食物中毒調(diào)查處理2014.ppt

四川省CDC急傳所袁偉2014年12月 食源性疾病暴發(fā)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 概念 食源性疾病是指通過(guò)攝食而進(jìn)入人體的有毒有害物質(zhì) 包括生物性病原體等致病因子 所造成的疾病 食源性疾病暴發(fā)一般分為感染性和中毒性 3 不同類型的食源性疾病暴發(fā) 聚餐引起的食源性疾病暴發(fā)病例僅有一餐共同暴露學(xué)校 企業(yè)發(fā)生的食源性疾病暴發(fā)病例發(fā)病前多次同餐 暴露餐次不明確商業(yè)化食品引發(fā)的食源性疾病暴發(fā)病例互不相識(shí) 涉及多個(gè)地區(qū) 4 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的目的 控制暴發(fā)的蔓延 防止將來(lái)發(fā)生類似暴發(fā)查明受污染的食物識(shí)別與宿主 病原體 環(huán)境相關(guān)的特異性的危險(xiǎn)因素調(diào)查病原體污染 生長(zhǎng) 存活 繁殖等影響因素開(kāi)展食源性疾病暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估強(qiáng)化食品安全策略 衛(wèi)生部 食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查工作規(guī)范 2012年1月1日起施行 第二條本規(guī)范適用于承擔(dān)食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查職責(zé)的縣級(jí)以上疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及相關(guān)機(jī)構(gòu) 以下簡(jiǎn)稱調(diào)查機(jī)構(gòu) 對(duì)發(fā)生或可能發(fā)生健康損害的食品安全事故 以下簡(jiǎn)稱事故 開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查工作 第十一條開(kāi)展人群流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容 一 制訂病例定義 開(kāi)展病例搜索 二 統(tǒng)一個(gè)案調(diào)查方法 開(kāi)展個(gè)案調(diào)查 三 采集有關(guān)標(biāo)本和樣品 四 描述發(fā)病人群 發(fā)病時(shí)間和發(fā)病地區(qū)分布特征 五 初步判斷事故可疑致病因素 可疑餐次和可疑食品 六 根據(jù)調(diào)查需要 開(kāi)展病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究 人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可以判定事故有關(guān)因素的 應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出事故流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論 以下簡(jiǎn)稱調(diào)查結(jié)論 第十二條開(kāi)展危害因素調(diào)查應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容 一 訪談相關(guān)人員 查閱有關(guān)資料 獲取就餐環(huán)境 可疑食品 配方 加工工藝流程 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程危害因素控制 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)記錄 從業(yè)人員健康狀況等信息 二 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查可疑食品的原料 生產(chǎn)加工 儲(chǔ)存 運(yùn)輸 銷售 食用等過(guò)程中的相關(guān)危害因素 三 采集可疑食品 原料 半成品 環(huán)境樣品等 以及相關(guān)從業(yè)人員生物標(biāo)本 2010年全國(guó)108起食物中毒事件調(diào)查報(bào)告評(píng)價(jià) 3起事件 3 有初次 進(jìn)程報(bào)告 無(wú)結(jié)案報(bào)告 2起事件 2 無(wú)報(bào)告附件 制定病例定義 10 病例搜索 14 潛伏期的描述 64 首發(fā)病例信息 67 罹患率的描述 23 92 可以計(jì)算罹患率 繪制流行曲線 14 確定可疑餐次 70 確定可疑食品 28 對(duì)污染環(huán)節(jié)進(jìn)行溯源調(diào)查 5 7 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的步驟 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設(shè)分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)食品環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查標(biāo)本的采集及檢測(cè) 8 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估 