導(dǎo)管消融房顫現(xiàn)狀與房顫發(fā)生機(jī)制_黃從新

導(dǎo)管消融房顫現(xiàn)狀 與 房顫發(fā)生機(jī)制 黃從新 0810國導(dǎo)管消融房顫的發(fā)展趨勢 0500100015002000250030001998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007房 顫 類 型 0%20%40%60%80%100%P ar s m e r s is t e n t P e r m an e n t 基于 6992例資料（中國） 房顫類型的變化趨勢 0%20%40%60%80%100%1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007永久性持續(xù)性陣發(fā)性基于 6992例資料（中國） 0500100015002000250030003500合并基礎(chǔ)疾病 無基礎(chǔ)疾病 房顫合并基礎(chǔ)疾病 基于 6911例資料（中國） 房顫合并基礎(chǔ)疾病 0%20%40%60%80%100%1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007基于 6911例資料（中國） 成功率與復(fù)發(fā)率 0%20%40%60%80%100%總成功率 基于 6435例資料（中國） 不同類型房顫消融效果 0%20%40%60%80%100%成功率 復(fù)發(fā)率 90% AF 0 0% in F 90% AF 0 0% in F 2% in 靜脈外的異位興奮灶 主要位于左房后壁、界嵴、冠狀靜脈竇口， 心房游離壁、右心耳等 肺靜脈隔離的必要性 77例持續(xù)性房顫 23例 54例 訪 13 10月 2（ 9）成功 22（ 41）成功 et 008,8 針對肺靜脈和肺靜脈前庭的消融策略是大多數(shù)消融術(shù)式的基石 以肺靜脈為靶點(diǎn)消融，必須實(shí)現(xiàn)完全電隔離，證實(shí)達(dá)到傳出和 /或傳入阻滯 必須仔細(xì)確認(rèn)肺靜脈開口部位，防止肺靜脈內(nèi)消融 對于長期持續(xù)性房顫，僅行肺靜脈口部隔離是不夠的 針對基質(zhì)的消融策略 融步驟增加，成功率逐步提高 中央藍(lán)色為 位較為規(guī)整，周邊各點(diǎn)電位碎裂，即使消融周邊 央的驅(qū)動(dòng)灶仍然存在 et J 2008 1） 活動(dòng)依次向 B、 C、 D、 位“碎裂”度逐漸增加 et J 2008 2） 活動(dòng)依次向 B、 C、 D、 區(qū)規(guī)整， C、 裂”， et J 2008 2） 活動(dòng)依次向 B、 C、 D、 B 、 C、位“碎裂” et J 2008 二者在空間上的關(guān)系變化多端 消融 那種類型的 消融 30例 未達(dá) 消融 訪 10M 30例復(fù)發(fā) 重復(fù) 29例（ 97%） 83 根 其中 63根 76%） 初次未干預(yù) 融 et J 2008,21:2733 初次消融 et J 2008,21:2733 二次手術(shù)在 融后治療成功 et J 2008,21:2733 左圖：電傳導(dǎo)主導(dǎo)頻率（ ，紅色提示主導(dǎo)頻率 右圖：電傳導(dǎo)規(guī)整度（ 化。電活動(dòng)由 規(guī)整度逐漸降低，“碎裂”程度增加，形成 et 2006, 113: 626 房顫的真正起源可能在 電位最“碎裂”的區(qū)域不一定是房顫的起源？ 44例 陣發(fā)性 25例 持續(xù)性 19例 24個(gè)部位行雙極標(biāo)測 間隔部 后壁 前壁 頂部 左心耳 基底部 79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14% 下壁 心耳內(nèi) 二尖瓣 環(huán)后壁 et J 2008, 19, 606發(fā)性與持續(xù)性房顫 (1) (2) 后壁 (3) 前壁 (4) 頂部 (5)間隔部 (6)二尖瓣環(huán)后部 (7)前壁 (8)左心耳 et J 2008, 19, 606 與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫在左心耳以外的部位， 與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫 持續(xù)性房顫 陣發(fā)性與持續(xù)性房顫 et J 2008, 19, 606發(fā)性和持續(xù)性房顫 應(yīng)用 16例房顫，平均 陣發(fā)性 6例，持續(xù)性 10例 標(biāo)測部位：左心房前壁、下壁、間隔部及 u et J 2008,19, 897續(xù)性房顫 Wu et J 2008,19, 897發(fā)性和持續(xù)性房顫 陣發(fā)性房顫 