社區(qū)獲得性肺炎護(hù)理指引1.doc

社區(qū)獲得性肺炎護(hù)理指引一 、概念 社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指再醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染而再入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 二 社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn) *v/C(sM,K.E新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥 狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 .dC,8n z肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或 不伴胸腔積液。 三 護(hù)理目標(biāo)1. 患者病情平穩(wěn)，癥狀緩解，.無護(hù)理并發(fā)癥。2.讓病人及家屬相信:正確的護(hù)理，有助于社區(qū)獲得性肺炎的快速康復(fù)。3.為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，提高危重患者的生存質(zhì)量。4.為患者提供預(yù)防引起社區(qū)獲得性肺炎的健康知識(shí)。5.提高呼吸科護(hù)士對(duì)CAP的預(yù)防、相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐技能。四. 護(hù)理要點(diǎn)一）.評(píng)估與判斷1. 評(píng)估患者有無發(fā)病危險(xiǎn)因素 ：年老人、嬰幼兒，慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、受涼、勞累等。2. 評(píng)估有無CAP臨床表現(xiàn)（見上述）。3 . 評(píng)估嚴(yán)重程度：如出現(xiàn)意識(shí)障礙；呼吸增快30次/分；血氧降低PaO260mmhg;血壓下降,休克;病變累及雙側(cè)多葉，進(jìn)展快;有少尿腎衰等表現(xiàn)即為重癥CAP。應(yīng)備好搶救藥品及儀器二）護(hù)理措施 1. 保持病室空氣清新，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，溫度濕度適宜。 2. 高熱護(hù)理 高熱時(shí).臥床休息，鼓勵(lì)病人每日飲水大于2000ml，給予高熱量、高蛋白質(zhì)清淡易消化食物， 體溫超過38.5時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫并防止虛脫，并觀察療效及不良反應(yīng)。3. 呼吸困難的護(hù)理 動(dòng)態(tài)觀察呼吸狀況，判斷有無呼吸困難，.呼吸困難可引起病人煩躁、恐懼，應(yīng)做好心理護(hù)理，給病人有利于呼吸的體位，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑吸氧、應(yīng)用支氣管舒張劑、呼吸興奮劑等，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹担?準(zhǔn)備好氣管插管和呼吸機(jī)等急救用物。4.痰標(biāo)本留取的護(hù)理 須在抗生素治療前，至少在入院24小時(shí)內(nèi)采集標(biāo)本。指導(dǎo)病人先用洗必汰嗽口，再用溫開水嗽口后,深咳嗽,留取膿性痰送檢。無痰病人可用10%高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本;對(duì)于通常細(xì)菌,要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選,1次即可.。盡快送檢,不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。5.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰 具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時(shí)吸痰。如病情允許可指導(dǎo)病人采用體位引流法促進(jìn)痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，體位引流應(yīng)在餐前或餐后1h進(jìn)行，引流時(shí)配合咳嗽，以利于引流。引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息。5. 疼痛的護(hù)理 胸疼者如頻繁的干咳，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)咳；胸痛時(shí)可取患側(cè)臥位。因發(fā)熱引起全身肌肉疼痛者，可給予按摩，并囑多飲水，以利代謝產(chǎn)物的排泄。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。6.潛在并發(fā)癥-感染性休克的護(hù)理定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生并配合搶救：如放置休克體位、吸氧、補(bǔ)充血容量、遵醫(yī)囑使用血管活性藥物及抗生素等，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血電解質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。五.預(yù)防保健1. 向病人及家屬講解CAP的病因和誘因。2. 注意休息，勞逸結(jié)合，防止過度疲勞。積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。3. 避免受涼、淋雨、酗酒。吸煙者勸導(dǎo)戒煙。4. 有皮膚癰、癤、感染、毛囊炎、蜂窩組織炎者應(yīng)及時(shí)治療，尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡等）和COPD、支氣管擴(kuò)張者。5. 慢性病、長(zhǎng)期臥床、年老體弱者，應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，咳出痰液。65歲以上人群和具有其他疾病的高危人群建議接種多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗.六.護(hù)理評(píng)價(jià)1、給予的護(hù)理及解釋, 病人及家屬能夠明白。2、早期辨別病情的異常變化，并及時(shí)做出正確的處理3、通過護(hù)理沒有出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥，病人及家屬能掌握預(yù)防CAP的保健知識(shí)。4、呼吸科護(hù)士掌握CAP的預(yù)防、救治及相關(guān)知識(shí)。七 相關(guān)知識(shí)1.重癥肺炎的危險(xiǎn)因素： COPD支擴(kuò)陳舊肺結(jié)核肺間質(zhì)纖維化等基礎(chǔ)肺疾病；糖尿??；慢性心、腎功能不全；慢性肝疾患；誤吸或易致誤吸因素；脾切除術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良，