查閱臨床資料病歷記錄查閱血常規(guī) 便常規(guī)檢測(cè)報(bào)告訪談部分病例收集相關(guān)信息盡早采集合適的臨床標(biāo)本和食品標(biāo)本 9 訪視5 10例病例了解臨床和流行病學(xué)特征 人口學(xué)資料發(fā)病信息發(fā)病時(shí)間 首發(fā)癥狀及其嚴(yán)重程度就診及治療情況檢測(cè)情況暴露信息發(fā)病前是否接觸過(guò)類似病例 發(fā)病前飲食史你認(rèn)為自己得病的原因是什么 你認(rèn)識(shí)的人中是否也有人得了相同或類似的疾病 你與他們有無(wú)進(jìn)食相同餐次或進(jìn)食相同食物 進(jìn)食可疑餐次 可疑食物的時(shí)間 10 選擇特殊病例進(jìn)行訪談 晚餐時(shí)間 4月18日4月19日 病例數(shù) 時(shí)間 最早 最晚發(fā)病人群 年齡較大 較小食品從業(yè)人員地區(qū) 居住在暴發(fā)地區(qū)以外 11 形成初步評(píng)估結(jié)論 暴發(fā)原因的初步調(diào)查結(jié)果特殊病例的訪談實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果食品 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查提出綜合性預(yù)防控制措施封存 停止銷售剩余可疑食物禁止患病的食品從業(yè)人員繼續(xù)上崗工作告知公眾避免食用可疑食物并及時(shí)就醫(yī) 12 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的步驟 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設(shè)分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)食品環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查標(biāo)本的采集及檢測(cè) 病例定義 病例定義是流行病學(xué)大廈的基石 病例定義是我們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中人為設(shè)立的區(qū)分病人和非病人的一套標(biāo)準(zhǔn) 為什么要使用 避免診斷差異 不同醫(yī)生 同一醫(yī)生不同時(shí)間對(duì)同一個(gè)病人的診斷可能不同 搜索未診斷上報(bào)的病例 未就診 輕癥準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)病例數(shù) X病暴發(fā)時(shí)混有其他類似臨床表現(xiàn)的疾病 類似疾病X 其他疾病 疾病X 根據(jù)調(diào)查目的 病例定義可嚴(yán)可松 非病例 疑似病例 可能病例 確診病例 病例定義三要素 時(shí)間起點(diǎn) 首發(fā)病例往前推至少一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期 兩三天 終點(diǎn) 最末病例往后推至少一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期 兩三天 范圍地點(diǎn) 在某個(gè)縣 某鄉(xiāng) 某學(xué)校 人群 在參加某宴會(huì)聚餐人群中 學(xué)生中 臨床表現(xiàn)癥狀 體征詢問(wèn)醫(yī)生 訪談病人 安徽省某小學(xué)一起由餐具污染和接觸傳播導(dǎo)致的細(xì)菌性痢疾暴發(fā) 疑似病例定義為2011年5月13 31日期間 在該小學(xué)學(xué)生和教職工中發(fā)生腹瀉 3次 24小時(shí) 并伴腹痛 發(fā)熱 腋溫 37 5 里急后重 膿血或粘液便四項(xiàng)癥狀之一者 確診病例為疑似病例 肛拭子或糞便標(biāo)本中培養(yǎng)出志賀氏痢疾桿菌者 蘇州市高新區(qū)一起誤食亞硝酸鹽引起家庭中毒事件的調(diào)查 病例定義 2013年4月15日至4月25日 陽(yáng)山花苑一區(qū)居民出現(xiàn)紫紺 口唇 舌尖 指尖青紫 結(jié)膜 面部及全身皮膚青紫 并伴有頭暈 頭疼 乏力 心跳加速 嗜睡 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉之一者 江西省某大學(xué)一起由桶裝水污染引起的胃腸炎暴發(fā)調(diào)查 病例定義2012年5月1日至5月31日 江西省某大學(xué)楓林校區(qū)師生及工作人員中出現(xiàn)排便 3次 24小時(shí) 并伴糞便性狀改變者 病例定義的制定 不要拘泥于書本 病例定義 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 能夠最好的把病例與非病例區(qū)分開(kāi)來(lái)的定義就是好定義 食物中毒病例定義公式 2014年 月 日 月 日 市 縣 鄉(xiāng) 哪些人中 參加宴聚餐的人中 疑似病例 嘔吐 腹瀉 次 24小時(shí) 惡心 腹痛之一者 可能病例 嘔吐 腹瀉 次 24小時(shí) 惡心 腹痛二者或以上者 確診病例 疑似病例 大便標(biāo)本培養(yǎng)出某病原體 22 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的步驟 