穩(wěn)定性冠心病指南解讀與中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病探討

穩(wěn)定性冠心病指南解讀與中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病探討,宜章縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng) 廖光洲,目 錄,冠心病防治的重點(diǎn),包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。在冠心病患者中，穩(wěn)定性心絞痛患者占絕大多數(shù)。2007年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編委會(huì)聯(lián)合發(fā)布了中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南指南明確指出：慢性穩(wěn)定性心絞痛的用藥目的緩解臨床癥狀減輕癥狀和缺血發(fā)作 改善生活質(zhì)量降低心血管事件預(yù)防心梗和猝死 改善生存,延長(zhǎng)生命,穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病（SCAD）管理指南,提出穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療的兩個(gè)目的：,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,緩解癥狀以及預(yù)防心血管事件,歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于2013年發(fā)布 冠心病最新指南,ESC新發(fā)布的SCAD指南在關(guān)注大血管病變的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)小血管和微血管病變?cè)诠谛牟“l(fā)病機(jī)制中的作用。新指南強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定性冠心病的處理策略應(yīng)突出生活方式干預(yù)、健康教育和危險(xiǎn)因素控制；遵循指南內(nèi)科藥物治療，預(yù)防心肌梗死，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。,新指南在定義、診斷評(píng)估及治療方面做了大量更新,定義擴(kuò)大了SCAD的范圍，強(qiáng)調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與評(píng)估強(qiáng)調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評(píng)估流程更新了風(fēng)險(xiǎn)分層的方法和標(biāo)準(zhǔn),治療簡(jiǎn)化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地位重新評(píng)估了冠脈血運(yùn)重建的價(jià)值對(duì)特殊人群如女性、老年等的治療進(jìn)行了關(guān)注和深入分析,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,傳統(tǒng)定義的SCAD,1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄50%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀,本指南定義的SCAD,不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀,非阻塞性CAD同樣存在心肌缺血,但缺血特點(diǎn)與阻塞性CAD不同,彌漫性心內(nèi)膜下缺血,缺血成點(diǎn)狀散布于小面積范圍內(nèi),Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325,非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風(fēng)險(xiǎn),Group1：無(wú)癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄),合并的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,研究對(duì)比了540例懷疑缺血但無(wú)冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無(wú)癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無(wú)阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50,指南強(qiáng)調(diào)SCAD具有多種發(fā)病機(jī)制,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,心肌缺血的發(fā)病機(jī)制,固定的或動(dòng)態(tài)的心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機(jī)制可能重疊，并可隨著時(shí)間的遷移而改變,指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)驗(yàn)前概率PTP制定診斷和檢查決策,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡(jiǎn)化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源,不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認(rèn)為存在SCAD，僅需進(jìn)行危險(xiǎn)分層,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步?jīng)Q策流程,確定疾病的臨床可能性,Nothing,85%確診SCAD,高?；颊?The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,一旦確診SCAD，即開(kāi)始最優(yōu)化藥物治療,進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層鑒別可能從血運(yùn)重建獲益的高危患者,確診SCAD的患者,PTP 15-85%：已經(jīng)有檢查的各種信息PTP 85%：進(jìn)行危險(xiǎn)分層，藥物治療后有輕微癥狀的患者需進(jìn)行額外的檢查，高危希望進(jìn)行血運(yùn)重建患者需進(jìn)行更詳細(xì)檢查獲取更多信息,低危(死亡率 1%/年),中危(1%死亡率2級(jí)，建議-受體阻滯劑+CCB-DHP,一線(xiàn)藥物,二線(xiàn)藥物,長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)依伐布雷定煙酸類(lèi)雷諾嗪*三甲氧卞嗪*,預(yù)防心血管事件,調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素,+患者教育,阿司匹林/氯吡格雷他汀類(lèi)推薦用于所有SCAD,Eur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296,心衰，高血壓及糖尿病時(shí)考慮ACEI及ARB,+考慮血管造影PCI支架植入或CABG,根據(jù)并發(fā)癥及耐受性，某些患者可作為一線(xiàn)藥物,目 