骨質疏松與風濕

風濕性疾病與骨質疏松,高冠民鄭州大學一附院風濕免疫科,風濕性疾病的概念,骨內科:是一組以內科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。,骨質疏松癥的概念,骨質疏松癥：一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO),中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(討論稿). 中華醫(yī)學會第4次全國骨質疏松和骨礦鹽疾病學術會議論文匯編. 2006年5月.,骨疏松癥的分類,繼發(fā)性骨質疏松（15-20%） 特發(fā)性骨質疏松（1-2%）,風濕病患者骨質疏松發(fā)生率高,J Rheumatol, 2009, 36:1646-52.,常見風濕病患者骨質疏松發(fā)生率,RA： 類風濕性關節(jié)炎 SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡SS： 干燥綜合征 AS： 強直性脊柱炎 *每1000患者-年,患者比例,遺傳-免疫-炎癥-代謝軸線,2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫學”的概念，免疫和炎癥是AS及其骨代謝異常發(fā)生和發(fā)展的重要方面,Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536,破骨細胞與免疫細胞存在共同的細胞起源,International Journal of Medical Sciences 2012; 9(9):825-832. doi: 10.7150/ijms.5180,Schett G. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):210.,骨內分泌學,骨內分泌學,鈣調節(jié)相關激素維生素D，降鈣素，甲狀旁腺素，甲狀旁腺激素相關蛋白糖皮質激素性激素甲狀腺激素,內分泌異常是風濕病的重要特征,強直性脊柱炎骨松的危險因素,活動受限和活動減少腰僵硬，易跌倒維生素D的缺乏炎癥和免疫異常治療藥物的影響,強直性脊柱炎發(fā)生骨松的概況,前后位骨密度檢查,側位骨密度檢查, 腰椎側位骨密度檢查比前后位檢查 能更早發(fā)現AS病人的骨質疏松, AS病人股骨頸骨密度測定是檢測AS病人骨量減少和骨質疏松最準確的手段，也能評估AS骨折風險,類風濕性關節(jié)炎病人骨丟失的類型,骨侵蝕在關節(jié)緣，（血管翳直接侵入）關節(jié)周骨質減少 （鄰近炎癥的關節(jié)）彌漫性骨質疏松中軸（ 20-30% ）和髖部（ 7-26% ）,Schett G, et al. Nat Clin Prac Rheumatol. 2005;1:47-54.Goldring SR, Crotti TN. In: Bone Disease in Rheumatology. Lippincott Williams & Wilkins;2005:8-14.,骨侵蝕,關節(jié)周骨質減少,彌漫性骨質疏松,類風關引起骨質疏松的原因： 疾病活動、制動、低BMI 、使用激素和絕經狀態(tài), 避免日曬所致的維生素D缺乏 使用細胞毒藥物致過早絕經 運動減少 腎臟損害（骨軟化） 內分泌功能異常 骨吸收細胞因子的全身效應 （對破骨細胞前體的增值或促進分化的破骨細胞激活導致骨誘裂發(fā)生） 長病程，高皮質醇累積，高疾病活動度。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡和骨質疏松,FRAX：WHO推薦的危險度評估工具,FRAX評估的危險因子，還有？,FRAX評估的危險因子，還有？,膚色，室內工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結核藥,FRAX評估的危險因子，還有？,膚色，室內工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結核藥,FRAX評估的危險因子，還有？,膚色，室內工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結核藥,誰需要治療？,初級預防：未發(fā)生過骨折但有骨質疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5 T -1）者，應防止發(fā)展為骨質疏松癥，預防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級預防：已有骨質疏松癥（T -2.5）或已發(fā)生過骨折，其預防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折,CSOBMR指南，2005,骨質疏松診斷流程,原發(fā)性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,大約1%美國人長期服用糖皮質激素其中10%的病人曾診斷過至少一次骨折30-40%病人有放射學椎體骨折重要公眾健康問題，不只是風濕專業(yè)問題,糖皮質激素誘發(fā)骨質疏松-GIOP,1.