房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療-PPT課件.ppt

房顫 房撲的規(guī)范化抗凝治療 董建增北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 1 房顫的發(fā)生率 GoAS etal JAMA 2001 285 2370 2375 60歲后每10年增加1倍 2 一生 發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn) Framingham心臟研究 Circulation 2004 110 1042 1046 40歲50歲60歲70歲80歲男性26 025 925 824 322 7女性23 023 223 423 021 6 3 NEnglJMed1969 281 555 LAA小血栓 5mm LA大血栓 4 房顫危害 臨床癥狀心功能 心動(dòng)過(guò)速性心肌病 栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 Framingham研究年卒中率平均5 50 69歲為1 5 80 89歲為23 5 非瓣膜病房顫卒中率普通人群的2 7倍瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍約2 3外周栓塞在下肢血管 其中上肢占15 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15 5 房顫卒中的嚴(yán)重程度 6 卒中1年死亡率 有房顫者 無(wú)房顫者 Kaarisaloetal Stroke 1997 28 311 315 P 0 001 1年死亡率 7 卒中致殘率 有房顫者 非房顫者 Linetal Stroke 1996 27 1760 1764 卒中患者嚴(yán)重致殘率 8 無(wú)癥狀腦栓塞 潛在危害 無(wú)腦栓塞癥狀房顫患者26 CT檢查有梗死灶年齡 65歲且左房直徑 5cm者 50 年齡 65歲或左房直徑 5cm者24 年齡 65歲且左房直徑 5cm者11 慢性房顫34 陣發(fā)房顫22 ArchInternMed1990 150 2340 9 無(wú)癥狀腦栓塞 潛在危害 128例持續(xù)性房顫 濃SEC LAAV 1 3 6 12月MRI腦栓塞者22例無(wú)癥狀腦栓塞19例 15 有神經(jīng)障礙3例 2 死于栓塞8例 6 JACC2005 45 1807 1812 10 危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià) 11 近期心衰史CHF高血壓病史HP 75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke 卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分 NVAF Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 11112 危險(xiǎn)因素記分 CHADS2計(jì)分 年卒中率 CHADS2 1華發(fā)林 AFI 卒中史 高齡 高血壓和糖尿病SPAF 卒中史 高血壓 近期心衰 75歲以上女性 12 JAMA2003 290 1049 1056 腦卒中危險(xiǎn)分層 FraminghamHeartStudy 13 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的局限性 低危定義 的相對(duì)性 113例房顫患者的病例資料 年齡 60歲的孤立性房顫59例 52 2 孤立性房顫17 檢出左房血栓 29 檢出左房血栓或左房自發(fā)顯影杜昕 劉曉惠 馬長(zhǎng)生中國(guó)醫(yī)刊2005 14 房顫卒中預(yù)防 抗栓治療左心耳堵閉 PLAATO WATCHMAN 外科結(jié)扎LAA恢復(fù)并維持竇性心律 導(dǎo)管消融根治 15 房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物 阿斯匹林 VS 華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥 阿斯匹林 氯吡格雷 單個(gè)抗血小板藥物 華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物 華發(fā)林 PCI后 肝素 暫時(shí)替代性措施 直接凝血酶抑制劑 功敗垂成 16 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析 16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1 7年 卒中減少 22 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少 1 5 每年 一級(jí)預(yù)防 2 5 每年 二級(jí)預(yù)防 17 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析 16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1 7年 卒中減少 62 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少 