胃癌臨床路徑(2011年版).doc

胃癌臨床路徑（2011年版）一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）行開腹標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南（2010.v2版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）及黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）。1.癥狀：早期無特異表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，晚期出現(xiàn)明顯的梗阻、消化道大出血、腹部腫塊、左鎖骨淋巴結(jié)腫大等。 2.體征：早期胃癌無明顯體征。上腹部腫塊、直腸前觸及腫物、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等，均是胃癌晚期或已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的體征。3.化驗(yàn):血紅蛋白下降、大便潛血陽性、腫瘤標(biāo)記物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。4.影像學(xué)檢查：上消化道鋇餐顯示充盈缺損；腹部增強(qiáng)CT提示胃壁增厚、與周圍臟器組織關(guān)系；盆腔超聲輔助提示有無盆腔轉(zhuǎn)移；電子內(nèi)窺鏡檢查明確病變位置，并病理活檢提示惡性腫瘤；超聲胃鏡明確腫瘤胃壁侵潤深度。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南（2010.v2版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）及黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）。1.根據(jù)檢查結(jié)果，評(píng)定術(shù)前分期；2.根據(jù)術(shù)前分期情況和患者身體狀況，進(jìn)行多學(xué)科小組評(píng)估，身體狀況良好，腫瘤可切除：（1）T分期為T1b，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）患者的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)；（2）T分期為T2或T2以上，M0的患者，其治療方案：標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)、新輔助化放療+ 標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)、新輔助化療+標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)；3.根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果決定術(shù)后治療方案： （1）T1b，N0，M0：臨床觀察，隨訪。（2）T2，N0，M0：臨床觀察或部分患者給予化放療，可考慮S-1單藥輔助治療。（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放療+同時(shí)予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑序貫5-Fu或卡培他濱或ECF方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16胃癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、消化道腫瘤標(biāo)記物檢查；（3）胸片、心電圖；（4）門診或入院后完成電子胃鏡、腹部平掃和增強(qiáng)CT、盆腔超聲。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：（1）超聲內(nèi)鏡：評(píng)估腫瘤浸潤深度；（2）鋇餐檢查：了解胃病變的形態(tài)和功能情況，有無胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情況；（3）存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱病人：術(shù)前肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查、血?dú)夥治龊?4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（可門診完成）；（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)胃癌的病變部位及大小選擇不同的術(shù)式，如胃竇癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)、胃體癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)、食管胃結(jié)合部癌D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。3.術(shù)中腹腔或胃腸道內(nèi)置物：腸內(nèi)營養(yǎng)穿刺套管和引流管等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物，視情況使用止血藥、血管活性藥物、腹腔內(nèi)化療藥物。5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。6.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查（建議各組淋巴結(jié)分別取檢），必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者情況復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、胃腸道腫瘤標(biāo)記物等。必要時(shí)應(yīng)行其它相關(guān)檢查（胸片、CT、B超、造影等）。2.術(shù)后用藥： （1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）根據(jù)病情，按照國家基本藥物目錄要求選擇：制酸劑、止吐藥、止血藥、化痰藥、營養(yǎng)藥物、促胃腸動(dòng)力藥等。3.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.監(jiān)測(cè)胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5.觀察傷口情況，定期換藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無明顯不適主訴，生命體征正常，血液學(xué)化驗(yàn)無明顯異常。2.進(jìn)半流食后無腹部不適，無需靜脈營養(yǎng)支持。3.傷口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。4.不需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前分期難確定者可行腹腔鏡探查等進(jìn)行胃癌分期。2.對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響的合并癥及并發(fā)癥，如腸梗阻、腹腔感染等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.新輔助放化療可提高手術(shù)切除率。4.術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者。二、胃癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）行開腹標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： _ 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開具檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)體檢、胃鏡、CT、活檢病理結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案 申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等） 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書 必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：根據(jù)患者情況而定臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 胃鏡、上腹部CT平掃+增強(qiáng)、盆腔B超（可門診檢查） 必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖、超聲內(nèi)鏡、鋇餐長期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥 若有胃出口梗阻或輕中度營養(yǎng)不良者，則予胃腸減壓或腸外營養(yǎng)治療 其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 相關(guān)專科醫(yī)生的會(huì)診單 若有胃出口梗阻，術(shù)前應(yīng)予胃管減壓 復(fù)查有異常的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果長期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻下或硬膜外麻醉下行胃癌根治術(shù) 2)備皮 3)藥物過敏試驗(yàn) 4)術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí) 5)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備 6)麻醉前用藥 7)術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥 備血 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 健康教育 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 病情觀察 心理支持 靜脈抽血 健康教育 飲食指導(dǎo) 疾病知識(shí)教育 術(shù)前指導(dǎo) 治療護(hù)理 病情觀察 心理支持 健康教育 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 病情觀察 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7 天（手術(shù)日）住院第 5-8天（術(shù)后第1天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送病人入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù) 術(shù)中用藥或輸血 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胃癌常規(guī)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 手術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑： 胃癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食水 監(jiān)測(cè)生命體征 記錄24小時(shí)液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid或Tid 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 預(yù)防性抗菌藥物使用 監(jiān)測(cè)血糖（視情況） 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓 必要時(shí)使用制酸劑、止血藥及生長抑素臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血電解質(zhì) 必要時(shí)查血尿淀粉酶、出凝血功能等 明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)和肝功能長期醫(yī)囑：（參見左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要護(hù)理工作 術(shù)晨按需清潔腸道、停留胃管、尿管 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送病人入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后麻醉單位準(zhǔn)備 術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng) 禁食、禁飲 密切觀察患者情況 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo)、營養(yǎng)支持護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 心理支持（病人及家屬） 陪人宣教 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位。 密切觀察患者情況 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 營養(yǎng)支持護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 心理支持（病人及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 6-9天（術(shù)后第2-3天）住院第 8-10天（術(shù)后第4-6天）住院第 11-18天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進(jìn)行腫瘤分期與后續(xù)治療評(píng)定 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養(yǎng)支持或液體治療 無感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 其它相關(guān)治療 血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑： 二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 肛門排氣后改流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時(shí)出入量 逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能等 必要時(shí)行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口拆線并告知出院后注意事項(xiàng)出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 飲食：禁食 疼痛護(hù)理、皮