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設(shè)分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)食品環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查標(biāo)本的采集及檢測(cè) 23 病例搜索 為查明疫情波及范圍及人群 主動(dòng)搜索病例原則 以疑似病例為標(biāo)準(zhǔn) 搜索盡可能多的病例 不同暴發(fā)疫情 病例搜索的方法不同 搜索到的病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查 疫情早期 個(gè)案表盡量簡(jiǎn)化 只需滿足對(duì)疫情的描述 臨床特征 三間分布 時(shí)間充裕時(shí) 可用食物中毒個(gè)案調(diào)查表 食源性疾病暴發(fā)個(gè)案一覽表 25 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的步驟 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設(shè)分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)食品環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查標(biāo)本的采集及檢測(cè) 描述流行病學(xué) 1 做總體描述 聚餐 調(diào)查 人 發(fā)病 人 計(jì)算罹患率 2 描述疾病的臨床特征3 描述時(shí)間 地區(qū) 人群的分布基本就可以知道什么原因引起 如何控制 形成假設(shè)分析性流行病學(xué)研究驗(yàn)證假設(shè) 27 27 12名急性殺鼠藥中毒病例的臨床特征 28 28 某工廠200例胃腸炎腹瀉患者的臨床特征 病程平均1 5天 65 的患者病程小于1天 29 29 山東省某村聚餐引起的食物中毒病例的臨床表現(xiàn) 此為誤用鹽霉素引起的中毒 30 30 深圳某社區(qū)管理處食物中毒病例的臨床表現(xiàn) 此為未煮熟的四季豆引起中毒 時(shí)間分布 流行曲線 X軸的要求 刻度間隔1 8 1 3潛伏期 首末例間隔除以 15 20 前后保留適當(dāng)?shù)目瞻字g無(wú)間距指出可能的暴露標(biāo)出采取的措施 發(fā)病小時(shí)分段 時(shí)間間隔 插入數(shù)據(jù)透視表 將 發(fā)病日 發(fā)病時(shí)間段 拖到 行標(biāo)簽 調(diào)整前后位置 將數(shù)據(jù)完整的任意一個(gè)字段拖到 數(shù)值 可調(diào)整位置 將數(shù)據(jù)復(fù)制到另外一張sheet表中 將每天的時(shí)間段補(bǔ)充完整 前后添加0的數(shù)據(jù) 將發(fā)病日重新合并單元格 選中數(shù)據(jù)區(qū)域插入二維柱形圖 調(diào)整格式 去除圖表區(qū)域的邊框去除網(wǎng)格線去除圖例去除標(biāo)題設(shè)置坐標(biāo)軸標(biāo)題設(shè)置縱坐標(biāo)軸格式圖表區(qū)域 繪圖區(qū)無(wú)填充設(shè)置數(shù)據(jù)系列格式間距為0標(biāo)注可疑暴露 采取措施 41 食源性疾病暴發(fā)常見(jiàn)的流行模式 同源點(diǎn)源持續(xù)源間歇源增殖模式人 人混合模式環(huán)境因素模式 42 1 5倍的潛伏期平均潛伏期 點(diǎn)源 持續(xù)同源 人 人 點(diǎn)源 二代 43 快速上升 快速下降 點(diǎn)源Apointsourcepatternresultsfromasinglebriefexposure 高峰持續(xù)時(shí)間短暫 首末例間隔時(shí)間較短 首末例間隔時(shí)間 1 5倍的最長(zhǎng) 最短潛伏期 44 可疑暴露時(shí)間 點(diǎn)源模式的食源性疾病暴發(fā) 如病原已知 可根據(jù)疾病的潛伏期推測(cè)可疑暴露時(shí)間 45 點(diǎn)源模式的食源性疾病暴發(fā) 如病原未知可采用WHO推薦方法估計(jì)可疑餐次 資料來(lái)源 WHO食源性疾病暴發(fā)調(diào)查和控制指南 前后各保留至少一個(gè)餐次 地區(qū)分布 表圖 最好的描述和解釋疾病地點(diǎn)分布特征示意圖點(diǎn)圖區(qū)域 面積 地圖注意 最好用發(fā)病率 某大學(xué)某病的宿舍分布 海華29例 2 7 燕華23例 5 3 京華8例 4 6 粵華3例0 55 不同宿舍的罹患率 49 菌痢病例宿舍分布 初中宿舍發(fā)病示意圖 注 另有一間普通宿舍 住18人 發(fā)病1人 聚集性分析 結(jié)果normaldeviate 1 1 P 0 05 每個(gè)點(diǎn)代表了感染炭疽的牛群 你發(fā)現(xiàn)有什么特點(diǎn) 牛群發(fā)病位置的分布是沿著某天的風(fēng)向的 1854年8 9月倫敦 霍亂病例分布 點(diǎn)圖顯示了病例的精確位置 確定分布的中心可以幫助尋找傳染來(lái)源 區(qū)域 面積 圖 用來(lái)表示率分子來(lái)自一個(gè)地區(qū)分母來(lái)自同一地區(qū)某一區(qū)域內(nèi)是均一的不能顯示病例的準(zhǔn)確位置隱藏了詳細(xì)的地理信息 島外發(fā)病率0 79 10萬(wàn) 發(fā)病率1 10萬(wàn) 0 0to0 9 1 0to1 5 8 0to8 5 8 6andabove 島內(nèi)發(fā)病率8 4 10萬(wàn) 87 的病例居住在島內(nèi) 人群分布 年齡性別職業(yè)文化程度注意 最好用發(fā)病率 年齡分布 哪個(gè)年齡組發(fā)病率較高 