2017年檢驗(yàn)技師考試臨床血液學(xué)第十六章復(fù)習(xí)筆記.doc

醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）2017年檢驗(yàn)技師考試臨床血液學(xué)第十六章復(fù)習(xí)筆記白血病第一節(jié) 概 述白血病(1eukemia)是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受抑制并浸潤其他器官和組織。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性兩大類。急性白血病(AL)的細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。慢性白血病(CL)的細(xì)胞分化停滯在較晚的階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。其次，根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列可將AL分為急性淋巴細(xì)胞白血病(簡稱急淋白血病或急淋，actlte lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓細(xì)胞白血病(簡稱急粒白血病或急粒，actlte myeloid leukemia，AML)。CL則分為慢性髓細(xì)胞白血病(簡稱慢粒白血病或慢粒，chronic myeloid leukemia，CML)，慢性淋巴細(xì)胞白血病(簡稱慢淋白血病或慢淋，chronic lymphoblastic leIlkemia，CLL)及少見類型的白血病如：毛細(xì)胞白血病(hairy cell leukemia，HCL)、幼淋巴細(xì)胞白血病(prolymphocyte leukemia，PLL)等?！景l(fā)病情況】我國白血病發(fā)病率約為2.76/10萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位(男)和第8位(女)；兒童及35歲以下成人中，則居第1位。我國AL比CL多見(約5.5：1)，其中AML最多(1.62/10萬)，其次為ALL(O.69/10萬)，CML(O.36/10萬)，CLL少見(0.05/10萬)。男性發(fā)病率略高于女性(1.81：1)。成人AL中以AMI.多見。兒童以ALL多見。CMI。隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。CLL在50歲以后發(fā)病才明顯增多。我國白血病發(fā)病率與亞洲其他國家相近，低于歐美國家。尤其是CLL不足白血病的5%，而在歐美國家則占25%30%?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】人類自血病的病因尚不完全清楚。(一)生物因素主要是病毒和免疫功能異常。成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤(ATL)可由人類T淋巴細(xì)胞病毒I型(human T lymptlocytot.roptlic virus-，HTLV-I)所致。病毒感染機(jī)體后，作為內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表達(dá)而誘發(fā)白血?。换蜃鳛橥庠葱圆《居赏饨缫詸M向方式傳播感染，直接致病。部分免疫功能異常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危險(xiǎn)度會增加。(二)物理因素包括X射線、射線等電離輻射。早在1911年首次報(bào)道了放射工作者發(fā)生白血病的病例。據(jù)國外調(diào)查的資料證實(shí)，19291942年放射科醫(yī)師白血病的發(fā)病率為非放射科醫(yī)師的10倍，而后隨著對防護(hù)的重視和防護(hù)措施的不斷完善，發(fā)病率漸減少。日本廣島及長崎受原子彈襲擊后，幸存者中自血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍，患者多為AL和CML。此外，過去對強(qiáng)直性脊柱炎用放射治療，真性紅細(xì)胞增多癥用32P治療，其白血病發(fā)病率也較對照組高。研究表明，大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機(jī)體免疫力下降，DNA突變、斷裂和重組，導(dǎo)致白血病的發(fā)生。(三)化學(xué)因素多年接觸苯以及含有苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。早年制鞋工人(接觸含苯膠水)的發(fā)病率高于正常人群的320倍。有些藥物可損傷造血細(xì)胞引起白血病，如氯霉素、保泰松所致造血功能損傷者發(fā)生白血病的危險(xiǎn)性顯著增高；乙雙嗎啉是乙亞胺的衍生物，具有極強(qiáng)的致染色體畸變和致白血病作用，與白血病發(fā)生有明顯關(guān)系?？鼓[瘤藥物中烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑被公認(rèn)為有致白血病的作用。化學(xué)物質(zhì)所致的白血病以AML為多。(四)遺傳因素家族性白血病約占白血病的千分之七。單卵孿生子，如果一個(gè)人發(fā)生白血病，另一個(gè)人的發(fā)病率為1/5，比雙卵孿生者高12倍。Downs綜合征(唐氏綜合征)有21號染色體三體改變，其白血病發(fā)病率達(dá)50/10萬，比正常人群高20倍。先天性再生障礙性貧血(Fanconi貧血)、Bloom綜合征(侏儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張)、共濟(jì)失調(diào)一毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及先天性免疫球蛋白缺乏癥等白血病發(fā)病率均較高，表明白血病與遺傳因素有關(guān)。(五)其他血液病某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。一般說來，白血病發(fā)生至少有兩個(gè)階段：各種原因所致的單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性的突變，導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成；進(jìn)一步的遺傳學(xué)改變可能涉及一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而導(dǎo)致白血病。通常理化因素先引起單個(gè)細(xì)胞突變，爾后因機(jī)體遺傳易感性和免疫力低下，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因(如ras家族)，并使部分抑癌基因失活(如p53突變或失活)及凋亡抑制基因(如bcl-2)過度表達(dá)，導(dǎo)致突變細(xì)胞凋亡受阻，惡性增殖。第二節(jié) 急性白血病AL是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象?！痉诸悺繃H上常用的法美英FAB分類法將AL分為ALL及AML兩大類。AML共分8型。M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型，minimally differentiated AML)骨髓原始細(xì)胞30%，無嗜天青顆粒及AHer。小體，核仁明顯，光鏡下髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞10%，單核細(xì)胞30%。