2 7 每年 一級(jí)預(yù)防 8 4 每年 二級(jí)預(yù)防 顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加 0 3 每年 18 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析 16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1 7年 卒中減少 36 19 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析 16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1 7年 結(jié)論監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中華發(fā)林較阿斯匹林更有效抗栓治療的益處不會(huì)因增加出血而減小 20 Age40 80平均隨訪19個(gè)月 ASA150 160mgN 369 華發(fā)林INR2 0 3 0N 335 非瓣膜病房顫 NVAF Randomize n 704 主要終點(diǎn) 死亡和缺血性卒中次要終點(diǎn) 腔隙性腦梗塞 外周栓塞 TIA 無(wú)癥狀卒中 AMI 嚴(yán)重出血 非瓣膜病房顫 NVAF ASAVS 華發(fā)林隨機(jī)對(duì)比研究 21 華發(fā)林組阿斯匹林組 p值INR2 3 74 48 160mg主要終點(diǎn)2 7 6 0 44 0 03缺血卒中1 8 4 6 62 0 04總栓塞5 4 10 6 52 0 01次要終點(diǎn)5 67 7 05 0 457ICH0 89 0 0 05major1 49 0 0 05Major minor6 86 2 44 0 05 華發(fā)林VS 阿斯匹林 主要終點(diǎn) 死亡和缺血性卒中次要終點(diǎn) 腔隙性腦梗塞 外周栓塞 TIA 無(wú)癥狀卒中 AMI 嚴(yán)重出血 22 全因死亡 IschemicStroke21Hemorrhage02Neoplasia21AMI10HF10SD20Total84P NS AspirinN 369 WarfarinN 335 23 結(jié)論 中國(guó)NVAF多數(shù) 63 5 至少有1個(gè)危險(xiǎn)因素華發(fā)林有增加出血之風(fēng)險(xiǎn)華發(fā)林 INR2 0 3 0 較ASA 150 160mg 主要終點(diǎn)減少44 血栓栓塞事件減少52 聯(lián)合終點(diǎn)減少36 24 房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物 阿斯匹林 復(fù)合抗血小板藥 阿斯匹林 氯吡格雷 單個(gè)抗血小板藥物 華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物 華發(fā)林 PCI后 肝素 暫時(shí)替代性措施 直接凝血酶抑制劑 功敗垂成 華發(fā)林 25 阿斯匹林 氯吡格雷房顫氯吡格雷試驗(yàn) ACTIVE W 入選6500例至少伴有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者阿司匹林 氯吡格雷VS 華法林主要終點(diǎn)事件 卒中 心肌梗死 栓塞和血管性死亡 雙重抗血小板組 5 6 年華法林組 3 9 年兩組大出血發(fā)生率相同2005年9月提前中止 AHA2005 Dallas 26 房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物 阿斯匹林 復(fù)合抗血小板藥 阿斯匹林 氯吡格雷 單個(gè)抗血小板藥物 華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物 華發(fā)林 PCI后 肝素 暫時(shí)替代性措施 直接凝血酶抑制劑 功敗垂成 華發(fā)林 27 28 29 抗血小板藥物 華發(fā)林 增加出血并發(fā)癥率 FFAACS FrenchFluindione FibrillationAuriculaire AspirinetContrasteSpontane 有卒中史 65歲的房顫患者157例華法林 INR2 0 2 6 安慰劑VS 華法林 阿司匹林100mg d嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率華法林 阿司匹林組 13 1 華法林組 1 2 研究?jī)H進(jìn)行了0 84年提前結(jié)束 Th rapie2000 55 681 9 30 房顫合并冠心病多見(jiàn)華法林足以預(yù)防冠脈事件華法林 阿司匹林 IIb類適應(yīng)證 房顫指南 同時(shí)應(yīng)用中等強(qiáng)度的抗凝治療和阿司匹林也可以接受 ACCP7 注意出血并發(fā)癥 房顫合并冠心病 31 房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物 阿斯匹林 復(fù)合抗血小板藥 阿斯匹林 氯吡格雷 單個(gè)抗血小板藥物 華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物 華發(fā)林 PCI后 肝素 暫時(shí)替代性措施 直接凝血酶抑制劑 