男 女性年齡組分布差異 男性發(fā)病率高于女性 最高為50 59歲組 59 某學(xué)校猩紅熱暴發(fā)的人群分布特征 2例學(xué)生病例都是教工的子女 注 CFETP開(kāi)展的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查案例 60 學(xué)校 托幼機(jī)構(gòu)暴發(fā)常比較年級(jí)罹患率差異 61 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的步驟 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設(shè)分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)食品環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查標(biāo)本的采集及檢測(cè) 62 提出假設(shè) 可解釋大部分病例 假設(shè)形成的依據(jù)病例臨床表現(xiàn)三間分布的特征特殊病例的訪談食品和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 致病因子可疑餐次 可疑食物 63 食源性疾病暴發(fā)病因分類 感染性細(xì)菌及細(xì)菌毒素病毒寄生蟲中毒生物性毒素化學(xué)品社會(huì)因素心因性 64 細(xì)菌和細(xì)菌毒素 65 66 惡心 嘔吐為首發(fā)癥狀或主要癥狀 67 腹痛 腹瀉為首發(fā)癥狀或?yàn)橹饕Y狀 68 視覺(jué)障礙 眩暈 麻刺感 癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 1 69 視覺(jué)障礙 眩暈 麻刺感 癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 2 70 假設(shè)形成練習(xí) 71 2008年2月27日14 55北京市海淀 石景山 豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所先后接到食物中毒電話報(bào)告 多家醫(yī)院報(bào)告食物中毒四季青醫(yī)院西山門診部307醫(yī)院石景山醫(yī)院首鋼醫(yī)院病例多人因惡心 頭暈就診 72 22例病例的臨床特征 73 22例病例進(jìn)行個(gè)案流調(diào)8例為凌天公司員工 14例為西山公司員工22例2月27日午餐均食用了北京某送餐飯店制作的盒飯凌天和西山公司未食用盒飯的員工無(wú)病例發(fā)生22例發(fā)病的潛伏期范圍 10分鐘 2小時(shí)50分鐘中位 30分鐘 74 惡心 嘔吐為首發(fā)癥狀或主要癥狀 下一步需要收集那些信息 2月27日送餐飯店的送餐范圍 76 2月27日某送餐飯店送餐范圍調(diào)查 西山和凌天公司送餐帶散裝白糖長(zhǎng)河公司送餐沒(méi)有帶白糖 77 假設(shè)形成 致病因子 亞硝酸鹽可疑餐次 2月27日午餐可疑食物 某飯店送餐食物 白糖 形成假設(shè)技巧 暴露期間 有什么改變 病例的日常行為或習(xí)慣環(huán)境 生產(chǎn)管理等異?；蛱厥馐录攸c(diǎn)關(guān)注特殊病例或單個(gè)病例 三所幼兒園食物中毒可疑食物高鈣奶批號(hào)均為20080326 北京某保險(xiǎn)公司急性胃腸炎暴發(fā) 小苑餐廳冷葷間第一次啟用即發(fā)生了食物中毒事件 80 關(guān)注特殊病例 晚餐時(shí)間 4月18日4月19日 病例數(shù) 時(shí)間 最早 最晚發(fā)病人群 年齡較大 較小食品從業(yè)人員地區(qū) 居住在暴發(fā)地區(qū)以外 81 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的步驟 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設(shè)分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)食品環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查標(biāo)本的采集及檢測(cè) 82 采用分析流行病學(xué)方法驗(yàn)證可疑餐次或可疑食物 回顧性隊(duì)列研究病例 對(duì)照研究第一步 可疑餐次 調(diào)查表一定包含每個(gè)餐次 吃 沒(méi)吃 的變量 第二步 可疑食物 最好有吃的量 83 回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì) 研究對(duì)象 暴露 未暴露 發(fā)病未發(fā)病 發(fā)病未發(fā)病 計(jì)算暴露組與未暴露組的罹患率 比較二者差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 84 驗(yàn)證假設(shè)實(shí)例一某公司職工胃腸炎暴發(fā) 2009年3月17日某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)告3月17日上午6時(shí)起 該服務(wù)中心腸道門診接診了多名腹痛 腹瀉癥狀的患者所有患者均為某公司職工疾控中心初步調(diào)查結(jié)果3月16日13時(shí)首例發(fā)病至末例發(fā)病時(shí)間間隔20小時(shí)共有200人發(fā)病 罹患率為50 該公司僅有1個(gè)食堂 職工三餐均在食堂用餐 