血?dú)夥治龊退釅A失衡判斷概述

血?dú)夥治龊退釅A失衡判斷概述 Quintessence11 co2 o2 co2 co2 O2 HbHbO2 o2 o2 o2 co2 co2 Hb HbcO 外呼吸 內(nèi)呼吸 氣道 肺泡 血管 細(xì)胞 呼吸過程示意圖 1 基本概念 一 酸堿概念 凡在水中釋放H 的物質(zhì)為酸 接受H 的物質(zhì)為堿 二 CO2運(yùn)輸 組織 CO2 彌散 CO2 彌散 血漿 CO2 CO2 紅細(xì)胞 以溶解的CO2進(jìn)行運(yùn)輸 血紅蛋白緩沖的結(jié)果是以HCO3 的形式運(yùn)輸CO2 H2CO3 H2O CA HCO3 H CI CI Hbo2被還原成Hb 在紅細(xì)胞內(nèi)以HCO3 運(yùn)輸CO2 O2 O2 FeO2 Fe H C N N N C HN N HC CNH2 NHCOO C HC HbO Hb 氨基甲酰化合物 H2O H2O H 為Hb所緩沖 三 酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制 體內(nèi)酸堿的絕對量時時刻刻都在變動 人體通過化學(xué)緩沖 肺代償 腎代償 離子交換四種基本形式 將PH值維持在一個狹窄的生理范圍內(nèi) 1 緩沖系統(tǒng)緩沖是指可以減少某一系統(tǒng)酸堿度變化的作用 其代償作用微弱 人體中主要有以下幾種緩沖對 碳酸氫鹽系統(tǒng) 磷酸鹽系統(tǒng) 血漿蛋白系統(tǒng) 血紅蛋白系統(tǒng) 2 肺代償CO2是代謝的最終產(chǎn)物 是酸的主要來源 由肺臟排出 機(jī)體通過調(diào)節(jié)CO2的排出量 從而維持酸堿平衡 這一關(guān)系也可用PaCO2 0 836 VCO2 VA來表示 此作用機(jī)制也有限 3 腎代償體內(nèi)的固定酸及堿性物質(zhì)必須經(jīng)腎臟排出 主要有以下四種形式 1 NaHCO3的再吸收 見下圖 腎小管近曲小管細(xì)胞細(xì)胞外液 腎小球?yàn)V過液 W NaHCO3 Na NaHCO3 Na HCO3 H W H HCO3 H2CO3 H2CO3 CO2 H2O CA CO2 H2O 2 腎小管內(nèi)緩沖鹽的酸化 原尿遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞細(xì)胞外液 Na2HPO4 NaHPO4 NaH2PO4 Na H W Na NaHCO3 w H HCO3 H2CO3 CA H2O CO2 3 氨的分泌與銨鹽的生成 Na NH4 交換 原尿遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞細(xì)胞外液 NaCl Na Cl w w H2CO3 Na NaHCO3 H H HCO3 CA CO2 H2O NH3 谷氨酰胺氨基酸 NH4Cl NH3 4 鉀的排泄與K Na 交換 當(dāng)腎小管濾液的H 濃度增高時 H 的排泌受到抑制 此時鉀的分泌增加 并主動承擔(dān)與Na 的交換 腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用強(qiáng)大 但需要 3 5 天才能達(dá)到最大代償能力 4 離子交換 2Na 1H 3K 3K 2Na 1H 血液中 H 升高時 血液中 H 降低時 四 Henderson Hasselbalch公式 PH PK log HCO3 H2CO3 此公式比較煩瑣 因此Kassier和Bleich提出Henderson公式判斷 既 H 24 PCO2 HCO3 H 的單位為nmol L H 和PH之間可用 0 8 1 25 法換算 表 一 H 和PH換算法 PH值6 806 907 007 107 207 307 407 507 607 70實(shí)際 H 15812610070635040322520估計 H 1 25 0 8 0 8 1 25 法1531229878635040322620有限的關(guān)系7060504030 