它部位間無顯著差異；持續(xù)性房顫 陣發(fā)性和持續(xù)性房顫 Wu et J 2008,19, 897發(fā)性房顫 陣發(fā)性和持續(xù)性房顫 Wu et J 2008,19, 897發(fā)性和持續(xù)性房顫消融 成功率 90 et J 008, 19, 6137 例 陣發(fā)性 42 例 持續(xù)性 25 例 消融 20 隨訪一年 成功率 68 消融 80 提 示 與陣發(fā)性房顫比，持續(xù)性房顫 持續(xù)性房顫肺靜脈處 房的能是心房重構(gòu)程度加重所致 消融 消融的關(guān)鍵部位可能是 經(jīng)節(jié)叢與房顫 左上 下 下 右前 經(jīng)節(jié)叢 （ 犬 14只 電生理檢查 電生理檢查 電生理檢查 電生理檢查 搏 6h (1200/神經(jīng)節(jié)叢消融 搏 6 h (1200/神經(jīng)節(jié)叢消融 1組 2組 神經(jīng)節(jié)叢與心房電重構(gòu) A 前 下 V V 上 下 搏 1200/ u Z, o. 2008 心房電重構(gòu)的神經(jīng)機(jī)制 1組 : 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6 搏時(shí)間 x 0 x 搏后 , o. 2008 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6 x 0 x P 組 : 消融 起搏時(shí)間 消融 , o. 2008 1 2 3 4 5 6 消融 400 800 1200 1600 組 : 房顫誘發(fā)度 起搏時(shí)間延長，房顫易于誘發(fā)，消融 發(fā)難度增加 , o. 2008 2組 : 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6 P x 0 x 搏時(shí)間 起搏后 , o. 2008 2 3 4 5 6 400 800 1200 1600 組 : 房顫誘發(fā)度無變化 , o. 2008 示 先起搏后消融 搏導(dǎo)致的電重構(gòu)可被消融 先消融 起搏不能產(chǎn)生電重構(gòu)效應(yīng) 神經(jīng)節(jié)叢與肺靜脈、心房的關(guān)系 心心反射 離帶 P 酰膽堿 u Z, o. 2008 研究方法 在右心耳局部涂上乙酰膽堿 記錄右心耳、神經(jīng)節(jié)叢、右心房電圖（接近心耳處、中間和接近神經(jīng)節(jié)叢處）、 100 I A P A + + 房顫發(fā)作時(shí)各部位電圖 明不是由 , o. 2008 A P 100 顫發(fā)作時(shí)各部位電圖 消融 得相對規(guī)整 u Z, o. 2008 提 示 心心反射 右心耳的異常激動(dòng)不是直接擴(kuò)布到右心房 右心耳的刺激通過神經(jīng)末梢傳入神經(jīng)節(jié)叢 神經(jīng)節(jié)叢激動(dòng)后，發(fā)放沖動(dòng)經(jīng)傳出神經(jīng)纖維作用于肺靜脈和 /或心房 肺靜脈 /心房神經(jīng)末梢分布部位形成異位興奮灶，發(fā)放沖動(dòng)形成房顫 酰膽堿 傳入 傳出 傳出 成興奮灶 神經(jīng)傳導(dǎo) ! u Z, o. 2008 神經(jīng)節(jié)叢的作用 神經(jīng)節(jié)叢在心房重構(gòu)中起著重要作用 其詳盡機(jī)制尚未明確 其重要性有待進(jìn)一步確認(rèn) 消融神經(jīng)節(jié)叢的方法學(xué)有待進(jìn)一步探索 臨床實(shí)踐單一消融神經(jīng)節(jié)叢成功率低，提示僅作為輔助術(shù)式 神經(jīng)叢消融 現(xiàn)迷走神經(jīng)反射處消融 偶然中發(fā)現(xiàn)必然 消融處出現(xiàn)高度 為系神經(jīng)反射？ et 2004, 109:327 第二次放電，神經(jīng)反射減弱，出現(xiàn) 2:1et 2004, 109:327 第三次放電， 示消融神經(jīng)節(jié)成功 et 2004, 109:327 神經(jīng)叢消融 297例房顫患者 102例迷走神經(jīng)反射并消融神經(jīng)叢 195例無神經(jīng)反射出現(xiàn) 訪 12月 1例復(fù)發(fā) 29例（ 復(fù)發(fā) et 2004, 109:327 兩組無復(fù)發(fā)生存曲線 et 2004, 109:327 用高頻刺激（ 發(fā)神經(jīng)反射，確定神經(jīng)叢部位 消融尋找到的神經(jīng)叢 直逼必然 V I 3600 840 600 810 1040 710 440 100 50 0 4.1 止 600 3600 V V 神經(jīng)反射 ( V V 高頻刺激確定神經(jīng)節(jié)位置 00