用餐時(shí)需打卡 資料來(lái)源 CFETP7期某公司職工原因不明食物中毒調(diào)查 85 發(fā)病時(shí)間分布 間隔2小時(shí) 病例人數(shù) 18小時(shí) 18日?qǐng)?bào)告疫情 19日市CDC開(kāi)展調(diào)查 1am 可疑餐次 15日午餐和晚餐 16日早餐和午餐 86 可疑餐次的回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì) 該公司所有職工 某餐次在食堂進(jìn)餐 某餐次未在食堂進(jìn)餐 發(fā)病未發(fā)病 發(fā)病未發(fā)病 首例發(fā)病前72小時(shí)內(nèi)所有餐次 3月14日早餐 3月16日午餐 87 某公司400名職工3月14日早餐 16日午餐就餐打卡記錄分析 88 可疑食物的回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì) 3月16日早餐和 或午餐在該公司食堂進(jìn)餐的所有職工 3月16日早午餐進(jìn)食某種食物 3月16日早午餐未進(jìn)食某種食物 發(fā)病未發(fā)病 發(fā)病未發(fā)病 比較3月16日早餐和午餐的各種食物進(jìn)食組罹患率與未進(jìn)食組罹患率之間的差異 89 3月16日早 午餐食物分析 午餐 90 兩種可疑食物的分層分析 Fisher sexact 分析結(jié)果提示 雞腿和湯均為可疑食物 91 食用雞塊與發(fā)病的劑量反應(yīng) X2 6 P 0 05 94 驗(yàn)證假設(shè)實(shí)例二四川省某鎮(zhèn)農(nóng)村聚餐引起的沙門菌食物中毒事件 2009年8月2日17 00時(shí) 四川某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告8月1日23 00時(shí)起該院陸續(xù)收治50余例腹痛 腹瀉 嘔吐 頭痛 頭暈等癥狀的患者患者發(fā)病前均參加過(guò)該鎮(zhèn)某村村民陳某在家舉辦的壽宴當(dāng)?shù)丶部刂行某醪秸{(diào)查8月1日16 30 20 00時(shí) 共有304人參加壽宴8月1日23 00時(shí)首例發(fā)病至8月3日9 00時(shí)末例發(fā)病 間隔44小時(shí)共有132人發(fā)病 罹患率為43 采集3例病例肛拭子 均檢出沙門氏菌 資料來(lái)源 CFETP7期一起農(nóng)村聚餐引起的沙門菌暴發(fā)調(diào)查 95 聚餐可疑食物的病例對(duì)照研究設(shè)計(jì) 參加聚餐的所有村民 病例組 n 50 對(duì)照組 n 50 吃某種食物未吃某種食物 吃某種食物未吃某種食物 比較聚餐的各種食物病例組食用與未食用之比與對(duì)照組食用與未食用之比的差異 96 聚餐時(shí)各種食物的病例對(duì)照分析結(jié)果 97 兩種可疑食物的分層分析 分析結(jié)果提示 豬肉涼拌粉條和蘑菇燉雞均為可疑食物 98 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的步驟 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設(shè)分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)食品環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查標(biāo)本的采集及檢測(cè) 99 食品 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查需重構(gòu)過(guò)去事件 99 100 食品污染的因素Contamination 食品或原料在源頭受到污染直接生吃加熱溫度時(shí)間不能殺滅病原菌食品加工過(guò)程受到污染加工用水受到污染將有毒物質(zhì)當(dāng)做食品原料誤用過(guò)量使用食品添加劑加工后成品在存儲(chǔ)過(guò)程受到污染食品從業(yè)人員手污染加工器具造成生熟食品交叉污染儲(chǔ)存過(guò)程被污水等污染高酸食品儲(chǔ)存不當(dāng)被重金屬污染 101 花生米可能被甲魚交叉污染 宰殺甲魚的盆未徹底清洗立即用于泡脹花生米瀝干甲魚的筲箕未經(jīng)徹底清洗用于瀝干和盛放花生米甲魚在室溫下放置超過(guò)12小時(shí)后 食用前僅經(jīng)過(guò)約20分鐘的加熱便上桌花生米在室溫下放置超過(guò)16小時(shí)后上桌 102 某公司職工胃腸炎暴發(fā)的可疑食物 雞腿加工過(guò)程 解凍 7個(gè)小時(shí) 室溫儲(chǔ)存 11個(gè)小時(shí) 食用前未煮沸 103 某村聚餐引起的沙門菌暴發(fā)可疑中毒食物 涼拌豬頭肉粉條污染的原因調(diào)查 7月31日上午廚師在家宰殺自家飼養(yǎng)的豬 7月31日下午廚師將豬頭肉煮熟 8月1日中午將豬頭肉切片 用開(kāi)水過(guò)一下 加調(diào)料拌粉條 8月1日16 30時(shí) 20 00時(shí)聚餐 加工后的豬頭肉拌粉條在室溫下放置4 8小時(shí) 存放熟豬頭肉的容器是否盛裝過(guò)生豬肉 血 豬頭肉煮熟后在室溫下 24 存放時(shí)間 24小時(shí) 104 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的步驟 現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子 可疑餐次 