五 動脈血?dú)夥治龅膮?shù) 1 PH 是 H 的負(fù)對數(shù) 血液PH值實(shí)際上是沒有分離血細(xì)胞的血漿的PH 正常值為7 35 7 45 2 PCO2 指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的分壓 是反映呼吸性酸 堿 中毒的重要指標(biāo) 正常值為35 45mmHg 平均40mmHg 3 堿剩余 BE 表示血漿或全血堿儲備的情況 是觀察代謝性酸 堿 中毒的重要指標(biāo) 正常值為 3 3 mmol L 平均0 4 實(shí)際碳酸氫根 AB 血漿中HCO3 的實(shí)際含量 5 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 SB PaCO2為40mmHg HbO2為100 溫度為37 0 時測得的HCO3 含量 正常人AB SB 22 27mmol L 均值24mmol L 6 緩沖堿 BB 體液陰離子中有一組抗酸物質(zhì)如HCO3 HPO42 Pr 總稱BB 正常值為42 54mmol L 7 CO2 CP 指血HCO3 中CO2的含量 正常值為 50 71Vol 23 31mmol L 8 總二氧化碳含量 T CO2 CO2 CP加上溶于血漿中的二氧化碳 1 2mmol L 正常值 24 32mmol L 9 血氧分壓 PO2 血漿中物理溶解的O2產(chǎn)生的分壓 正常值 80 100mmHg 10 血氧飽和度 S O2 為HbO2被全部Hb除所得的百分率 正常值為92 99 11 血氧含量 C O2 血液中所含O2的總量 C O2 Hb S O2 1 34 PO2 0 003 2 4 6 8 10 12 14 100 80 60 40 20 kPa 2 3DPG H PCO2 T CO 左移 右移 體溫 二氧化碳分壓 氫離子濃度 PCO2 H 血氧飽和度 HbO2 血氧分壓 PO2 血紅蛋白氧解離曲線 2 酸堿失衡的判斷方法 一 酸堿失衡的代償規(guī)律 由H H公式可知 酸堿失衡的代償規(guī)律為 1 HCO3 和PCO2任何一個變量的原發(fā)性變化 必然引起另一個變量的同向代償變化 2 原發(fā)失衡變化必然大于代償變化 二 酸堿失衡的判斷方法1 詳細(xì)了解病史 體征 2 核實(shí)結(jié)果是否有誤差 利用 H 24 PCO2 HCO3 的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否 3 分清原發(fā)和繼發(fā) 代償 改變 4 分清單純性和混合性酸堿失衡 PCO2升高同時伴HCO3 下降 肯定為呼酸合并代酸 PCO2下降同時伴HCO3 升高 肯定為呼堿合并代堿 PCO2和HCO3 明顯異常 同時伴有PH值正常 應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能 進(jìn)一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式 5 結(jié)合病史 血?dú)夥治黾捌渌Y料綜合判斷 表2 1單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式原發(fā)原發(fā)化學(xué)代償預(yù)計代償公式代償代償極限失衡變化變化時限代酸 HCO3 PCO2 PCO2 1 5 HCO3 8 212 24h10mmHg代堿 HCO3 PCO2 PCO2 0 9 HCO3 512 24h55mmHg呼酸PCO2 HCO3 急性 代償性引起 HCO3 3 4mmol L幾分鐘30mmol L慢性 HCO3 3 5d42 45mmol L0 38 PCO2 3 78呼堿PCO2 HCO3 急性 幾分鐘18mmol L HCO3 0 2 PCO2 2 5慢性 3 5d12 15mmol L HCO3 0 49 PCO2 1 72 3陰離子隙 一 概念陰離子隙 AG 是指血清中所測陽離子和所測陰離子總數(shù)之差 即 AG Na K HCO3 Cl 由于血清中 K 較低 