劉亞偉 糖皮質激素性骨質疏松的發(fā)病機制及治療進展 國外醫(yī)學泌尿系統(tǒng)分冊 2004.24(5)2.Weinstein RS ,Jilka RL ,Parfitt AM,et al . Inhibition of osteob lastogenesisand promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes byglucocorticoids.J Clint Invest 2000 ,102(2):2742-82.3.糖皮質激素性骨質疏松癥診療指南(討論稿). 中華全科醫(yī)師雜志. 2006,5(8):460-461.,Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.,寂靜的殺手,松質大于皮質，腰更多見椎骨骨折中僅有30有癥狀X線報告的椎骨骨質只有1/3,2/3病人沒有被放射科醫(yī)生報告無論臨床還是放射學椎骨骨折，其相關并發(fā)癥及死亡率升高,551例服用糖皮質激素至少6個月，累積劑量1350mg，無后背痛癥狀的絕經后婦女,無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率(%),1、Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, de LC, Melton III LJ et al. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-9.,GIOP導致的骨折相對危險性與骨密度差異無明顯相關,GIOP導致骨折風險與BMD的薈萃分析,測量骨密度正常是不是就沒有骨質疏松,骨折風險評估應盡早進行，最晚不超過6個月,鈣和維生素是骨質疏松治療基礎用藥,Chapuy, M. C., et al. N Engl J Med 1992 327:1637-42, with permission, Copyright 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.Dawson-Hughes, B., et al. N Engl J Med 1997 337:670-6, with permission, Copyright 1997 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.,含鈣豐富的食物(mg/100g),牛奶的蛋白質87%是酪蛋白，酪蛋白是一種大型、堅硬、致密、極難消化分解的凝膠，可造成消化不良并可可致癌國人乳糖不耐癥比率高達7-9成牛奶屬酸性物質，過多攝入鈣流失增加食物過敏排行榜冠軍，含有20多種過敏物質抗生素和激素,牛奶-20世紀最大的謊言 21世紀仍在大行其道,牛奶是給牛喝的不是給人喝的,平均產奶量為4500-6000升/年*10年（20升/天）,奶牛還是牛嗎？,素食防癌還是致癌,草酸（澀味）菠菜、莧菜、竹筍等蔬菜：與鈣結合形成不溶性的沉淀果糖（甜味）各種水果：內臟型肥胖人胃液PH=2以下很難到草食動物的PH=4以上；人類的小腸和身高的比值明顯低于草食動物建議每天吃蔬菜、水果500750克即可,骨湯到底補不補鈣?,一碗豬骨湯中所含鈣量僅有1.9毫克,一方面專家認為靠熬制骨湯補鈣，一天得喝400碗,人是雜食動物,不偏食不超量的健康飲食最重要,單純補充鈣劑而不補充Vit D無益于GIOP的防治,Amin S. Arthritis Rheum 1999; 42: 1740,破骨細胞,骨吸收,成骨細胞分化骨基質合成骨生長因子,骨質量 骨密度,肌力平衡障礙神經肌肉協調性,跌倒風險,骨折發(fā)生率,Christakos S,et al.Mol Cell Endocrinol.2011:347(1-2):25-9Peppone LJ,et al.Osteoporos Int.2010:21(7):1133-49,鈣吸收,PTH 合成/釋放,骨外作用,骨外作用,骨骼作用,維生素D在骨質疏松中的價值,Vitamin D 水平參考值,Vitamin D 劑量,150 IU raises 25(OH)D 1 2.5 nmol/L 1000 IU raises 25(OH)D 17 nmol/L1500 IU raises 25(OH)D 25 nmol/L2000 IU raises 25(OH)D 33 nmol/L,抗骨質疏松治療措施,雙膦酸鹽,性激素替代治療 （HRT）,降鈣素類,甲狀旁腺素氨基端片段（特里帕太，PTH1-34),骨吸收抑制劑,骨形成促進劑,氟制劑:小規(guī)模臨床試驗證實可增加脊柱BMD ,尚須進一步驗證,Rank配體抑制劑,二 膦 酸 鹽,一代：羥乙膦酸鈉 Etidronate二代：氯甲雙膦酸鹽 Clodronate 帕米膦酸鈉 Pamidronate三代：阿倫膦酸鈉 Alendronate 伊班膦酸鈉 Iba