錄,Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.,抗血小板藥物阿司匹林的效應(yīng)總結(jié)：利弊,入選研究：1）既往無(wú)已知的心血管疾病患者應(yīng)用阿司匹林至少1年的隨機(jī)試驗(yàn)；2）評(píng)估使用阿司匹林二級(jí)預(yù)防的出血性卒中和胃腸道出血的系統(tǒng)性綜述、近期試驗(yàn)、觀(guān)察性研究阿司匹林減小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；增加出血性卒中和主要胃腸道出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。在決定使用阿司匹林治療時(shí)，其預(yù)防的心血管風(fēng)險(xiǎn)和引起的相關(guān)臨床危害是必須考慮的問(wèn)題。,* CHD=coronary heart disease,2009 ATTC（抗栓治療研究協(xié)作組）薈萃分析,Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration,研究目的：評(píng)價(jià)阿司匹林預(yù)防的獲益與風(fēng)險(xiǎn)研究方法： Meta 分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（95,000名平均風(fēng)險(xiǎn)低的患者），16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（17,000名平均風(fēng)險(xiǎn)高的患者），分析嚴(yán)重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件,Lancet 2009; 373: 184960,阿司匹林一級(jí)預(yù)防減少?lài)?yán)重的血管事件風(fēng)險(xiǎn),Lancet 2009; 373: 184960,嚴(yán)重的血管事件,阿司匹林二級(jí)預(yù)防減少?lài)?yán)重的血管事件風(fēng)險(xiǎn),一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防：,二級(jí)預(yù)防：,Lancet 2009; 373: 184960,嚴(yán)重的血管事件,嚴(yán)重的血管事件,阿司匹林和對(duì)照組的胃腸道出血（或者其它顱外出血）的發(fā)生率分別為0.1%和0.07%，p0.001,Lancet 2009; 373: 184960,胃腸道出血（或者其它顱外出血）,研究解讀,對(duì)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防，在權(quán)衡減少事件和增加主要出血方面，阿司匹林的凈獲益還不明確建議：阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中，不適用于所有患者，只用于心血管事件高?；颊邔?duì)于阿司匹林二級(jí)預(yù)防，鑒于獲益明顯超過(guò)出血不良事件建議：沒(méi)有禁忌癥，阿司匹林應(yīng)用于所有二級(jí)預(yù)防患者，但要密切注意出血情況的發(fā)生,Lancet 2009; 373: 184960,他汀類(lèi)治療相關(guān)不良事件及藥物依從性,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,被遺忘的冠心病危險(xiǎn)因素：他汀治療依從性差,其他常用西藥副作用,-受體阻斷劑：心動(dòng)過(guò)緩疲乏氣道阻力增加。硝酸酯類(lèi)藥物頭痛血壓低青光眼。,西藥對(duì)于非阻塞性冠心病治療效果不佳,P=0.93,N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機(jī)分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪(fǎng)10年。三組患者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)均超過(guò)30%,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,老年患者的基線(xiàn)特征,除PCI組白種人比例較高外，三個(gè)治療組間重要預(yù)后因素相關(guān)的基線(xiàn)特征相似，無(wú)明顯差異,PCI/CABG+最佳西藥物治療后10年死亡 風(fēng)險(xiǎn)仍超過(guò)30%,價(jià)值 -緩解臨床癥狀：減輕癥狀和缺血發(fā)作改善生活質(zhì)量 -降低心血管事件：預(yù)防心梗和猝死改善生存，延長(zhǎng)生命 -西藥治療已有比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，并且在藥理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上 形成了相應(yīng)的診療規(guī)范作為臨床一線(xiàn)醫(yī)師的診治指導(dǎo)不足 -阿司匹林的胃腸道副反應(yīng)較多見(jiàn)，出血副反應(yīng)亦不罕見(jiàn)，尤其老年患者 -他汀長(zhǎng)期治療依從性較差 -受體阻斷劑及硝酸酯類(lèi)副作用多 -非阻塞性冠心病治療效果不佳,西藥治療的價(jià)值及不足,目 錄,西藥強(qiáng)調(diào)更有針對(duì)性的治療，靶目標(biāo)明確，起效迅速,郭麗婭等. 中醫(yī)藥在冠心病中西醫(yī)治療中的優(yōu)勢(shì). 北京中醫(yī)藥 2010；29（5）：387-391.徐浩，陳可冀. 中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病研究的難點(diǎn)與對(duì)策. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志 2007；27（7）：647-649.,中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),中醫(yī)藥治療從多靶點(diǎn)的整體綜合調(diào)理，一種中藥可作用于冠心病的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，且藥物間相互協(xié)同，作用協(xié)調(diào),西藥副作用較多，病人依從性差,中藥副反應(yīng)少，且中成藥服用方便病人依從性良好,“心主血脈” 中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的特色,活血化瘀藥側(cè)重血液流變學(xué)改善。具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度, 抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表藥物丹參類(lèi)、銀杏、血栓通等。