且變化較小 對AC影響不大 故上式可簡化為 AG Na HCO3 Cl AC正常值是8 16mmol L 根據(jù)細(xì)胞外液的 離子解剖學(xué) 可知 人體血清中陽離子總數(shù) Na UC 陰離子總數(shù) HCO3 Cl UA 依電中性原理 細(xì)胞外液陰離子總數(shù)必然等于陽離子總數(shù) 雖然各種離子成分的濃度會有變化 但陰陽離子總數(shù)始終相等 即 Na UC HCO3 Cl UA 移項(xiàng)并代入上式得 AG UA UC 即AG的真正含義為未測定陰 陽離子濃度的差 根據(jù)AG是否升高 可將代酸分為高AG 正常血Cl 性代酸及正常AG 高血Cl 性代酸 高AG代酸時 AG HCO3 二 陰離子隙的異常 1 AG升高代酸是AG升高最常見 最重要的因素 表3 1AG升高的原因1 代謝性酸中毒 1 乳酸酸中毒 2 酮癥酸中毒 3 尿毒癥 4 水楊酸鹽中毒2 脫水3 用含有 未測定陰離子 的鈉鹽治療4 某些抗生素治療5 堿中毒6 實(shí)驗(yàn)室誤差7 低押 低鈣 低鎂血癥 2 AG降低 表3 2AG降低的原因1 未測定陰離子濃度降低 1 細(xì)胞外液稀釋 2 低蛋白血癥2 未測定陽離子濃度增加 1 高K 高Ca 高M(jìn)g 血癥 2 鋰中毒 3 多發(fā)性骨髓瘤3 實(shí)驗(yàn)室誤差 1 方法上低估了血鈉 2 方法上高估了血氯 三 AG的評價 Emmett認(rèn)為除特殊情況外 AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞 AG的價值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸 AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù) DuBose稱AG的增高數(shù)可以用來粗略估計血漿 潛能 HCO3 的量 AG加上實(shí)測HCO3 能預(yù)計可能達(dá)到的HCO3 的新水平 即 潛能 HCO3 AG 實(shí)測HCO3 圖3 3 AG 30mmol L肯定有有機(jī)酸中毒 AG為20 29mmol L 約71 的患者存在有機(jī)酸酸中毒 并可用AG 0 5 HCO3 16 的標(biāo)準(zhǔn)來判斷有機(jī)酸酸中毒 潛能 HCO3 正常AG 實(shí)測AG AG 實(shí)測HCO3 圖3 3潛能HCO3 示意圖 三重酸堿失衡 一 定義Narins認(rèn)為一種呼吸性酸堿失衡與代酸和代堿同時存在于同一患者體內(nèi)稱為三重酸堿失衡 酸 堿 中毒是體內(nèi)的一種病理過程 可引起體內(nèi) H 的變化 通過各種代償機(jī)制的代償 PH可在正常范圍 也可超出正常范圍 酸 堿 血癥是由酸 堿 中毒引起的以血液PH異常為特征的臨床表現(xiàn) 酸 堿 中毒可以引起酸 堿 血癥 也可不引起酸堿血癥 這取決于病情的嚴(yán)重程度及機(jī)體的代償能力 酸 堿 血癥必然是由酸堿中毒引起 代酸和代堿作為不同原因引起的二種病理過程可以同時存在于同一患者體內(nèi) 但PH由二者綜合效應(yīng)決定 呼酸乃各種原因使CO2排出過少形成CO2潴留所致 呼堿則是由于CO2排出過多 體內(nèi)CO2減少引起 一個人不可能在CO2排出過多的同時又存在CO2排出過少 故呼酸和呼堿不可能同時存在于同一患者 根據(jù)呼吸性酸堿失衡的不同 可以將三重酸堿失衡分為兩型 呼酸 代酸 代堿稱為呼酸型三重酸堿失衡 呼堿 代酸 代堿稱為呼堿型三重酸堿失衡 二 病因 見下表 原發(fā)病呼酸型TABD呼堿型TABD發(fā)病率病死率發(fā)病率病死率肺心病23 95 83 14 58 33 4 11 43 2 5 71 腎臟疾病1 2 86 1 2 86 敗血癥并中毒1 4 17 1 4 17 7 20 00 4 11 43 性休克嚴(yán)重創(chuàng)傷并ARDS5 14 29 2 5 71 流行性出血熱4 11 43 晚期腫瘤1 2 86 烏頭堿中毒1 2 86 心肌梗塞1 2 86 