新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的分析與護(hù)理

新生兒醫(yī)源性皮膚損傷 的分析與護(hù)理 石阡縣人民醫(yī)院新生兒科 2017.03.20,一、新生兒醫(yī)源性皮膚損傷 的類型及分析（一）新生兒常見醫(yī)源性皮膚損傷 1、粘貼敷料的方法不正確 2、皮膚消毒劑的影響 3、割傷劃傷 4、摩擦傷 5、壓傷 6、燙傷（二） 藥物外滲護(hù)理原因分析 1、藥源性因素 2、患兒因素 3、護(hù)士因素,一、新生兒醫(yī)源性皮膚損傷 的類型及分析,（一）新生兒常見醫(yī)源性皮膚損傷 醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療上由于操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷 1、粘貼敷料的方法不正確 一般的黏膠中均含 有乳膠顆粒，由于新生兒皮膚的特點，更易引起過敏。粘貼敷料時，若將敷料繃緊，先貼于皮膚的一部分，再貼剩余的部分，就會引起敷貼下皮膚張力的改變，由于新生兒皮膚解剖結(jié)構(gòu)上的特點，在外力的作用下，更易導(dǎo)致張力性損傷，這可能為許多人所忽視。,國內(nèi)學(xué)著分析，致傷原因主要是一般的紙膠粘貼時間長，特別是輻射床、藍(lán)光箱和保暖箱內(nèi)的患兒，加熱后膠布的黏性增加、膠布撕下時，動作粗暴等引起患兒皮膚損傷。應(yīng)用呼吸機(jī)及鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣時，由于患兒病情危重、紙膠粘貼時間長，范圍大，易出現(xiàn)皮膚過敏甚至撕脫情況。,2、皮膚消毒的影響 新生兒入院時搶救緊急，穿刺消毒液未徹底干燥即粘貼敷貼，其受損的原因與皮膚消毒劑的影響不無關(guān)。,3、割傷劃傷 進(jìn)行頭皮靜脈穿刺時，一般將穿刺處毛發(fā)剔除，而在剃發(fā)過程中，極易造成頭皮上的肉眼所忽視的微細(xì)損傷?；純褐讣组L，有躁動，易抓死自生皮膚；還有衣被破損或是線纏繞指（趾）端，引起指（趾）端發(fā)紫甚至壞死。,4、摩擦傷 主要見于躁動患兒，尤其是裸體暴露于藍(lán)光箱及暖箱保暖的患兒。藍(lán)光箱床的底面及四周是硬質(zhì)的有機(jī)玻璃板、暖箱睡墊的周圍也是較硬的材質(zhì)?；純阂蚩蕹常顒舆^多碰撞、摩擦引起突處皮膚破損，活動過多引起 雙足外踝皮膚擦傷，因大腿內(nèi)側(cè)與一次性尿褲粘貼處摩擦引起皮膚發(fā)紅，甚至破損；給患兒擦澡時用力過猛，也是引起摩擦傷。,5、壓傷 使用改良鼻塞持續(xù)氣道正壓，鼻塞對鼻中隔的壓傷；NCPAP(經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣）， NCPAP管道裝置本身有一定重量，為了防止管道內(nèi)水分倒入鼻腔，NCPAP管道必須低于鼻腔，從而對鼻腔產(chǎn)生一定的壓力，這種壓力長時間作用于局部皮膚，引起組織缺血缺氧、甚至壞死；早產(chǎn)兒由于皮膚幼嫩菲薄，早產(chǎn)兒多伴有貧血，局部供血少，再加上早產(chǎn)兒對疼痛和不適反應(yīng)差，不會表現(xiàn)有強(qiáng)烈的疼痛的哭鬧和煩躁，所以產(chǎn)生局部組織損傷及壞死的概率就更大了，使用的留置針的，肝素帽對皮膚造成壓傷，針頭帽、棉棒等異物遺留于新生兒衣被內(nèi)引起皮膚損傷；常臥于同一姿勢或血氧探頭，輻射臺的皮膚傳感器固定時間長，局部皮膚受壓過久引起皮膚損傷。,6、燙傷 搶救臺感溫探頭脫落或未貼緊皮膚，沒有及時發(fā)現(xiàn)致燙傷；沐浴用水或熱水袋，暖箱、藍(lán)光箱、烤燈使用不當(dāng)引起燙傷。,11/4/2017,（二）藥物外滲護(hù)理原因分析 1、藥源性因素 新生兒皮膚細(xì)嫩，血管壁薄，通透性高，過酸或過減均可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，影響上皮細(xì)胞吸收水分，血管通透性增加，組織缺血缺氧，干擾 血管內(nèi)液的正常代謝和功能，引起靜脈損傷。