病人體溫升高在3839度之間，持續(xù)1周左右，可能與心肌壞死物質(zhì)的吸收有關(guān)。,實驗室和其他檢查,一、實驗室檢查1.病始12天白細胞科增至1萬3萬，中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失；血沉增加。上述異?？瞥掷m(xù)13周。2.血清心肌酶含量1）、肌酸激酶（CPK）在急性心肌梗塞發(fā)生后46小時開始升高，2436小時達高峰，3天左右恢復正常。2）、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在急性心肌梗塞發(fā)生后612小時開始升高，2448小時達高峰，36天降至正常。,實驗室和其他檢查,3）、乳酸脫氫酶（LDH）通常于急性心肌梗塞發(fā)生后810小時開始升高，23天達高峰，12周恢復至正常。上述檢查特異性及敏感性均不如心肌損傷標記物，但仍有參考價值,實驗室檢查,心肌損傷標記物血清肌鈣蛋白T和I，科反應微型梗死，發(fā)生心梗時，兩者均在24小時升高cTnT于2448小時達高峰，持續(xù)10-14日；cTnI于1124小時達高峰，持續(xù)710日。肌紅蛋白 起病12小時內(nèi)升高，12小時達高峰，2448小時內(nèi)恢復正常。（臨床應用受限）。（時間短、無特異性）。,心肌損傷標記物,肌酸激酶同工酶（CK-MB），起病4小時內(nèi)升高，16-24小時達高峰，3-4日恢復正常。升高可判斷梗死范圍，高峰時間是否提前可有助于判斷溶栓治療是否成功。,心電圖檢查,急性心肌梗塞是心電圖有典型的表現(xiàn)及演變規(guī)律一、.典型表現(xiàn)1.病理性Q波 表現(xiàn)為Q波的時限、深度增加或出現(xiàn)切跡。2.在面向壞死區(qū)周圍的心肌損傷區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)ST段呈弓背形向上抬高，或呈水平或上斜形向上；背向壞死去的導聯(lián)則表現(xiàn)為ST段對應性壓低,心電圖,3、面向壞死區(qū)周圍的缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置 心內(nèi)膜下梗塞者無病理性Q波，又稱無Q波梗塞，表現(xiàn)為廣泛導聯(lián)ST段壓低，有時V1導聯(lián)ST段則見抬高,心電圖動態(tài)演變及分期,1.超急性損傷期 在起病數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3小時內(nèi)）可出現(xiàn)兩支部對稱的高尖T波2.急性期）病理性波）段呈弓背抬高（伴波直立）波呈對稱性倒置，并逐漸加深。）有對應導聯(lián)改變。,亞急性期（恢復期、近期）：梗死后數(shù)天至2周左右。1）病理性Q波2）ST-T改變逐漸恢復正常。3）慢性冠狀動脈供血不足表現(xiàn)（ST段下降，T波倒置、低平）,4.陳舊期：梗死后數(shù)周至數(shù)年1）T波呈“V”形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳；2）倒置T波可恒定不變或數(shù)年后逐漸恢復正常后,心電圖定位,前間壁： V1、V2 ；前 壁： V3、V4；前側(cè)壁： V5、V6、aVL；廣泛前壁：V1-V6；高側(cè)壁： I、aVL ；下 壁： II、III、aVF ；正后壁： V7、V8、V9 右 室： V3R、V4R、V5R,超急性前間壁心梗,廣泛前壁心梗（V1-V6）,下壁心梗（II、III、AVF）前壁ST-T損傷性壓低,診斷,典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及血清心肌酶改變等三項中具備2項，即可做出診斷。當病人疑為心內(nèi)膜下心梗時（無病理Q波），當臨床癥狀不典型時，應先按心肌梗塞處理，并多次采血，檢查血清心肌酶。,鑒別診斷,1.心絞痛 依據(jù)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間，心電圖改變及實驗室檢查可明確。2.急性心包炎 心包炎可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時存在，呼吸和咳嗽是加重，早期即可有心包摩擦音，心電圖ST段向下弓背抬高，無病理性Q波。3.急性肺動脈栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困難和休克。有右室負荷增加表現(xiàn)，如紫紺、肝大、頸靜脈充盈等體征，明確可行肺動脈造影。,鑒別診斷,4.急腹癥 少數(shù)急性心?？杀憩F(xiàn)為急腹癥，需仔細詢問病史，心電圖及實驗室檢查可明確5.主動脈夾層 胸痛開始即達高峰，常放射至背、腹、腰、下肢，兩上肢血壓及脈搏可有差異，心電圖無特異性改變，超聲可明確。,治療,1.一般治療1）、休息與護理 急性期12小時臥床休息，保持安靜，解除焦慮，若無并發(fā)癥24小時鼓勵在床上進行上肢活動，第3日可在病房內(nèi)走動。2）、吸氧3）、監(jiān)測心電圖、血壓等4）、飲食和通便5）、阿司匹林 如無禁忌科150300mg 1/日，3日后改為75150mg 1/日并長期服用,治療,6）、解除疼痛 度冷丁 50-100mg 肌肉注射或嗎啡510mg 皮下注射，必要時1-2小時在注射1次，以后每4-6小時可重復應用，注意防止對呼吸的抑制，嗎啡具有興奮迷走神經(jīng)作用，可引起心動過緩和傳導阻滯，對原有心動過緩或傳導阻滯者可于嗎啡應用前給予阿托品硝酸甘油0.3mg 或消心痛（硝酸異山梨酯）5-10mg舌下,治療,再灌注治療PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療） 分三種：直接PCI、補救性PCI、溶栓治療再通者的PCI直接PCI適應癥：1.ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的心梗；2.ST段抬高性心梗并發(fā)心源性休克；3.適合再灌注治療而有溶栓禁忌者；4.非ST抬高性心梗，但梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者，血流TIMI小于等于2級,TIMI分級,TIMI 0級：無灌流，即在閉塞部位及遠端無前向血流（造影劑）充盈。 TIMI級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的前向血流。 TIMI級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。 TIMI級：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。,治療,補救性PCI 溶栓治療后疼又明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，應盡快性造影，明確TIMI，如TIMI0II級血流，表明相關(guān)動脈未通，可行PCI溶栓治療再通者PCI 溶栓治療成功，如無缺血復發(fā)，可于溶栓后710日新造影，如有殘留狹窄病變可行PCI,治療,溶栓治療適應癥：1.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高（胸導大于等于0.2mv，肢導大于等于0.1mv），或病史提示急性心梗伴左束支傳導阻滯，起病時間小于等于12小時，年齡小于75歲2.ST段顯著抬高的心梗患者年齡大于75歲，可權(quán)衡利弊3.ST段抬高性心梗，發(fā)病時間已達12-24小時，但仍有進行性缺血性胸痛，也可考慮,治療,溶栓禁忌：1.近期（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血2.顱內(nèi)腫瘤3.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管時間4.未排除主動脈夾層5.入院時嚴重且未控制的高血壓（大于180/110）或嚴重慢性高血壓病史,治療,6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向7.近期（2-4周）創(chuàng)傷、手術(shù)、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較前時間的心肺復蘇（時間大于10分鐘）8.近期（3周內(nèi)）外科大手術(shù)9.近期（2周內(nèi)）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù),治療,溶栓藥物用法及用量：經(jīng)外周靜脈：1.尿激酶 150萬U+100ml鹽水，于30-60分鐘滴注2.鏈激酶 150萬U 靜滴 60分鐘內(nèi)滴完。3.rt-PA 100mg 90分鐘內(nèi)給予：先靜注15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜滴50mg，其后30分鐘給予35mg,治療,冠狀動脈內(nèi)溶栓：造影證實血栓閉塞，先向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油 0.20.3mg后，排除痙攣后注入UK 1525萬U/15分鐘，繼以4000U/分鐘維持60-90分鐘。每15分鐘血管造影一次，血管再通后給藥劑量減半，維持30-60分鐘，總劑量不超過50萬U,治療,非ST段抬高性心梗：除不用溶栓治療，余同ST段抬高性心梗,飲食保健,心肌梗死患者，應忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發(fā)心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發(fā)心肌梗死。此外，還應注意少食易產(chǎn)生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。,飲食保健,深秋和冬季是心肌梗死的易發(fā)季節(jié)，除了保暖防寒外，還瘀功能和營養(yǎng)豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排,飲食原則,(1)限制熱量攝入，以減輕心臟負擔。尤其是發(fā)病初期，應少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當增加半流食，并逐步增加熱能。允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等。經(jīng)常保持胃腸道通暢，以防大便時因過分用力加重病情。(2)飲食應平衡、清淡且富有營養(yǎng)，以改善機體，包括心肌細胞的營養(yǎng)供給，保護和維持心臟功能，促進病人早日康復。應避免過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。避免進食大量脂肪，因為有可能因餐后血脂增高、血液粘度增加，導致血流緩慢、血小板聚集而引起血栓形成。,飲食,(3)注意鈉、鉀平衡，適當增加鎂的攝入，以防