,“血”活血化瘀,高榮.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)2011.第八卷第七期下,抗血小板藥物治療患者中聯(lián)合中成藥的比例（%）,調(diào)查723例穩(wěn)定型心絞痛患者抗血小板藥和中成藥的應(yīng)用現(xiàn)狀。其中抗血小板藥物使用率為70.8%，該人群中聯(lián)合應(yīng)用中成藥的比例為60.6%，且聯(lián)合應(yīng)用的比例隨年齡增加而上升。,靳 英，王建昌，等。中國(guó)老年學(xué)雜志 2009；29：1242-1244。,在使用抗血小板藥物的患者中，大部分聯(lián)合中成藥治療冠心病,冠心病治療應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn),心肌微循環(huán)障礙,血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮功能障礙，是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)1，也是ACS的始動(dòng)因素血管內(nèi)皮功能是反應(yīng)各種心血管危險(xiǎn)因素與血管自身修復(fù)能力對(duì)血管壁影響的綜合性指標(biāo)2不僅對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義，而且對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展、臨床事件發(fā)生都有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值2，3保護(hù)血管內(nèi)皮、防治內(nèi)皮功能障礙已成為防治動(dòng)脈粥樣硬化的重點(diǎn)方向,羅心平等。麝香保心丸減少高脂血癥對(duì)動(dòng)脈壁損害作用的實(shí)驗(yàn)研究。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志 1998；18（8）：486-489.王麗潔，羅心平，等。長(zhǎng)期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管內(nèi)皮功能的臨床研究。中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志 2008；6（2）：129-131. Anderson TJ. Prognostic significance of brachial flow-mediated vasodilation. Circulation.2007;115(18):2373-5.,保護(hù)血管內(nèi)皮功能,大量臨床證據(jù)表明，因?yàn)閲?yán)重狹窄而引發(fā)的心梗只是很少一部分，大部分的心梗發(fā)生在管腔狹窄并不嚴(yán)重的斑塊破裂的血管,Low Grade stenoses cause most infarctions,Coronary Stenosis Severity Prior to MI,斑塊穩(wěn)定與事件,易損斑塊,穩(wěn)定斑塊,抑制炎癥，降低氧化應(yīng)激調(diào)整脂質(zhì)代謝，如LDL，HDL,穩(wěn)定易損斑塊的措施,Shishehbor M H, Brennan M L, Aviles R J, et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathwaysJ. Circulation, 2003, 108(4): 426-431.,抑制炎癥穩(wěn)定易損斑塊,生長(zhǎng)因子：FGF,VEGF,治療性血管新生,細(xì)胞活化,側(cè)枝循環(huán)建立,心肌缺血,冠脈狹窄,冠脈病變,減輕或防止心肌缺血壞死預(yù)防和延緩缺室壁瘤形成改善臨床癥狀和預(yù)后,Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(4): 389-395.,治療性新生血管的意義,冠心病治療關(guān)注的重點(diǎn),芳香溫通類(lèi)藥物的作用,芳香溫通類(lèi)藥物 如何對(duì)應(yīng)冠心病治療重點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)麝香保心丸組的LOX-1的表達(dá)明顯低于單純高脂組水平。表明麝香保心丸有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抑制早期動(dòng)脈硬化的作用。,觀(guān)察指標(biāo)：血脂代謝免疫組織： LOX-1PCR：LOX-1基因表達(dá),LOX-1實(shí)時(shí)定量PCR分析,朱莉 董秋立 劉忠志等，麝香保心丸對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化兔LOX-1蛋白及基因表達(dá)的影響，上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2008,22(2).-43-45,P0.05,植物血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）的表達(dá)是血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)功能異常的最早期標(biāo)志，在粘附分子的產(chǎn)生及AS的形成中起重要作用,對(duì)血管內(nèi)皮早期保護(hù),汪珊珊，李勇等。麝香保心丸對(duì)雞胚絨毛尿囊膜及培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的促血管生成作用。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志 2003,23(2),促進(jìn)培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞管腔結(jié)構(gòu)形成促進(jìn)雞胚絨毛尿囊膜血管生成,促進(jìn)心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生,治療6周后PET顯像顯示心肌灌注/代謝改善，缺血面積減少,實(shí)驗(yàn)室研究,冠心病患者心肌灌注顯像,促進(jìn)治療性血管新生,抑制粥樣硬化斑塊內(nèi)血管新生,治療后巨噬細(xì)胞金屬蛋白酶（MMPs）的變化,抑制斑塊的炎癥、減少斑塊內(nèi)的血管新生可增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表達(dá)，減少斑塊內(nèi)的血管新生，從而穩(wěn)定斑塊，減少危險(xiǎn)事件的發(fā)生,免疫組織化學(xué)染色面積(，X s),CD34,VEGF,馮培芳等，麝香保心丸防治急性冠脈綜合征的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，中成藥 2004；26（suppl）：2326,抑制動(dòng)脈壁炎癥，穩(wěn)定斑塊,注：與對(duì)照組相比，DM組治療前各項(xiàng)指標(biāo)有顯著差異P0.05-0.01；與DM組治療前比較，DM組治療后各項(xiàng)指標(biāo)有顯著差異P0.05。,結(jié)果顯示：糖尿病患者經(jīng)治療后，甲皺微循環(huán)明