口服抗糖尿病藥物

口服抗糖尿病藥物(OAD)的臨床應(yīng)用,菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 何剛,糖尿病概論：,定義：糖尿病是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)代謝紊亂從而導(dǎo)致人體多系統(tǒng)、多臟器功能損害的內(nèi)分泌代謝性疾病(臨床綜合征）。臨床特征：持續(xù)性高血糖。典型表現(xiàn)：多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕 。,糖尿病的分型, 1型糖尿病（T1DM） 2 型糖尿?。═2DM） 妊娠糖尿病（GDM） 其他特殊類型糖尿病,糖尿病的控制手段,健康教育飲食療法運動療法藥物療法心理治療和血糖監(jiān)測,治療原則,早期治療 長期治療 個體化治療 系統(tǒng)、規(guī)范治療 綜合治療,治療目的,糾正體內(nèi)糖、脂代謝紊亂。消除或緩解臨床癥狀，恢復(fù)正常體重，提高生存質(zhì)量。維持成年人的生活工作能力，保障兒童和青少年的正常生長發(fā)育。防止或延緩各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，延長患者壽命。,口服抗糖尿病藥物(OAD)的臨床應(yīng)用, 磺脲類（SUs） 格列奈類 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑類（AGI） 噻唑烷二酮類（TZDs） DPPIV抑制劑 SGLT2抑制劑,磺脲（SUs）類藥物,代表藥物：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)、迪沙片）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）、格列美脲（亞莫利、萬蘇平）。主要降糖機(jī)理：通過刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素從而使血糖下降。主要靶部位是ATP敏感的鉀通道（KATP），關(guān)閉KATP通道，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，鈣離子內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高，改變膜電位，刺激胰島素分泌?？赡苓€有胰外作用，改善胰島素的敏感性。,適應(yīng)癥： T2DM應(yīng)首選用雙胍類藥物，若不能耐受雙胍類藥物或雙胍類藥物治療效果不理想者，可加用或改用磺脲類降糖藥。 老年患者或以餐后血糖升高為主者，宜選用短效磺脲類藥物，如格列吡嗪、格列喹酮；輕度腎功能不全可選用格列喹酮。 病程較長、空腹血糖較高的T2DM患者宜選用長效磺脲類藥物，如格列本脲、格列齊特、格列美脲。,不良反應(yīng)： 主要副反應(yīng)是低血糖。 胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、膽汁郁積性黃疸、肝功能損害。 血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少。 過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹和光敏性皮炎。,不適應(yīng)癥和禁忌癥： 單純飲食治療能使血糖得到滿意控制者。 對于已確診的T1DM患者，絕對不可以服用磺脲類降糖藥而取代胰島素治療。 有糖尿病酮癥、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥者。 合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間亦不宜使用。 糖尿病孕婦和哺乳期。 有嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。 有黃疽、造血系統(tǒng)受抑制者不宜用。 有磺脲類藥物過敏者禁用。,注意問題： 低血糖（磺脲類藥物使用應(yīng)從小劑量開始，同時須密切監(jiān)測血糖，5-7天調(diào)整一次劑量，在高血糖糾正后，應(yīng)及時調(diào)整劑量，避免低血糖發(fā)生）。 繼發(fā)性失效（SFS）。 胰島功能的進(jìn)行性衰減？,格列奈類（餐時血糖調(diào)節(jié)劑）,代表藥物：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪）、那格列奈（唐力）。主要降糖機(jī)理：其作用機(jī)制與磺脲類藥物相似，但其與細(xì)胞上磺脲類的結(jié)合位點完全不同，通過與不同的受體結(jié)合關(guān)閉細(xì)胞膜上ATP敏感性鉀通道，使鈣離子通道開啟，刺激胰島素分泌。適應(yīng)癥：用于飲食控制、降低體重與運動不能有效地控制高血糖的T2DM病人。特別是餐后血糖升高的患者。,不良反應(yīng)： 低血糖。 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 個別病人有肝酶輕度或暫時性升高。 皮膚過敏：出現(xiàn)瘙癢、皮疹等。,不適應(yīng)癥和禁忌癥： T1DM或糖尿病酮癥酸中毒患者。 對本類藥物過敏者。 嚴(yán)重肝腎功能不全。 12歲以下兒童。 妊娠或哺乳期的婦女。,雙胍類,代表藥物：苯乙雙胍（降糖靈）、二甲雙胍（格華止、迪化糖錠、君力達(dá)、泰白）。