下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展.docx

夜 大 本 科 畢 業(yè) 綜 述下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展學(xué)生姓名：孟曉娜 指導(dǎo)教師：魏 力 專 業(yè)：護(hù)理學(xué)班 級(jí)：護(hù)本三班學(xué) 號(hào)：52定稿日期 2012 年 2 月 5 日下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展孟曉娜 武清區(qū)人民醫(yī)院摘要：深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，是外科常見并發(fā)癥之一，本文通過對(duì)深靜脈血栓形成的病因，發(fā)病率及各種危險(xiǎn)因素評(píng)估、深靜脈血栓形成的物理、藥物治療以及各種預(yù)防方法等研究結(jié)果的闡述，總結(jié)了級(jí)別不同的各種危險(xiǎn)因素，介紹了臨床應(yīng)用的新技術(shù)和預(yù)防性護(hù)理方法的新進(jìn)展，并通過對(duì)深靜脈血栓形成患者的健康管理努力使其在治療過程中獲得更大的益處，提高生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：深靜脈血栓形成；預(yù)防；治療護(hù)理深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，是外科常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢，尤以左側(cè)常見，輕者可導(dǎo)致下肢血栓形成，重者可引起致死性肺栓塞(pulmonary emboksm，PE)，因此，有效的DVT預(yù)防措施非常重要，現(xiàn)對(duì)近幾年國內(nèi)外有關(guān)DVT的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。1發(fā)病率在美國各種疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸檢的72，每年因肺栓塞死亡的人數(shù)達(dá)50000200000。在一般致命性外傷的傷員中，60發(fā)生下肢DVT，手術(shù)平均并發(fā)率為25 30 ，每年因患此病而喪失的勞動(dòng)力約200萬人。以前認(rèn)為DVT多發(fā)生于歐美人種，亞洲人少見，但關(guān)振鵬等【1】報(bào)道人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢DVT發(fā)生率為40-80，髖部骨折術(shù)下肢DVT發(fā)生率為10-20，我國近年亦有上升趨勢(shì)，心力衰竭、腦卒中、腫瘤及骨折傷病的下肢DVT發(fā)病率為4.2 ，DVT患者中PE的發(fā)生率為111【2】。上述數(shù)字充分說明，下肢DVT的發(fā)病率已達(dá)到驚人的程。2危險(xiǎn)因素血液滯緩、血管內(nèi)膜損傷、高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的主要因素【3】，最常見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。另外，一些疾病的治療也可導(dǎo)致 獲得性高凝狀態(tài)，如惡性腫瘤治療、服用雌激素等。DVT形成的危險(xiǎn)因素還包括：急性感染，尤其是手術(shù)部位的感染，可使發(fā)病率明顯增高：血型 A型血人群DVT的發(fā)病率明顯高于其他血型人群?？诜茉兴幓駻型血妊娠年輕婦女，其DVT的發(fā)生率是O型血的32倍；腦卒中患者，如果不給任何干預(yù)措施，30-40的腦卒中患者會(huì)發(fā)生DVT【4】：其他吸 煙、肥胖、靜脈曲張、中心靜脈置管、腎病綜合征、心肌梗死等亦是DVT形成的危險(xiǎn)因素【5】，雖然單一因素并不構(gòu)成危險(xiǎn)因素，但多因素的存在是最危險(xiǎn)的【6】。觀察發(fā)現(xiàn)，年齡、心肺功能不全、臥床時(shí)間與DVT的發(fā)生關(guān)系較密切，左下肢DVT發(fā)生率明顯高于右側(cè)，緣于左側(cè)髂靜脈受到腹主動(dòng)脈分叉和右側(cè)髂動(dòng)脈及腹股溝韌帶的壓迫【7】。3 預(yù)防有DVT病史者，其DVT發(fā)生率顯著高于第一次發(fā)生DVT者，因此預(yù)防DVT比治療更為重要。31做好高危人群的宣教(1)講解發(fā)生 DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性。(2)講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)師、護(hù)士。(3)勸其戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢。(4)講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法，避免因術(shù)后切口疼痛、麻醉反應(yīng)等造成活動(dòng)受限，使下肢靜脈血流處于淤滯狀態(tài)【8】。32穿刺部位的選擇下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，臨床上做靜脈輸液或采血時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位。對(duì)DVT高?；颊撸o(hù)士在臨床操作中應(yīng)注意保護(hù)血管，提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注對(duì)血管有刺激的藥物，如必須反復(fù)穿刺抽血，可選擇一處血管采用留置套管針，穿刺后用肝素鈉鹽水封管，同一靜脈持續(xù)輸液時(shí)間不超48h【9】，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通道?；加薪M織缺氧、酸中毒、硬腫癥等疾病的新生兒采血時(shí)，避免股動(dòng)、靜脈穿刺，可選用頭皮血管或橈動(dòng)脈采血。33預(yù)防性護(hù)理通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài)。(1)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，大手術(shù)后患者應(yīng)抬高雙下肢20-30，這樣有利于血液回流，防止血栓形成，還可以保證重要臟器的血供。在無禁忌證的情況下早期下床活動(dòng)；在麻醉未醒前進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如足踝部的內(nèi)外翻，屈伸，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；按摩雙下肢腓腸肌和比目魚肌，從跟腱至下而上擠壓運(yùn)動(dòng)或拍打，膝關(guān)節(jié)的伸屈等。清醒后鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)，多做深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流，以預(yù)防DVT【10】。(2)周圍性充氣加壓(IPC)。