肝昏迷11 31 43 9 27 71 合計24 100 15 62 5 35 100 18 31 43 三 發(fā)病機(jī)制 四 動脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)TABD時三種原發(fā)失衡及繼發(fā)的三種代償變化 使PH HCO3 PaCO2及電解質(zhì)變化極其復(fù)雜 每項(xiàng)指標(biāo)的最終結(jié)果取決于多種因素的綜合作用 總的來說 1 呼酸型TABD的PH PaCO2 Cl HCO3 AG 呼堿型TABD的PH PaCO2 Cl HCO3 AG 且均大致符合 HCO3 AG Cl 但呼酸型TABD的PH也可正常 基至升高 呼堿型TABD時 PH值也可正常 甚至下降 2 呼酸型TABD時 呼酸原發(fā)性增加及代堿繼發(fā)增加PCO2的作用表現(xiàn)為PCO2 代堿原發(fā)性增加及呼酸繼發(fā)性增加HCO3 的作用超過了代酸原發(fā)降低HCO3 的作用 表現(xiàn)為HCO3 因此 呼酸型TABD在血?dú)馍吓c呼酸組頗相似 同理 呼堿型TABD與呼堿組也很相似 但是電解質(zhì)上有所不同 呼酸型TABD的Cl 明顯低于呼酸組 呼堿型TABD的Cl 明顯低于呼堿組 但前者的AG值均高于后者 說明Cl 下降提示代堿 AG 提示代酸 3 在呼酸型TABD組與呼酸 代堿間及呼堿型TABD組與呼堿 代堿間 Na 大致接近 主要差別為 在PCO2大致相似的條件下 前者的PH HCO3 Cl 均低于后者 而AG均高于后者 兩者間PH HCO3 AG的差異提示TABD中除含有呼酸并代堿或呼堿并代堿外 尚有代酸 而Cl 的差異可能由于TABD中的代堿程度超過了呼酸加代堿或呼堿加代堿中的代堿程度 五 診斷 1 詳細(xì)了解病史 體征及實(shí)驗(yàn)資料2 依單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式結(jié)合AG的計算綜合分析 在呼酸的基礎(chǔ)上 若 潛能 HCO3 24 0 38 PaCO2 3 78可診斷為呼酸型TABD 在呼堿的基礎(chǔ)上 若 潛能 HCO3 24 0 49 PaCO2 1 72可診為呼堿型TABD 一 代謝性酸中毒 舉例 患者 女 42歲 慢性腎盂腎炎并腎功能衰竭 PH 7 31 PaCO2 27mmHg HCO3 13mmol L K 5 2mmol L Cl 106mmol L BUN 11 2mmol L Cr 202 mol L49 24 27 13PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 13 8 2 19 5 8 2 27 5 2 25 5 29 5mmHg 二 代謝性堿中毒 舉例 患者 男 21歲 食不潔食物后劇烈嘔吐 PH 7 50 PaCO2 50mmHg HCO3 38mmol L K 2 9mmol L Cl 90mmol L32 24 50 38 PaCO2 0 9 HCO3 5 0 9 38 24 5 0 9 14 5 12 6 5 17 6 7 6mmHg預(yù)計PaCO2 PaCO2正常均值 PaCO2 40 17 6 7 6 57 6 47 6mmHg 三 呼吸性酸中毒 舉例 患者 男 65歲 慢支 阻塞性肺氣腫 慢性肺心病 五天前受涼 咳嗽 咳痰 悶氣加重入院 PH 7 28 PaCO2 80mmHg HCO3 37mmol L K 4 3mmol L Cl 90mmol L52 24 80 37 HCO3 0 38 PaCO2 3 78 0 38 80 40 3 78 15 2 3 78 11 42 18 98mmol L預(yù)計HCO3 HCO3 正常均值 HCO3 24 11 42 18 98 35 42 42 98mmol L 四 呼吸性堿中毒 舉例 患者 男 30歲 因雨后受涼出現(xiàn)高熱 頭痛 咳嗽七天入院 診為肺炎球菌肺炎 PH 7 44 PaCO2 32mmHg HCO3 21mmol L K 3 5mmol L Cl 110mmol L36 