人體血漿滲透壓的正常范圍為280-310Mosm/l。當(dāng)輸入高滲液體時，由于溶液的高滲可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，發(fā)生萎縮和壞死，產(chǎn)生無菌性炎癥。新生兒見外滲藥物包括外滲性的化學(xué)物質(zhì)、高分子抗生素、高營養(yǎng)性物質(zhì)和血管收縮劑等。外滲患兒局部皮膚表現(xiàn)：皮膚呈蒼白或紅暈，靜脈血管周邊漸漸腫脹。頭皮靜脈輸液外滲局部一般會有腫塊鼓起，較易發(fā)現(xiàn)；上肢靜脈腫脹呈彌散性，較難察覺。,在靜脈滴注脂肪乳劑外滲時，局部皮膚不紅腫，但有白色顆粒狀沉積物稍突出表現(xiàn)；苯巴比妥靜脈外滲皮膚會出現(xiàn)蒼白或微紅、青紫、丘疹、水泡、紫黑色甚至潰爛；如使用20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、抗生素、抗病毒類藥物、能量合劑和多巴胺等藥物外滲所致皮膚損傷時，若為輕度炎癥改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫、腫痛、沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線；若為重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水泡，更嚴(yán)重著皮膚直接由紅變?yōu)樽虾谏纬蓾儭?輸鈣外滲圖片脂肪乳外滲圖片,2、患兒因素 新生兒的皮膚幼嫩，角質(zhì)層薄，皮下毛細(xì)血管豐富，局部防御能力差。新生兒血管細(xì)短、管壁薄、彈性差、耐受力差，早產(chǎn)兒比足月兒的血管更細(xì)、彈性更差。新生兒靜脈穿刺部位面積小，難以固定，加之不受約束等常易引起靜脈輸液外滲。3、護(hù)士原因 選擇靜脈穿刺的部位不當(dāng)，靜脈穿刺技術(shù)不熟練，固定方法不正確，觀察巡視不到位。,11/4/2017,二、常見醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防及處理,（一） 靜脈外滲造成的皮膚損傷 1、加強(qiáng)輸液操作管理 2、透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用 3、酚妥拉明的應(yīng)用 4、留置針的透明敷貼的選擇（二） 壓傷的預(yù)防及處理（三） 燙傷的預(yù)防和處理,1、加強(qiáng)輸液操作管理 認(rèn)真評估、選擇合適的部位及血管，提高穿刺成功率；針柄處根據(jù)情況用小棉球襯墊，禁止覆蓋穿刺點；輸液針柄用條形膠布交叉固定于肝素帽上；輸注特殊藥物時有明確的床頭標(biāo)識，15-30分鐘觀察1次，做到“一看二模三對比”，如有滲漏及時報告，根據(jù)藥物性質(zhì)采取不同處理方法；沐浴時使用一次性手套保護(hù)留置針；需長期輸入強(qiáng)刺激性藥物的患兒選用PICC，很多護(hù)理機(jī)構(gòu)限制外周靜脈輸注葡萄糖的濃度不超過12.5%，而氨基酸濃度不超過2%，鈣和鉀的濃度也要比中心靜脈輸注的更加稀釋。,必須重在預(yù)防、增加安全意識，提高認(rèn)識水平，加強(qiáng)巡視觀察。對使用血管刺激性強(qiáng)和滲透壓高的藥物及末梢循環(huán)差的患兒，應(yīng)選擇粗大，血流豐富的靜脈穿刺，不宜選擇手、足小靜脈，避免選擇靠近神經(jīng)，韌帶，關(guān)節(jié)的手背，腕和肘窩部靜脈。一些滲透壓較高的液體如靜脈內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)該避免在外周靜脈滴注，如必須輸注時應(yīng)注意稀釋，并注意輸注的速度和配伍禁忌。