心絞痛欣賞

心 絞 痛,孫 瑜,概 述,定義： 心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內側，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。,概 述,定義： 胸痹心痛是由于正氣虧虛、飲食不當、情志失調、寒邪內侵等所引起的以痰濁、氣滯、血瘀、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現的一種病癥。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢、甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。,病 因 病 理,病因和發(fā)病機制：,氧供,氧耗,主要病因：冠狀動脈粥樣硬化主要病機：冠狀動脈供血不足和心肌耗氧量增加 。,病 因 病 理,中醫(yī)病因病機： 1、寒邪內侵 2、飲食不當 3、情志失調 4、年老體衰 主要病機為心脈痹阻，病性總屬本虛標實，虛實 夾雜。其本虛可有氣虛、陰虛、陽虛，標實為血瘀、 痰濁、氣滯、寒凝。急性發(fā)作期以標實為主，緩解期 為本虛為主。病位在心，與肝、脾、腎三臟關系密切。,臨 床 表 現,1 癥狀 典型心絞痛具有以下5個特點： （1）部位 胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內側及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 （2）性質 壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。 （3）誘因 體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。 （4）持續(xù)時間 35分鐘，小于15min。 （5）緩解方式 停止原來誘發(fā)癥狀的活動或舌下含用硝酸甘油。,臨 床 表 現,2 體征平時一般無異常體征。 心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時出現第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現交替脈等非特異性體征。,心絞痛的分型診斷,（1）穩(wěn)定型心絞痛：即穩(wěn)定型勞力性心絞痛 （2）不穩(wěn)定型心絞痛： 初發(fā)勞力性心絞痛 惡化勞力性心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛,分級診斷,心絞痛嚴重度分級： I 級 一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快 或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 II 級 一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、 精神應激或醒后數小時內步行或登樓（步行兩個街區(qū)以上、 登樓一層以上）和爬山，均引起心絞痛。 III 級 一般體力活動明顯受限，步行12個街區(qū)，登樓一 層引起心絞痛。 IV 級 一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。,治 療,原則：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。,一般治療,1 休息2 避免各種誘因3 處理誘發(fā)或惡化心絞痛的伴隨疾病，減少冠狀動脈粥樣硬化危險因素,藥物治療,硝酸酯類：發(fā)作期硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛 5-10mg舌下含化。 降血脂藥：如辛伐他汀、洛伐他丁?？寡“逯苿喝绨⑺酒チ帧⒉⒕S等。- 受體阻滯劑：如倍他樂克，阿替洛爾。鈣通道阻滯劑：如硝苯地平、地爾硫卓、異搏 定。,介入治療 經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）和支架植入術手術治療 如冠狀動脈搭橋術或主動脈-冠狀動脈旁路移植手術,西醫(yī)治療,中醫(yī)治療,1、中醫(yī)辨證治療：（1）心血瘀阻證 證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒而致心胸劇痛，舌質紫暗，或有瘀斑，舌下絡脈青紫迂曲，脈弦澀或結代。 治法：活血化瘀，通脈止痛。 方藥：血府逐瘀湯加減。,（2）痰濁內阻證 證候：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體 肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑 治法：通陽泄?jié)?，豁痰開痹。 方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。,（3）陰寒凝滯證 證候：卒然胸痛如絞，心痛徹背，背痛徹心，天冷易發(fā)，感寒痛甚，形寒，甚則四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質淡紅，苔白，脈沉細或沉緊。 治法：辛溫通陽，開痹散寒。 方藥：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。,（4）氣虛血瘀證 證候：胸痛隱隱，時輕時重，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質淡暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無力或結代。 治法：益氣活血，通脈止痛。 方藥：補陽還五湯加減。,（5）氣陰兩虛證 證候：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈目眩，心煩多夢，或手足心熱，舌紅少津，脈細弱無力或結代。 治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡。 方藥：生脈散合炙甘草湯加減。,（6）心腎陰虛證 證候：胸悶痛或灼痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細數。 治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。 方藥：左歸丸加減。,（7）心腎陽虛證 證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背， 心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮 腫，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。 治法：益氣壯陽，溫絡止痛。 方藥：參附湯合右歸丸加減。,中藥治療,常用中藥制劑 ：（1）速效救心丸 （2）冠心蘇合丸 （3）通心絡膠囊 （4）復方丹參滴丸 （5）麝香保心丸 （6）血塞通注射液 （7）精制冠心顆粒(即冠心2號),常用穴位,膻中 ：在胸部，當前正中線上，平第4肋間，兩乳頭連線的中點。內關：掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，腕橫紋上2寸間使：腕橫紋上寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。,健康教育及護理,學會自救,1、學會自救,發(fā)作時休息和舌下含化硝酸甘油。也可含化或服用中藥復方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果是初次發(fā)生心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)。,2、避免誘因,發(fā)作時安慰病人，緩解焦慮情緒。保持情緒穩(wěn)定，避免過于興奮及緊張。生活有規(guī)律，避免飽餐、劇烈運動、過度勞累、受寒冷、潮濕刺激。保持大便通暢。,3、逆轉動脈粥樣硬化的危險因素,低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素飲食，素食為主，少食多餐。戒煙限酒（少量飲低度酒可促進血脈流通，氣血調和）。積極控制高血壓、糖尿病和高脂血癥等，維持理想體重。,4、指導正確用藥,學會觀察藥物的作用和副作用。堅持服用預防心絞痛發(fā)作的藥物。運動、情緒激動前，含服硝酸甘油片預防心絞痛發(fā)作。隨身攜帶硝酸甘油片。硝酸甘油應避光保存，放置固定地點，定期更換。,硝酸甘油使用注意事項,隨身攜帶硝酸甘油片，注意有效期，定時更換。對于規(guī)律性心絞痛，可預防用藥，在外出、就餐、排便等活動前含服硝酸甘油。胸痛發(fā)作時每隔5分鐘含服硝酸甘油一次，若含服三次仍未緩解，應警惕急性心肌梗死的發(fā)生。服藥后注意就地平臥休息，必要時吸氧。靜脈滴注時，應注意避光，嚴格控 制速度，并檢測患者心率、血壓變 化。青光眼、低血壓者禁用。,5、自我監(jiān)測,監(jiān)測心率、血壓等生命體征變化。監(jiān)測疼痛部位、性質、持續(xù)時間等，協助