在單純雙下肢固定間歇加壓裝置基礎(chǔ)上發(fā)展起來的足、小腿、大腿獨(dú)立可變間歇加壓系統(tǒng)可以提供多種充氣加壓模 式及不同的充氣加壓順序，有效地預(yù)防了各個(gè)靜脈段的血栓，靜脈充盈反饋系統(tǒng)則通過探測(cè)患者的不同肢端靜脈充盈時(shí)間來自動(dòng)調(diào)節(jié)加壓方式，加強(qiáng)下肢回流，實(shí)現(xiàn)了肢體的差異調(diào)節(jié)。改善靜脈血流瘀滯狀態(tài)，在減壓階段能充分回流，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成【11】。(3)劉雪晶等研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用間歇充氣加壓聯(lián)合低分子肝素預(yù)防DVT效果明顯好于單純應(yīng)用低分子肝素，用機(jī)械方式代替人工按摩，使用安全可靠【12】。(4)循序減壓彈力襪(GEC)。手術(shù)中使用GEC分長(zhǎng)統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)和短統(tǒng)(膝下型)，一般認(rèn)為長(zhǎng)統(tǒng)型GEC對(duì)于預(yù)防下肢DVT效果更好，但要求較高；短統(tǒng)型適應(yīng)性則較強(qiáng)。兩種類型的GEC都可降低下肢DVT的發(fā)生率。4 護(hù)理41一般護(hù)理為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，注意保暖，室溫應(yīng)保持在25左右。勸患者戒煙，因煙草中的尼古丁會(huì)引起小血管的痙攣，不利于疾病的康復(fù)。囑患者進(jìn)食清淡、低脂、富含纖維的新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢，以防止因便秘導(dǎo)致腹壓增高、影響下肢靜脈回流。勸患者戒煙、戒酒，并講解煙中尼古丁成分可引起血管收縮及使血液粘稠度增高，可增加患DVT的風(fēng)險(xiǎn)【13】。42患肢的護(hù)理對(duì)已出現(xiàn)DVT癥狀的患者，血栓形成后1O-14d內(nèi)應(yīng) 臥床休息，抬高患肢2030，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。患肢不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成栓子脫落?；贾[脹明顯者，可用芒硝500g、冰片1g裝入紗布袋內(nèi)外敷【14】。嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度及皮膚溫度色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷療效。一旦患肢皮膚破損或潰瘍，應(yīng)注意保持局部清潔和干燥，定期換藥，抗感染和促進(jìn)愈合【15】。43溶栓護(hù)理(1)注射部位的選擇：畢義剛等【16】提出靜脈溶栓的藥物應(yīng)首選患肢靜脈，并且在注藥過程中使用血壓計(jì)袖帶加壓，使壓力維持在收縮壓與舒張壓之和的平均值，經(jīng)阻斷靜脈回流，使藥物直接進(jìn)入深靜脈，快速作用于血栓部位。(2)療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)用皮尺精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。(3)并發(fā)癥觀察：最常見的并發(fā)癥為出血，多為牙齦出血、鼻衄、注射部位出血、消化道出血。用藥后需嚴(yán)密觀察出血傾向，每周查凝血酶原時(shí)間2次。(4)加強(qiáng)宣教：應(yīng)注意增強(qiáng)患者的自我防范意識(shí)，如刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，防止跌傷，避免摳鼻；注意在飲食中添加蔬菜，防止便秘，引起痔出血。44預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的護(hù)理肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20-40 ，約11在出現(xiàn)癥狀的1 h內(nèi)死亡【17】。大多數(shù)肺栓塞臨床表現(xiàn)輕微，產(chǎn)生明顯癥狀和體征時(shí)，又缺乏特異性，易與其他導(dǎo)致心肺功能異常的疾病混淆。護(hù)理人員在采取DVT預(yù)防措施的同時(shí)，觀察有無肺栓塞三聯(lián)征表現(xiàn)，即血痰、咳嗽 、出汗，血痰、胸痛、呼吸困難等。如有此癥狀應(yīng)警惕肺栓塞的可能。發(fā)生肺栓塞時(shí)立即給予平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)。給予緊急支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)，高流量氧氣吸人，建立靜脈通道，急性呼吸窘迫患者可給予氣管插管或機(jī)械通氣，同時(shí)安慰患者，減輕其恐懼感，如無溶栓禁忌證，立即給予溶栓聯(lián)合治療。5 小結(jié)由于下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)及治療的特殊性而決定了護(hù)理的特殊性，護(hù)理中應(yīng)特別注意取患肢抬高位，鼓勵(lì)活動(dòng)下肢，盡可能減少持續(xù)臥床時(shí)間，給予低脂、高纖維素飲食，嚴(yán)密觀察肢體情況，尤其應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。這對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)和提高預(yù)后的生活質(zhì)量起到一定作用。參考文獻(xiàn)1 關(guān)振鵬，呂厚山.外科相關(guān)靜脈血栓栓的防治J.中國臨床醫(yī)生2009，37(9)：6456482 張嘯飛，程顯聲.心力衰竭、腦卒中、腫瘤及骨傷病下肢靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率的臨床流行病學(xué)調(diào)查J.中國慢性病預(yù)防與控制，2001，19(5)：2062083 陳悅 李燕.下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素與預(yù)防護(hù)理J.全科護(hù)理，2010，8(24)：2169-2170.4 楊艷麗.腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理現(xiàn)狀J.國際護(hù)理學(xué)雜志，2009,28(4)：435-437.5 周成杰，陳國忠，安敏飛長(zhǎng)時(shí)間股靜脈置管與下肢靜脈血栓形成及其預(yù)防J現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21(2)：1656 陳似霞 莫新少.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展J. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(11)：101-102.7 沈素紅，陳柯髖部損傷術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的高危因素分析J中醫(yī)正骨，2004，16(1)：788 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