,2、透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用 如何一個發(fā)生靜脈外滲的新生兒都是透明質(zhì)酸酶的適用者。這樣可以減少疼痛和組織損傷的程度，同時可以時靜脈外滲的機(jī)體朝著一個比較好的方向發(fā)展，透明質(zhì)酸酶是一種黏多糖，它可以提高藥物的分布和吸收，如發(fā)生靜脈外滲，需立即拔針，抬高外滲處的肢體，外滲處的皮膚不能采用濕熱敷，抬高肢體將會促進(jìn)靜脈的修復(fù)，濕熱敷可能使組織軟化，但隨后將會使軟化的組織發(fā)生壞死，治療必須迅速或在發(fā)生靜脈外滲后1小時內(nèi)進(jìn)行。及時發(fā)現(xiàn)和治療是最重要的，透明質(zhì)酸酶的使用可以使之向好的結(jié)果發(fā)展，建議以每毫升15單位的濃度給藥，透明質(zhì)酸酶可以使藥物在短時間內(nèi)迅速吸收，從而避免組織的壞死和脫落，外滲靜脈周圍皮下注射透明質(zhì)酸酶，用1毫升的注射器向穿刺點和4個部位分次注射0.2毫升的溶液。每次注射時需要更換 針頭，避免交叉感染。,3、酚妥拉明的應(yīng)用 對于靜脈使用多巴胺以及腎上腺素而出現(xiàn)局部皮膚發(fā)白，應(yīng)立即于以處理；（1）甲磺酸酚妥拉明注射液，配制成1mg/ml皮下注射，再用余液外用濕敷壞死皮膚。酚妥拉明是短效的非腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)，其半衰期短，約1.5小時，使用時要嚴(yán)密觀察心率與血壓，如出現(xiàn)血壓降低，心率增快，休克，低血糖、心律失常等，應(yīng)慎用。（2）在外敷藥物同時，需輕柔按摩患處，加快血液循環(huán)，促使外敷藥物充分吸收，有利于壞死皮膚盡快修復(fù)。,4、留置針的透明敷貼的選擇 可選用低敏性、透氣性能良好的透明敷貼，降低致敏的可能性。正確使用皮膚消毒劑，應(yīng)待消毒劑完全自然敷料干燥后，再粘貼敷料。正確粘貼敷料，將敷料自然下垂，將穿刺點置于敷料的中央，從穿刺點向四周輕壓透明敷貼。 靜脈輸液外滲雖是臨床之常見的護(hù)理問題，致新生兒皮膚壞死也偶有發(fā)生，若藥物外滲于血管周圍組織，輕者引起局部腫脹疼痛，重者引起組織壞死，甚至造成功能障礙增加患兒痛苦，由此而引發(fā)醫(yī)療糾紛，加重護(hù)士的工作壓力，給護(hù)理工作帶來極大不便，因此必須引起高度重視。及時發(fā)現(xiàn)外滲是保證皮膚完整的首要條件，護(hù)理人員加強(qiáng)巡回次數(shù)，巡回仔細(xì)觀察新生兒的靜脈注射位置，如對比左右肢體粗細(xì)程度、皮膚色澤和彈性，發(fā)現(xiàn)異常立即采取針對性治療措施。外滲早期護(hù)理人員輔助抬高患肢，有助于腫脹、疼痛的減輕。,NCPAP是臨床常用的治療新生兒呼吸衰竭的無創(chuàng)輔助通氣方式，廣泛用于新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、新生兒肺炎、呼吸暫停、拔管撤離呼吸機(jī)后的過渡等?；純罕遣繐p傷的發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為壓瘡、皮膚發(fā)紅、潰爛甚至壞死，少數(shù)患兒甚至發(fā)生鼻孔變形。鼻中隔損傷不僅造成早產(chǎn)兒皮膚醫(yī)源性損傷感染，延長住院時間，同樣給患兒帶來痛苦，給加長增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為保證NCPAP很好的密封性，又不會引起皮膚不適、鼻組織的壓迫性壞死和疼痛，應(yīng)用親水性敷料粘貼于患兒鼻部，避免早產(chǎn)兒鼻中隔受損，可以取得良好的效果。根據(jù)患兒的鼻孔間距大小，將親水性敷貼用剪刀進(jìn)行裁剪。