M4(急性粒一單核細(xì)胞白血病，acute myelomonocytic leukemia，AMML)骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%80%，各階段單核細(xì)胞20%。M4E0(AML with eosinophilia)除上述M4型各特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中5%。M5(急性單核細(xì)胞白血病acute monocytic leukemia，AmoL)骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞80%。如果原單核細(xì)胞80%為：M5a、12m)為主。L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。WHO髓系和淋巴腫瘤分類法(2001)將患者I臨床特點(diǎn)與形態(tài)學(xué)(motphology)和細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)(immunology)、細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)和分子生物學(xué)(molectalar biology)結(jié)合起來，形成MICM分型。如APL的診斷，更強(qiáng)調(diào)染色體核型和分子學(xué)結(jié)果。在FAB分類基礎(chǔ)上增設(shè)了有特定細(xì)胞遺傳學(xué)和基因異常的AML、伴多系增生異常的AML和治療相關(guān)的AML等三組白血病亞型。【臨床表現(xiàn)】AL起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。(一)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)1.貧血 部分患者因病程短，可無貧血。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者。2.發(fā)熱 半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)?？傻蜔?，亦可高達(dá)3940以上，伴有畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；革蘭陽性球菌的發(fā)病率有所上升，如金黃包葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌等。長期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。偶見卡氏肺孢子蟲病。3.出血 以出血為早期表現(xiàn)者近40%。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。眼底出血可致視力障礙。APL易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時(shí)會發(fā)生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對稱，甚至昏迷而死亡。有資料表明AL死于出血者占62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血。大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。(二)白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)1.淋巴結(jié)和肝脾腫大 淋巴結(jié)腫大以ALL較多見。縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞ALL。白血病患者可有輕至中度肝脾大，除CML急性變外，巨脾罕見。2.骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可引起骨骼劇痛。3.眼部 粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma)或綠色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。4.口腔和皮膚 AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(2NSL)CNSL可發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在治療后緩解期，這是由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL。以ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。6.睪丸 睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。此外，白血病可浸潤其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】(一)血象大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，超過10109/L以上者，稱為白細(xì)胞增多性白血病。也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，低者可1.0109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞?；颊叱Ｓ胁煌潭鹊恼＜?xì)胞性貧血，少數(shù)患者血片上紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞。約50%的患者血小板低于60109/L，晚期血小板往往極度減少。(二)骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞骨髓有核細(xì)胞(ANC)的30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO分類將骨髓原始細(xì)胞20%定為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。呱以多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞為主，此類患者的原始細(xì)胞也可能2。(五)染色體和基因改變白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如90%的M3有t(15；17)(q22；q21)，該易位使15號染色體上的PML(早幼粒白血病基因)與17號染色體上RARa(維A酸受體基因)形成PML-RARa融合基因。這是M3發(fā)病及用全反式維A酸治療有效的分子基礎(chǔ)。常見AML的染色體異常見表694。#FormatImgID_3#(六)血液生化改變血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶?；颊甙l(fā)生DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血象異常。M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高，其他類型AL不增高。出現(xiàn)CNSL時(shí)，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷白血病一般不難。但因白血病細(xì)胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預(yù)后亦隨之改變，故初診患者應(yīng)盡力獲得全面MICM資料，以便評價(jià)預(yù)后，指導(dǎo)治療，并應(yīng)注意排除下述疾病。