主動脈夾層急救流程.doc

二主動脈夾層救治方案1. 診斷：（1） 臨床表現(xiàn)：.疼痛：大多數(shù)患者突發(fā)胸背部疼痛，A型多見在前胸和肩胛間區(qū)，B型多在背部、腹部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達高峰，呈刀割或撕裂樣。少數(shù)起病緩慢者疼痛可不顯著。.高血壓：大部分患者可伴有高血壓?；颊咭騽⊥炊市菘嗣玻箲]不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低甚至增高。.心血管癥狀：夾層血腫累及主動脈瓣瓣環(huán)或影響瓣葉的支撐時發(fā)生主動脈瓣關閉不全，可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣反流可引起心力衰竭。脈壓改變，一般見于勁、肱或股動脈，一側脈搏減弱或消失，反主動脈的分支受壓迫或內膜裂片堵塞其起源?？捎行陌Σ烈簦厍环e液。.臟器和肢體缺血表現(xiàn)：夾層累及內臟動脈、肢體動脈及脊髓供血時可出現(xiàn)相應臟器組織缺血表現(xiàn)，腎臟缺血、下肢缺血或截癱等神經癥狀。（2） 輔助檢查：.心電圖：無特異改變。病變累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改變，但1/3的患者心電圖可正常。.胸片檢查：胸片見上縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起。.超聲心動圖：診斷升主動脈夾層很有價值，且能識別心包積血、主動脈瓣關閉不全和胸腔積血等并發(fā)癥。.CT檢查：通過增強掃描可顯示真、假腔和其大小，以及內臟動脈位置，同時還可了解假腔內血栓情況。.磁共振成像（MRI）：是檢測主動脈夾層分離最為清楚的顯像方法。被認為是診斷本病的“金標準”。.主動脈造影術：選擇性的造影主動脈曾被作為常規(guī)檢查方法。對B型主動脈夾層分離的診斷較準確，但對A型病變診斷價值小。.血管內超聲（IVUS）：IVUS直接從主動脈腔內觀察管壁的結構，能準確識別其病理變化。對動脈夾層分離診斷的敏感性和特異性接近角100%。但同屬侵入性檢查，有一定危險性，不常用。.血和尿檢查：可有C反應蛋白升高，白細胞計數(shù)輕中度增高。膽紅素和LDH輕度升高，可出現(xiàn)溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重鏈濃度增加，可用來作為診斷主動脈夾層分離的生化指標。2. 治療（1）非手術治療鎮(zhèn)痛疼痛嚴重可給予嗎啡類藥物止痛，并鎮(zhèn)靜、制動，密切注意神經系統(tǒng)、肢體脈搏、心音等變化，檢測生命體征、心電圖、尿量等，采用鼻導管吸氧，避免輸入過多液體以免升高血壓及引起肺水腫等并發(fā)癥?？刂蒲獕汉徒档托穆事?lián)合應用受體阻斷劑和血管擴張劑，以降低血管阻力、血管壁張力和心室收縮力，減低左室dp/dt，控制血壓于100120毫米汞柱。心率在6075次/分之間以防止病變的擴展。通氣、補充血容量嚴重血流動力學不穩(wěn)定患者應立刻插管通氣，給予補充血容量。（2）手術治療A型主動脈夾層為防止急性A型夾層破裂或惡化，應盡早手術治療，慢性期患者經觀察病情變化，也需手術。A型夾層需在體外循環(huán)下進行，手術的關鍵是找到內膜破口位置，明確夾層遠端流出道情況，根據病變不同，采用不同手術方式（升主動脈置換、Bentall手術、Sun式手術等）。B型主動脈夾層血管腔內技術及支架材料不斷發(fā)展，B型主動脈夾層更多的使用覆膜支架隔絕，其優(yōu)點創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，死亡率低，尤其適用于高齡及全身情況差無法耐受傳統(tǒng)手術者，已成為復雜性B型主動脈夾層的標準治療術式，也適用于部分累及主動脈弓或內臟動脈的夾層病例，與傳統(tǒng)開放手術相比降低了圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。3.救治流程：病情穩(wěn)定后分析討論介入治療轉上級醫(yī)院手術治療確定診斷、病情評估行CT檢查癥狀緩解密切觀察患者疼痛性質、部位、程度緩解或加重情況積極與病人溝通，使病人生理、心理處于最佳狀態(tài)，配合搶救及護理可疑缺主動脈夾層患者 30分鐘內常規(guī)處理1.吸氧4L/min，SpO290%2.降壓、控制心率 硝普鈉聯(lián)合受體阻滯劑（受體阻滯劑應用先于血管擴張劑）血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg，心率控制在60-80次/min。3.鎮(zhèn)痛 降壓后疼痛不能緩解，可應用哌替啶50-100mg肌肉注射、嗎啡5-10mg皮下注射等鎮(zhèn)痛處理 10分鐘內完成1.快速分診，平車推入搶救室（減少搬動） 2.監(jiān)測維持生命征 3.吸氧、建立靜脈通道 4.做12導聯(lián)心電圖（動態(tài)監(jiān)測）5.測量患者四肢血壓及動