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文檔簡介

肉毒素注射技術(shù)的康復(fù)臨床應(yīng)用 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心李建華 1 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)師需要掌握的三大臨床康復(fù)技能 肉毒素注射技術(shù)肌骨超聲診斷技術(shù)肌電圖診斷技術(shù) 針肌電 表面肌電 2 內(nèi)容提要 肉毒毒素概述肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié) 3 肉毒毒素概述 肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素結(jié)構(gòu) 二硫鍵連接 雙鏈 重鏈 H鏈 具有膽堿能特異性 與靶位受體結(jié)合 能促進輕鏈 L鏈 運轉(zhuǎn) 通過核內(nèi)體膜輕鏈 L鏈 毒素的活性部分 以鋅肽鏈內(nèi)切酶實施毒效不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素分為A B C D E F G等7個抗原型 其中A型毒力最強 是導(dǎo)致肉毒中毒 Botulism 的原因 4 肉毒毒素的結(jié)構(gòu) 與BoNTA受體結(jié)合 Zn2 依賴蛋白酶 裂解SNAP 25 50kD 100kD 輕鏈 重鏈 S S 150KD神經(jīng)毒素的結(jié)構(gòu) 采用的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)圖解 經(jīng)允許摘自 Lacyetal NatStructBiol 1998 5 898 902 BrungerandRummel Toxicon2009 54 5 550 60 5 肉毒毒素如何起作用 神經(jīng) 肌肉的通信被暫時性阻斷 A 結(jié)合 結(jié)合至運動或交感神經(jīng)的 受體 部位 B 內(nèi)吞 進入神經(jīng)末端后BOTOX 的酶成分活化 C 阻斷 裂解SNAP 25蛋白 阻止SNARE蛋白合成 抑制乙酰膽堿的釋放 6 對神經(jīng)肌肉接頭的作用軀體運動神經(jīng)元 梭外肌 收縮減少 梭內(nèi)肌 傳入信號減弱 對副交感神經(jīng)元的作用內(nèi)臟運動神經(jīng)元內(nèi)臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少 對感覺神經(jīng)的止痛效果痛覺感受器 肉毒毒素阻滯位點 肉毒毒素作用機理的臨床意義 7 內(nèi)容提要 肉毒毒素概述肉毒毒素的臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié) 8 肉毒毒素的臨床應(yīng)用 9 一 肉毒毒素與腦卒中 10 二 肉毒毒素與脊髓損傷 11 三 肉毒毒素與腦外傷 12 四 肉毒毒素與腦癱 13 五 肉毒毒素與疼痛 頸痛腰痛神經(jīng)性疼痛骨關(guān)節(jié)炎腦卒中后肩痛 放療后頸痛腫瘤手術(shù)后疼痛癌性疼痛腸道功能障礙相關(guān)疼痛骨盆疼痛 14 頸痛 15 腰痛 16 偏癱后肩痛 17 梨狀肌綜合征 直腿抬高試驗 在60 以前出現(xiàn)疼痛為陽性 因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài) 使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴重 疼痛明顯 但超過60 以后 梨狀肌不再被繼續(xù)拉長 疼痛反而減輕 梨狀肌緊張試驗 患者仰臥位于檢查床上 將患肢伸直 做內(nèi)收內(nèi)旋動作 如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛 再迅速將患肢外展外旋 疼痛隨即緩解 即為陽性 18 骨關(guān)節(jié)炎 19 網(wǎng)球肘 通過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用 20 神經(jīng)痛 帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根性疼痛局部疼痛脊髓損傷后疼痛臂叢神經(jīng)損傷后疼痛 21 postherpeticneuralgia帶狀皰疹后神經(jīng)痛 22 spinalradiculopathy神經(jīng)根性疼痛 23 complexregionalpainsyndrome復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征 24 spinalcordinjury脊髓損傷后疼痛 25 brachialplexusinjury臂叢神經(jīng)損傷后疼痛 26 放療后頸痛 27 六 偏頭痛 面肌痙攣 痙攣性斜頸 28 七 肉毒毒素與神經(jīng)源性膀胱 BTX A尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)癥 成人保守治療無效的逼尿肌 尿道外括約肌協(xié)同失調(diào) DESD 治療 BTX A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的適應(yīng)癥 成人保守治療無效的逼尿肌無反射 逼尿肌收縮力減弱 尿道內(nèi)括約肌 膀胱頸 松弛障礙或痙攣 逼尿肌 膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療 29 內(nèi)容提要 肉毒毒素概述肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié) 30 一 注射前 明確注射目標確定注射部位選擇注射方式選擇注射藥物排除其他禁忌癥簽署知情同意書 31 1 明確注射目標 32 2 確定注射部位 運動學(xué)分析靶肌肉的確定 腦外傷腦癱 33 肌肉痙攣還是肌肉攣縮 動態(tài)畸形 肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運動障礙靜態(tài)畸形 肌肉萎縮 肌腱 關(guān)節(jié)攣縮 骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形診斷性利多卡因注射 1 2ml 注射點 10ml 34 3 選擇注射方式 徒手定位技術(shù)電刺激定位技術(shù)肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù)超聲引導(dǎo)定位技術(shù) 35 不同定位注射方法比較 36 不同定位注射方法比較 37 4 選擇注射藥物 高品質(zhì)的肉毒毒素 保妥適 38 J FrancisPoster 51 Toxins2005 平均DAS 小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經(jīng)化程度 峰值效應(yīng)曲線 不同肉毒毒素的效力比較保妥適BOTOX 效力最強 p 0 05one wayANOVAandposthocTukeyt test 注意 非線性關(guān)系 39 保妥適BOTOX 均一900KD 作用集中于靶肌肉 衡力分子量范圍 300 500 900KD不等分子量越大越不易引起彌散 40 5 排除其他禁忌癥 禁忌證 神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾病 如重癥肌無力 妊娠及哺乳期發(fā)熱期正使用氨基類抗生素有肉毒毒素過敏史肢體軟癱血液系統(tǒng)疾病不建議使用肉毒毒素的狀況 注射肌群攣縮嚴重者合并使用抗凝藥物的痙攣患者進行深部肌肉注射時 41 6 簽署知情同意書 非常的重要 必須簽署患者的期望值注射醫(yī)生的自我保護 42 二 注射后 觀察注意事項 觀察 1周起效 避免短期內(nèi)追加注射藥物時效 3個月 運動治療 43 注射后康復(fù)功能訓(xùn)練 牽伸注射肌肉 輔以PT和OT關(guān)節(jié)被動運動和牽伸技術(shù)治療性的主動運動訓(xùn)練ADL訓(xùn)練電刺激中藥熏蒸按摩 針灸等系列石膏托 夾板 支具固定肢體的功能性活動增強痙攣拮抗肌的控制教育患者和家屬重新評定功能和目標 下肢外展支具 手支具 44 內(nèi)容提要 肉毒毒素概述肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié) 45 思考一 肉毒素注射治療的時機把握 康復(fù)訓(xùn)練黃金時間 肌肉痙攣 攣縮 如何更有利于康復(fù)訓(xùn)練 46 早期肉毒毒素干預(yù) 康復(fù)治療 功能提高 不能練習(xí) 可能練習(xí) 功能提高功能恢復(fù) 肉毒毒

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