親水性敷料是一種具有低過敏、親水性的敷料，透氣、防水、防菌，常用于促進(jìn)傷口愈合，也可用于保護(hù)完好無損但有可能受損的皮膚，親水性敷料有一定厚度，柔軟，貼合性好，可以降低鼻塞對鼻中隔的壓力，減少鼻塞和鼻塞低托與早產(chǎn)兒皮膚機(jī)械性摩擦。除了壓力外，該方法應(yīng)用簡單，效果確切，可以在臨床推廣。,二、壓傷的預(yù)防和處理,經(jīng)常檢查搶救臺感溫探頭貼緊皮膚，床溫感溫器有無被其他物品覆蓋，沐浴時做好水溫監(jiān)測，熱水浴時先放冷水，在放沖熱水，水溫控制在37-39度，以手臂內(nèi)側(cè)試水溫以熱而不燙為宜；安全使用暖箱，光療箱，輻射臺，加強(qiáng)巡視，2-4小時監(jiān)測體溫1次，并記錄溫箱，做好交班；不主張使用紅外線烤燈照射，若需要使用時應(yīng)注意距離被照射部位約33cm，同時必須有人守護(hù)，以防灼傷。一旦發(fā)生燙傷，現(xiàn)場立即用冷水沖洗或冷敷創(chuàng)面，創(chuàng)面未污染，水皰表皮完整者，不去除水皰，創(chuàng)面用滅菌生理鹽水沖洗后，水泡低位穿孔引流，用無菌紗布輕試創(chuàng)面，再外用重組人表生長因子衍（yan）生物噴灑創(chuàng)面，然后用燙傷膏例如磺胺嘧啶銀紗布換藥覆蓋無菌紗布包扎，隔天換藥一次。對于水皰表皮已破損者，則去除皰皮，動作要輕柔，以防再損傷，然后用生理鹽水沖洗，外噴重組人表皮生長因子衍生物用燙傷膏油紗布換藥包扎。對于小面積燙傷和一些特殊部位的燙傷，如頭面部、頸部、會陰部、臀部創(chuàng)面，予滅菌生理鹽水沖洗后暴露，外噴重組人表皮生長因子衍生物，輕輕擦拭上燙傷膏冷霜，每天2次，并保持創(chuàng)面清潔干燥。后期用具有生肌作用的燒傷濕潤膏換藥。,（三）燙傷的預(yù)防和處理,為減少危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員需從思想上重視，加強(qiáng)防范意識，采取各種有效的護(hù)理干預(yù)措施，提高危重新生兒醫(yī)療護(hù)理的安全性。加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增加其責(zé)任心，提高其認(rèn)知水平，加強(qiáng)巡視觀察，在進(jìn)行各種操作過程中動作要輕柔、規(guī)范。 同時認(rèn)識到護(hù)理風(fēng)險的存在，通過規(guī)范護(hù)理操作健全護(hù)理制度，提高護(hù)理人員素質(zhì)，加強(qiáng)管理，降低護(hù)理風(fēng)險。采用預(yù)見性護(hù)理程序及環(huán)節(jié)質(zhì)控預(yù)防危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷。預(yù)見性護(hù)理程序是以整體護(hù)理觀指導(dǎo)，以患者為中心進(jìn)行護(hù)理，將PDCA的中文含義為：計劃（Plan）實施（Do）檢查（Check）行動（Act）。循環(huán)管理應(yīng)用于危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷預(yù)見中。,為高滲性液體，輸液滲漏到皮膚或皮下可以引起局部疼痛，如果不及時處理,會出現(xiàn)皮膚顏色改變,甚至發(fā)生組織壞死。處理的辦法可以用硫酸鎂加上地塞米松、利多卡因在滲漏局部濕敷，可以起到止痛和抗炎和促進(jìn)吸收的作用，每天一到二次。必要時及時就醫(yī)。 方法一：馬鈴薯外敷法 操作方法：將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2小時更換一次。 方法二：75%乙醇濕敷。乙醇有局部麻醉和鎮(zhèn)痛效果，濕敷可以擴(kuò)張血管，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能，從而減少靜脈炎的發(fā)生。也能起到消腫作用。但酒精過敏者禁用。方法三：采取50%硫酸鎂聯(lián)合如意