功敗垂成 華發(fā)林 32 PCI后 房顫復(fù)合抗血小板藥物 ASA Plavix 華發(fā)林 33 房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物 阿斯匹林 復(fù)合抗血小板藥 阿斯匹林 氯吡格雷 單個(gè)抗血小板藥物 華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物 華發(fā)林 PCI后 肝素 暫時(shí)替代性措施 直接凝血酶抑制劑 功敗垂成 華發(fā)林 34 房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物 阿斯匹林 復(fù)合抗血小板藥 阿斯匹林 氯吡格雷 單個(gè)抗血小板藥物 華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物 華發(fā)林 PCI后 肝素 暫時(shí)替代性措施 直接凝血酶抑制劑華發(fā)林 XIMELEGATRAN口服固定劑量不需監(jiān)測(cè)INR起效快肝毒性功敗垂成 35 房顫的抗栓治療 單個(gè)抗血小板藥物 阿斯匹林 復(fù)合抗血小板藥 阿斯匹林 氯吡格雷 單個(gè)抗血小板藥物 華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物 華發(fā)林 PCI后 肝素 暫時(shí)替代性措施 直接凝血酶抑制劑 功敗垂成 華發(fā)林 36 抗凝治療溶解血栓 31例合并左心房血栓患者小劑量華發(fā)林 2mg d 左心房血栓均由經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖證實(shí)和隨訪體積最大者3cm 4cm 6cm 最小者1cm 1cm 0 5cm3例失訪 28例隨訪到血栓消失血栓消失的時(shí)間在2 12個(gè)月 85 7 血栓消失的時(shí)間 個(gè)月 馬長(zhǎng)生 劉旭 董建增 王樂(lè)豐 胡大一 二尖瓣狹窄合并左心房血栓患者小劑量華法令抗凝溶栓作用評(píng)價(jià) 中華心血管病雜志 1996 24 4 285 287 37 抗凝治療溶解血栓 123例待復(fù)律房顫TEE 11例有左房血栓 9 華發(fā)林抗凝 INR 2 治療平均4周 4 9周 后9例血栓消失 81 8 CHEST1999 115 140 143 38 174例左房血栓患者華法林抗凝治療48 18天后 80 1 的患者TEE檢查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解 抗凝治療使血栓溶解 AmHeartJ2000 140 150 6 39 房顫抗凝主要指南 7thACCP Oct 2004SingerDE AlbersGW DalenJE GoAS HalperinJL ManningWJ Antithromboticandthrombolytictherapy Chest2004 126 429 456ACC AHA ESCSep 2001 undergoingrevision FusterV Ryd nLE AsingerRW etal ACC AHA ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation executivesummary areportoftheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology JAmCollCardiol2001 38 1231 1266AFGuideline RoyalCollegeofPhysiciansOct 2005 draft 40 房顫患者抗凝治療指南 ACCP7 年齡危險(xiǎn)因素建議75歲所有病人華法林 低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥 也可選用華法林 Chest2004 126 429 456 以一言蔽之 65歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用 其余均用 41 房顫抗凝治療ACC AHA ESC2001版2006更新 華發(fā)林抗凝強(qiáng)度INR2 3 房撲同房顫 華發(fā)林卒中史 TIA 全身栓塞 2個(gè)以下因素 75歲 高血壓 心衰 LVEF 35 糖尿病 阿斯匹林325mg或華發(fā)林以下任意一個(gè)因素 65歲 女性 高血壓 心衰 LVEF 35 糖尿病 CAG 42 華發(fā)林應(yīng)用 43 抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件 44 華法林發(fā)生 缺血性卒中 時(shí)的INR 1 81 71 61 51 41 31 21 11 0 PT比值ISI2 4 4 03 02 01 0 INR 指南推薦INR 2 3不同研究INR的目標(biāo)范圍 AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF 45 華法林發(fā)生 出血性卒中 時(shí)的INR 1 81 71 61 51 41 31 21 11 0 PT比值ISI2 4 4 03 02 01 0 INR AFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF 指南推薦INR 2 3不同研究INR的目標(biāo)范圍 46 日本房顫卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn) Stroke2000 31 817 21 嚴(yán)重出血指顱內(nèi)出血 視網(wǎng)膜出血 需要輸血或住院的大出血 47 3482次INR值分布 INR 0 1 0 1 4 1 0 1 5 1 9 2 0 2 4 2 5 2 9 3 0 3 4 3 5 3 9 4 0 70605040302010 2378 INR2 3 68 3 Follow upperiod median19m 2 24m Meandoseofwarfarin 3 19 0 69mg 1 5 5mg 48 華發(fā)林組血栓栓塞事件 CombinedEndpointOccurrence 0 2 0 1 5 1 0 0 5 2 5 3 0 INR 0 1 0 1 4 1 0 1 5 1 9 2 0 2 4 2 5 2 9 3 0 N 15 N 4 Therewere19casesofthromboembolicevents mostofthemoccurredinINR 2 0 INR2 0 49 華發(fā)林組出血事件 108642 INR 0 1 0 1 9 1 0 2 0 2 9 3 0 3 9 4 0 4 9 5 0 5 9 MinorbleedingMajorbleeding 5例嚴(yán)重出血的INR顱內(nèi)3例3 85 4 89 5 76消化道2例4 75 4 89 5 24 50 抗凝治療現(xiàn)狀 美國(guó)前10名處方藥 全美年3百萬(wàn)人 3千2百萬(wàn)處方 用華發(fā)林 當(dāng)然也是麻煩最多的藥物之一ATRIA研究 2001 美國(guó)適合抗凝治療的患者年齡 歲 85華法林率43 58 1 60 7 57 3 34 5 總應(yīng)用率55 中國(guó)部分地區(qū)回顧性調(diào)查 2003 住院患者抗凝治療率6 6 胡大一等全國(guó)人群流調(diào) 2003 房顫患者抗凝治療率2 51 門診就診患者138例 至少有5次INR記錄INR2 5者占13 8 75 的患者INR在治療目標(biāo)內(nèi)的時(shí)間 40 普通門診華法林治療 DUXin etal ChinMedJ2005 118 14 1206 1209 52 影響華法林應(yīng)用的原因 116200非瓣膜性房顫患者及醫(yī)生的調(diào)查華法林的處方率48 遇到消化道和顱內(nèi)出血后 醫(yī)生給其他患者開(kāi)華法林的處方率90天內(nèi)減少21 90 180天減少40 遇到血栓栓塞后 醫(yī)生給其他患者開(kāi)華法林的處方率沒(méi)有顯著改變 BMJ2006 332 141 53 華法林的起始劑量 美國(guó)指南推薦以5mg 日開(kāi)始華法林治療我國(guó)患者 53例NVAF患者 隨機(jī)分為以5mg和3mg起始治療連續(xù)服用1周后 5mg組71 4 的患者INR達(dá)目標(biāo)范圍 3mg組僅有44 0 的患者INR達(dá)標(biāo) 54 華法林INR變化規(guī)律 安貞醫(yī)院房顫中心 華發(fā)林3mgQN華發(fā)林5mgQN 天 55 華法林過(guò)量時(shí)的處理 INR9但無(wú)明顯出血 口服維生素K13 5mg INR將在24 48小時(shí)內(nèi)降低 必要時(shí)可重復(fù)使用嚴(yán)重出血或INR 20時(shí) 應(yīng)用維生素K110mg 靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 56 華法林過(guò)量時(shí)INR的回落情況 INR3 4 平均需要停藥2天 INR 4 0 需要停藥4 5天 安貞醫(yī)院房顫中心 57 華法林應(yīng)用注意事項(xiàng) 可空腹也可和食物混食盡可能晚上用劑量差異大INR3天 每周2次至穩(wěn)定 每周1次 每2周1次 每月1次頭日漏食 第2日不需加量 連續(xù)2日以上漏食 應(yīng)監(jiān)測(cè)忌易傷運(yùn)動(dòng)食物相對(duì)固定 忌中草藥及茶大手術(shù)5 7天前停 拔牙提前3天停房顫有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者肝素替代廠家區(qū)別 58 病例1 M64 PAF HPN 華法林1年 醫(yī)生告之服用華法林 太麻煩 建議改用阿司匹林治療1年內(nèi)發(fā)生3次TIA 59 病例2 45歲陣發(fā)性房顫患者 無(wú)危險(xiǎn)因素每次房顫發(fā)作持續(xù)2 3天 房顫病史10年近一周房顫持續(xù) 準(zhǔn)備行電轉(zhuǎn)復(fù)TEE左房?jī)?nèi)大血栓 60 病例3 男性79歲 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療 3mgQN 并告之3天后查INR該患者遵醫(yī)囑服藥 3天后INR為2 3患者請(qǐng)另外一個(gè)醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單 醫(yī)生看到INR在治療范圍后 告之繼續(xù)按原來(lái)的方案服藥 每月復(fù)查一次INR半個(gè)月后 患者出