食物假設(shè)分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)食品環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查標(biāo)本的采集及檢測(cè) 105 實(shí)驗(yàn)室在食源性疾病事件調(diào)查中的作用 判定食源性疾病的致病因子病例臨床標(biāo)本和 或可疑食物標(biāo)本中 檢測(cè)病原體毒素或化學(xué)毒物等為流行病學(xué) 食品或環(huán)境衛(wèi)生學(xué)場(chǎng)調(diào)查提供證據(jù)支持病例 食品 食品原料或用水 食品加工環(huán)境或食品從業(yè)人員標(biāo)本檢出相同病原體 毒素或化學(xué)毒物病原體分型鑒定或毒素型別均一致 106 病例臨床標(biāo)本的采集原則 及時(shí)采集臨床標(biāo)本標(biāo)本類型盡量采集糞便或嘔吐物肛拭子對(duì)某些病原檢測(cè)具有局限性標(biāo)本數(shù)量人數(shù)較少全部采集病例人數(shù)較多時(shí) 至少采集10 20例或采集全部病例的15 20 采樣對(duì)象盡量采集未用藥的病例采樣與個(gè)案流調(diào)相結(jié)合采集暴露但未發(fā)病者的標(biāo)本 107 食品標(biāo)本的采集原則 108 食品標(biāo)本的采集原則 可疑食物和污染來(lái)源的標(biāo)本數(shù)量要足夠 妥善保存 109 食品從業(yè)人員 環(huán)境標(biāo)本的采集 采集食品從業(yè)人員 環(huán)境標(biāo)本的目的是追溯暴發(fā)污染來(lái)源 評(píng)價(jià)其污染程度環(huán)境標(biāo)本類型加工可疑食品所使用的工器具表面 如 桌子 冰箱隔板 砧板 絞肉機(jī) 研磨機(jī)等涂抹試子食品加工用水 如水源水 二次供水 末梢水食品從業(yè)人員標(biāo)本類型糞便或肛拭子鼻 咽 皮膚試子血 110 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的關(guān)鍵內(nèi)容 有效應(yīng)對(duì)食源性疾病暴發(fā) 標(biāo)本采集及檢測(cè) 流行病學(xué)調(diào)查 關(guān)于四川省巴中市平昌縣澌灘鄉(xiāng)不明原因腹瀉的結(jié)案報(bào)告 2008年3月18日15點(diǎn)07分 四川省巴中市平昌縣澌灘鄉(xiāng)疾控中心通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理信息系統(tǒng)報(bào)告 該縣所轄的澌灘鄉(xiāng)發(fā)生79例其他不明原因腹瀉病例 事件發(fā)生后四川省疾控中心密切關(guān)注 3月21日派由1名國(guó)家現(xiàn)場(chǎng)流行病培訓(xùn)班學(xué)員和1名急傳所業(yè)務(wù)人員組成的調(diào)查組前往現(xiàn)場(chǎng) 協(xié)助調(diào)查疫情發(fā)生的原因 提出控制措施 防止疫情進(jìn)一步發(fā)展 一 基本情況 1 平昌縣位于四川省東部地區(qū) 依山傍水而建 人口約110萬(wàn) 主要以農(nóng)業(yè)為主 所轄地區(qū)43個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 澌灘鄉(xiāng)位于平昌縣東北方向36公里處 地形以山地為主 中間低 四周高 全鄉(xiāng)共13496人 主要為農(nóng)民 澌灘鄉(xiāng)下設(shè)1個(gè)居委會(huì) 當(dāng)?shù)厝朔Q在街 以下稱在街 和9個(gè)村 共58個(gè)社 在街是鄉(xiāng)政府和鄉(xiāng)衛(wèi)生院所在地 沿澌灘河?xùn)|岸而建 主要由一條300多米的街道組成 居民居住在街道兩旁的自建房?jī)?nèi) 其他9個(gè)村分布在澌灘河兩側(cè)的山上 東側(cè)6個(gè)村 西側(cè)3個(gè)村 在街平時(shí)約1300人左右 其中有居民600多人 有一所學(xué)校約734人 2 疫情發(fā)生過(guò)程 3月16日凌晨 澌灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院收治一名嚴(yán)重的腹痛 腹瀉病人 白天又相繼收治類似腹瀉病人10多例 鄉(xiāng)衛(wèi)生院防保人員及時(shí)將疫情報(bào)告給平昌縣疾控中心 16日晚平昌縣衛(wèi)生局 平昌縣疾控中心和縣人民醫(yī)院組成當(dāng)?shù)卣{(diào)查組到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 處理疫情 暫時(shí)將疫情定為不明原因腹瀉 并于3月18日將疫情進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 通過(guò)調(diào)查 當(dāng)?shù)卣{(diào)查組懷疑此次疫情為水源污染或集體聚餐造成的 積極采取防控措施 定點(diǎn)收治腹瀉患者 對(duì)飲用水進(jìn)行了徹底消毒 對(duì)居民進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)的宣傳 我調(diào)查組于3月21日到達(dá)現(xiàn)場(chǎng) 已有92例病例上報(bào) 疫情已經(jīng)得到了有效的控制 只有零星病例出現(xiàn) 二 病例定義與搜索 1 病例定義通過(guò)瀏覽疫情報(bào)告和查閱患者病歷資料 