主要降糖機(jī)理：降低肝糖的異生和輸出，增強外周組織（骨骼肌和脂肪組織）糖的無氧酵解和糖的利用；抑制腸道葡萄糖吸收，有利于降低餐后高血糖；改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。減輕體重，調(diào)脂，對心血管有直接和間接的保護(hù)作用。,適應(yīng)癥： 主要用于治療T2DM，是超重和肥胖T2DM的一線用藥。 T1DM與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，可能減少胰島素劑量，減少血糖波動。 血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)和糖耐量減低（IGT)的干預(yù)。不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)最常見，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，發(fā)生率可達(dá)20。 乳酸酸中毒。,不適應(yīng)癥和禁忌癥： 糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、高滲性昏迷。 T1DM不易單獨使用此類藥物。 重癥感染、失血、失水、創(chuàng)傷、高熱、大手術(shù)均不宜選用。 有肝腎功能損害者、慢性胃腸病、消瘦、黃疽者不宜選用。 有心力衰竭、心肌梗死或任何缺氧狀態(tài)存在的，不宜選用。 服用雙胍類后，有嚴(yán)重消化道癥狀而不能耐受者，不宜選用。 不宜用于妊娠和哺乳期婦女。 當(dāng)天使用靜脈注射碘造影者，暫停用本類藥物。 維生素B12缺乏未糾正的。,注意問題： 苯乙雙胍易誘發(fā)乳酸酸中毒，應(yīng)盡量少用或不用 傷腎問題？ 減肥問題？,葡萄糖苷酶抑制劑類（AGI） 代表藥物：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。 主要降糖機(jī)理：抑制 -葡萄糖苷酶（-淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶），延緩碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。 適應(yīng)癥： 1、適用于以碳水化合物為主要食物和餐后血糖升高的糖尿病患者。 2、IGR(IFG和IGT)的干預(yù)。,不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，具體表現(xiàn)有腹脹、 排氣增多、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘。不適應(yīng)癥和禁忌癥： 1、不宜用于胃腸病患者。 2、有肝腎功能損害者慎用或不用。 3、妊娠和哺乳期婦女。 4、在服用酶制劑如淀粉酶、胰酶，不宜合用 此類藥物，可消弱此類藥物的療效。 5、18歲以下青年、兒童不宜使用。,注意事項：, 單用此類藥物不會發(fā)生低血糖，但與促泌劑和胰島素合用可發(fā)生低血糖，必須用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。 強調(diào)吃第一口飯時嚼碎吞服或送服。 IGR的早期干預(yù)。,噻唑烷二酮類（TZDs、胰島素增敏劑）,代表藥物：羅格列酮（文迪雅），吡格列酮（艾汀、瑞酮、歐迪貝）。主要降糖機(jī)理：噻唑烷二酮降血糖作用的機(jī)制尚不十分明確，主要通過改善組織對胰島素的敏感性而發(fā)揮作用。 適應(yīng)癥：可單獨或聯(lián)用其他抗糖尿病藥物治療T2DM患者，尤其是胰島素抵抗明顯者。,不良反應(yīng) 水腫、體重增加 輕度貧血（血液稀釋） 胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐及腹脹等,不適應(yīng)癥和 禁忌癥： 不宜用于T1DM或糖尿病酮癥酸中毒患者。 有嚴(yán)重心臟病、心力衰竭或心力衰竭傾向患者。 有肝功能損害、血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高超過正 常上限2.5倍。 孕婦、乳母及兒童禁用。,注意事項： 用噻唑烷二酮治療可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前不排卵的胰島素抵抗患者重新排卵，此類患者應(yīng)采取有效的避孕措施。 定期查肝功。 心源性死亡增加？,DPPIV抑制劑,代表藥物：維格列汀、西格列汀、沙格列汀。主要降糖機(jī)理：可選擇性抑制DPPIV活性，阻止Glp-1被快速降解。適應(yīng)癥：2型糖尿病。,不良反應(yīng)： 低血糖。 上呼吸道感染。 泌尿道感染。 頭痛。 過敏反應(yīng)甚至超敏反應(yīng)。 動物實驗：甲狀腺髓樣癌增多。 胰腺炎？,不適應(yīng)癥和禁忌癥： T1DM 。 糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒。 有肝腎功能損害者、慢性胃腸病、消瘦、黃疽者不宜選用。 對本品過敏者。 不宜用于妊娠和哺乳期婦女和兒童。 有甲狀腺腫瘤及家族史。 疑有胰腺炎者。,SGLT2抑制劑（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2）,代表藥物：恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈。主要降糖機(jī)理：抑制腎小管的SGLT2對葡萄糖