24 32 21 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 0 49 32 40 1 72 0 49 8 1 72 3 92 1 72 5 64 2 2mmol L預(yù)計HCO3 HCO3 正常均值 HCO3 24 5 64 2 2 18 36 21 8mmol L 五 呼酸加代堿 舉例一 患者 男 69歲 慢支 阻塞性肺氣腫 慢性肺心病 型呼衰 六天前受涼后咳嗽 咳痰 悶氣加重 雙下肢水腫 厭食 曾用地塞米松及速尿 PH 7 38 PaCO2 65mmHg PaO2 56mmHg HCO3 38mmol L K 3 0mmol L Cl 83mmol L42 24 65 38 HCO3 0 38 PaCO2 3 78 0 38 65 40 3 78 0 38 25 3 78 9 5 3 78 5 72 13 28mmol L預(yù)計HCO3 HCO3 正常均值 HCO3 24 5 72 13 28 29 72 37 28mmol L 舉例二 仍是例 一 患者 未及時補(bǔ)K 補(bǔ)Cl 一天后復(fù)查血?dú)?PH 7 42 PaCO2 80mmHg HCO3 51 5mmol L 38 24 80 51 5實(shí)測HCO3 為51 5mmol L 45mmol L 為呼酸加代堿 六 呼酸加代酸 舉例一 患者 女 72歲 慢支 阻塞性肺氣腫 慢性肺心病 十天前受涼后咳嗽 咳痰 悶氣加劇 五天前白天嗜睡 夜失眠 尿量300毫升 日 PH7 25 PaCO2 75mmHg HCO3 32mmol L K 5 3mmol L BUN 9 8mmol L55 24 75 32 HCO3 0 38 PaCO2 3 78 0 38 75 40 3 78 0 38 35 3 78 13 3 3 78 9 52 17 08mmol L預(yù)計HCO3 HCO3 正常均值 HCO3 24 9 52 17 08 33 52 41 08mmol L 舉例二 例 一 患者僅用祛痰止咳治療一天 復(fù)查血?dú)夥治?PH 7 23 PaCO2 54mmHg HCO3 22mmol L 58 24 54 22PaCO2升高 HCO3 降低 肯定為呼酸加代酸 七 呼堿加代堿 舉例一 患者 男 62歲 勞累后心慌 悶氣七年 再發(fā)五天 ECG示廣泛前壁心肌缺血 診斷為冠心病 因CO2CP為18 2mmol L 而用5 碳酸氫鈉250ml靜脈注射 PH7 52 PaCO2 26mmHg HCO3 21mmol L K 2 9mmol L30 24 26 21 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 0 49 26 40 1 72 0 49 14 1 72 6 86 1 72 8 58 5 14mmol L預(yù)計HCO3 HCO3 正常均值 HCO3 24 8 58 5 14 15 42 18 86mmol L 舉例二 例 一 患者不應(yīng)用血?dú)夥治鼋Y(jié)果 僅根據(jù)CO2CP降低診為代酸 并認(rèn)為癥狀未控制是因?yàn)檠a(bǔ)堿不足所致 又用5 碳酸氫鈉250ml靜注 查體 精神萎靡不振 呼吸較前減慢 PH 7 60 PaCO2 30mmHg HCO3 28mmol L 26 24 30 28PaCO2降低 HCO3 升高 肯定為呼堿加代堿 八 呼堿加代酸 舉例一 患者 女 16歲 十天前因車禍骨盆粉碎性骨析 尿道損傷 尿量250毫升 日 平臥位 高度呼吸困難 呼吸42次 分 診為ARDS PH 7 35 PaO2 36mmHg PaCO2 28mmHg HCO3 15mmol L K 4 7mmol L BUN 13mmol L 45 24 28 15 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 0 49 28 40 1 72 0 49 12 1 72 5 88 1 72 7 6 4 16mmol L預(yù)計HCO3 HCO3 正常均值 HCO3 24 7 6 4 16 16 4