進(jìn)行個(gè)別病例的訪談后 調(diào)查組與當(dāng)?shù)貙＜医?jīng)過(guò)討論 確定了如下的病例定義 疑似病例 3月1日以來(lái)澌灘鄉(xiāng)所有具有腹痛或腹瀉癥狀者 臨床診斷病例 疑似病例 腹瀉 3次 日者 確診病例 疑似或臨床診斷病例 糞便檢出沙門氏菌或志賀氏菌者 2 病例搜索病例搜索主要是在在街和其余9個(gè)村中開(kāi)展 由鄉(xiāng)衛(wèi)生院 各村村醫(yī)和個(gè)體醫(yī)生負(fù)責(zé)病例的收集 各級(jí)衛(wèi)生人員經(jīng)過(guò)集體培訓(xùn) 通過(guò)填寫統(tǒng)一的病例搜索表 附表一 負(fù)責(zé)收集各自管理地域中符合病例定義的所有病例 調(diào)查組在鄉(xiāng)衛(wèi)生院的協(xié)助下 在在街地區(qū)收集病例 并與部分病例進(jìn)行面對(duì)面訪談 數(shù)據(jù)搜集校對(duì)后錄入數(shù)據(jù)庫(kù) 3 病例調(diào)查3 1醫(yī)院報(bào)告的首例患者 沈青碧 女 56歲 自訴 3月15日下午17點(diǎn)左右 感到惡心 畏寒 晚上24點(diǎn)左右 發(fā)熱 未測(cè)體溫 到個(gè)人診所購(gòu)買藥物服用 藥名不詳 16日凌晨開(kāi)始腹瀉 稀水便 3 4次 凌晨4點(diǎn) 手指發(fā)紺 呼吸困難 意識(shí)障礙 送鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療 3月15日下午14點(diǎn)參加過(guò)一次在在街上的舉辦的酒席 席間進(jìn)食少量鹵豬耳朵 涼菜 和酥肉 熱菜 等 3月13日也參加過(guò)一次在在街上舉辦的酒席 當(dāng)天回家無(wú)不適感覺(jué) 患者平時(shí)在家飲食 家中衛(wèi)生狀況一般 無(wú)飲生水習(xí)慣 3 2其他病例訪談結(jié)果 本次疫情中的病例發(fā)病經(jīng)過(guò)和臨床癥狀基本相似 發(fā)病主要集中在15 17號(hào) 各村和在街多數(shù)病人在發(fā)病前有明確的聚餐史 三 病例臨床特征 截至到3月22日全鄉(xiāng)共搜索到符合病例定義的病例104例 總發(fā)病率為7 7 其中5例疑似病例 占總病例的5 臨床病例97例 占總病例的93 確診病例2例 占總病例的2 所有病例中 99 的病例有腹瀉癥狀 95 的病例有里急后重 70 的病例有腹痛 發(fā)熱的病例有55 51 的病例每日腹瀉3 5次 41 的病例每日腹瀉6 10次 其中有3例病人腹瀉每日超過(guò)20次 大便以稀水便和粘液便最多 占發(fā)病總數(shù)的81 其中稀水便為37 粘液便為41 膿血便占總數(shù)的17 表1病例的臨床特征 四 流行病學(xué)特征 1 時(shí)間分布 整個(gè)流行曲線顯示疫情有2個(gè)發(fā)病高峰 發(fā)病多集中在3月15 18日 在3月12日和3月14日各有1例腹瀉病人發(fā)生 3月15日發(fā)病數(shù)迅速上升 首先達(dá)到一個(gè)小高峰 3月16日發(fā)病人數(shù)略有下降 在3月17日達(dá)到整個(gè)疫情的發(fā)病高峰 然后發(fā)病人數(shù)逐漸減少 至3月22日后無(wú)病例報(bào)告 在街 高頂村 金銀村 涼亭村四處發(fā)病較多的地區(qū)的流行曲線顯示 整個(gè)疫情的發(fā)病高峰都在3月17日形成 在街和金銀村在15日都有一個(gè)小的發(fā)病高峰 經(jīng)調(diào)查 3月12日和14日的兩例病人分別為涼亭村和三鳳村的農(nóng)民 發(fā)病前無(wú)外出史和聚餐史 圖1澌灘鄉(xiāng)腹瀉病流行曲線 2 地區(qū)分布 病例主要集中在在街地區(qū) 發(fā)病人數(shù)為50人 占病例總數(shù)的48 另外高頂村 發(fā)病人數(shù)為24人 占病例總數(shù)的23 和涼亭村 發(fā)病人數(shù)為11人 占病例總數(shù)的11 發(fā)病也較多 海山村 朝陽(yáng)村 天花村三個(gè)村無(wú)病例發(fā)生 七個(gè)有病例的地區(qū) 發(fā)病率有顯著性差異 2 146 P 0 01 3 人群分布 當(dāng)?shù)貨](méi)有性別及各年齡等具體的人口資料 1 性別分布 病例男女發(fā)病人數(shù)相差不大 男性58例 女性46例 男女比為1 2 1 2 各年齡組均有發(fā)病 所有病例中 年齡最小者2歲 最大者73歲 以5歲作為一個(gè)年齡組 統(tǒng)計(jì)各年齡組的病例數(shù) 由圖3可見(jiàn) 各年齡組均有發(fā)病 但以0 15歲兒童和31 75歲中老年人發(fā)病數(shù)較多 16 30歲發(fā)病數(shù)較少 3 職業(yè)分布 病例在澌灘鄉(xiāng)的各種職業(yè)中均有分布 最多的是農(nóng)民 其次為學(xué)生 五 環(huán)境調(diào)查及相關(guān)因素調(diào)查 1 一般情況在街沿澌灘河而建 部分居民在住房后河邊建有豬舍 平時(shí) 居民生活污水和糞便直接排入澌灘河中 不做任何處理 在街居民飲用水為自來(lái)水 水源就取自臨街的澌灘河 取水口位于在街附近的水域 離最近的居民房50米左右 水泵直接將河水抽到山上的自來(lái)水廠的蓄水池 各村居民以山泉水為飲用水 居民間使用不同的山泉水源 由管道直接引入家中使用 2 供水系統(tǒng)調(diào)查 澌灘河面寬約70米 河水水質(zhì)感官混濁 因下游建好一發(fā)電廠 導(dǎo)致河水流動(dòng)緩慢 自來(lái)水取水口位于一河灣淺灘 水流較主河道更為平緩 在取水口附近和河流上游可見(jiàn)居民生活污水流入河中 供水設(shè)備調(diào)查 山上建有一蓄水設(shè)備 離居民居住地約150米左右 可儲(chǔ)水25噸 蓄水設(shè)備有3個(gè)沉淀池和一個(gè)儲(chǔ)水池組成 河水由水泵直接抽入山上蓄水設(shè)備 經(jīng)過(guò)3個(gè)沉淀池后進(jìn)入儲(chǔ)水池 再用優(yōu)氯凈消毒 水廠為私人所建 有2名管理人員 并無(wú)衛(wèi)生健康證和水廠管理資質(zhì) 當(dāng)平時(shí)儲(chǔ)水池中無(wú)水時(shí) 開(kāi)始從河中取水 每次25噸水投放3袋優(yōu)氯凈 共750克 濃度約為15mg L 水廠平時(shí)無(wú)蓄水和消毒記錄 管理人員自訴3月份共蓄水6次 經(jīng)調(diào)查其中在11日和14日蓄水各一次 其中有一次未按規(guī)定嚴(yán)格消毒 具體哪一次不詳 16日 當(dāng)縣上調(diào)查組到水廠調(diào)查時(shí) 進(jìn)行消毒一次 18日又蓄水一次 3 飲食調(diào)查在疫情發(fā)生前 在街曾在3月13日和3月15日籌辦了2次較大的酒席 參加酒席的人員多為在街居民和附近村民 據(jù)了解 酒席的所需食品均從平昌縣購(gòu)買 在酒席舉辦前一天由餐館及雇用來(lái)的廚師進(jìn)行加工 酒席由9道涼菜和4道熱菜組成 以肉類為主 涼菜在開(kāi)席的前一天進(jìn)行制作 主要是將肉類通過(guò)煮 鹵的方式烹制 到開(kāi)席當(dāng)天直接切片裝盤食用 熱菜以蒸和炒為主 食物原料在開(kāi)席頭一天經(jīng)過(guò)預(yù)先加工 到開(kāi)席當(dāng)天再現(xiàn)場(chǎng)制作 舉辦酒席的餐館衛(wèi)生條件簡(jiǎn)陋 沒(méi)有大型儲(chǔ)存食物的冷藏設(shè)備 根據(jù)當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗 酒席以流水席的形式舉辦 一般舉行3小時(shí)左右 3月13日舉辦酒席的餐館為新建餐館 飲水尚未通自來(lái)水 直接從河中抽水 在頂樓的水池中經(jīng)過(guò)沉淀 不經(jīng)消毒直接使用 3月15日舉辦酒席的餐館衛(wèi)生條件較差 也沒(méi)有大型的食品冷藏冷凍和餐具的消毒設(shè)備 4 氣象調(diào)查 據(jù)當(dāng)?shù)鼐用穹从?在疫情發(fā)生前幾日 澌灘鄉(xiāng)當(dāng)?shù)貧鉁剌^高 3月15號(hào)晚有一次降雨 一直延續(xù)到16日 氣溫隨即迅速降低 六 病因推斷 一 病例對(duì)照研究 二 回顧性隊(duì)列研究 七 采樣及實(shí)驗(yàn)室檢查 3月16日 平昌縣疾控中心采集了三個(gè)病例服藥前的大便標(biāo)本以及澌灘鄉(xiāng)自來(lái)水廠的水源水和末梢水樣本 進(jìn)行沙門氏菌和志賀氏菌分離鑒定 檢驗(yàn)結(jié)果 大便標(biāo)本中有兩份沙門氏菌陽(yáng)性 水源水和末梢水樣本未檢測(cè)出沙門氏菌 志賀氏菌 調(diào)查組采集四份水源水標(biāo)本經(jīng)四川省疾控中心檢測(cè) 檢出弗氏檸檬酸桿菌 嗜水氣單朐菌 阪崎腸桿菌 八 結(jié)論與討論 1 自3月12 22日以來(lái) 共發(fā)現(xiàn)104名腹痛腹瀉病人 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室診斷 疫情基本判定為一起由沙門氏菌引起的腹瀉病暴發(fā)事件 病例分布在以在街為中心的村莊 其中在街的的病例數(shù)最多 距離在街較近的村莊發(fā)病人數(shù)較多 距離在街較遠(yuǎn)的村莊發(fā)病較少或沒(méi)有病例出現(xiàn) 2 根據(jù)發(fā)病流行曲線顯示 病例多集中在3月15 18日 在3月15日形成第一個(gè)發(fā)病小高峰 16日發(fā)病趨于平緩 到3月17日形成這次疫情的最高峰 然后發(fā)病人數(shù)逐漸減少 到3月22日以后未發(fā)現(xiàn)可疑病例 3 經(jīng)調(diào)查 在街和各村病例普遍具有聚餐史 對(duì)高頂村和在街的病例家庭進(jìn)行病例對(duì)照分析 顯示參加聚餐是這次疫情暴發(fā)的危險(xiǎn)因素 高頂村 2 7 7 P 0 01 在街 2 34 P 0 01 4 調(diào)查中 發(fā)現(xiàn)在街的飲用水存在嚴(yán)重污染的問(wèn)題 因此對(duì)在街的病例和未參加聚餐的健康人進(jìn)行病例對(duì)照分析 以驗(yàn)證飲用水污染或水污染居民家食物是否為此次疫情暴發(fā)的原因 結(jié)果未發(fā)現(xiàn)除聚餐以外的其他危險(xiǎn)因素 5 調(diào)查了54名參加聚餐的病例 對(duì)聚餐食物的13種食物進(jìn)一步分析 未發(fā)現(xiàn)是何種食物造成此次疫情的暴發(fā) 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流調(diào) 在街自來(lái)水水源 澌灘河 受到居民生活污水的嚴(yán)重污染 居民和家禽家畜的糞便也不經(jīng)處理直接排入河水 自來(lái)水廠管理無(wú)序混亂 水廠設(shè)備簡(jiǎn)陋 消毒條件和消毒方式落后 無(wú)消毒后的水質(zhì)檢測(cè)能力 舉辦酒席的2家餐館衛(wèi)生條件差 有一家居然直接用河水經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單沉