(一)骨髓增生異常綜合征該病的RAEB及RAEBt型除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細(xì)胞小于20%。WHO分類法已將RAEBt(原始細(xì)胞20%30%)劃為AL。(二)某些感染引起的白細(xì)胞異常如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，病程良性。骨髓原幼細(xì)胞不增多。(三)巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性，予以葉酸、VitBl2治療有效。(四)急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期在藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中原、幼粒細(xì)胞增多。但該癥多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細(xì)胞中無Auer小體及染色體異常。短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常?！局委煛堪籽〈_診后，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡患者知情權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療制度，以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷颊吆图覍?。根?jù)患者的MIC：M結(jié)果及臨床特點(diǎn)，進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，按照患方意愿、經(jīng)濟(jì)能力，選擇并設(shè)計(jì)最佳完整、系統(tǒng)的方案治療?？紤]治療需要及減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細(xì)胞移植(HSCT)者應(yīng)抽血做HLA配型。(一)一般治療1.緊急處理高白細(xì)胞血癥 當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)200109/L，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯(LeLlkostasis)，表現(xiàn)為呼吸困難，低氧血癥，呼吸窘迫，反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓栓塞與出血并存，高白細(xì)胞不僅會增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當(dāng)血中白細(xì)胞100109/L時(shí)，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞(M3型不首選)，同時(shí)給以化療和水化?？砂窗籽》诸愒\斷實(shí)施相應(yīng)化療方案，也可先用所謂化療前短期預(yù)處理：ALL用地塞米松10mg/m2，靜脈注射；AML用羥基脲1.52.5g/6h(總量610g/d)約36小時(shí)，然后進(jìn)行聯(lián)合化療。需預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。2.防治感染 白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療后粒缺將持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間。粒缺期間，患者宜住層流病房或消毒隔離病房。GCSF可縮短粒缺期，用于ALL，老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML。發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。詳見本篇第七章。3.成分輸血支持 嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞維持Hb80g/L，白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增加血黏度。如果因血小板計(jì)數(shù)過低而引起出血，最好輸注單采血小板懸液。在輸血時(shí)為防止異體免疫反應(yīng)所致無效輸注和發(fā)熱反應(yīng)，可以采用白細(xì)胞濾器去除成分血中的白細(xì)胞。擬行異基因HSCT者及為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)，輸注前應(yīng)將含細(xì)胞成分血液輻照2530Gy，以滅活其中的淋巴細(xì)胞。4.防治高尿酸血癥腎病 由于自血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此應(yīng)鼓勵患者多飲水。最好24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液。使每小時(shí)尿量150ml/m2并保持堿性尿。在化療同時(shí)給予別嘌醇每次100mg，每日3次，以抑制尿酸合成。少數(shù)患者對別嘌醇會出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過敏，應(yīng)予注意。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿和無尿時(shí)，應(yīng)按急性腎衰竭處理。5.維持營養(yǎng) 白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療的副作用引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂。應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。(二)抗白血病治療抗白血病治療的第一階段是誘導(dǎo)緩解治療，化學(xué)治療是此階段白血病治療的主要方法。目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解(complete remission，CR)，所謂CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對值1.5109/L，血小板100109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓中原始粒I型+型(原單+幼單或原淋+幼淋)5%，M3型原粒+早幼粒5%，無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。理想的CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。達(dá)到CR后進(jìn)入抗白血病治療的第二階段，即緩解后治療，主要方法為化療和造血干細(xì)胞移植(HSCT)。誘導(dǎo)緩解獲CR后，體內(nèi)仍有殘留的白血病細(xì)胞，稱之為微小殘留病灶(MRD)。此時(shí)，AL體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量大約由發(fā)病時(shí)的10101012降至108109；同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼眶、睪丸及卵巢等髓外組織器官中，由于常規(guī)化療藥物不易滲透，也仍可有白血病細(xì)胞浸潤。為爭取患者長期無病生存(DFS)和痊愈，必須對MRI)進(jìn)行CR后治療，以清除這些復(fù)發(fā)和難治的根源。1.ALL治療 隨著支持治療的加強(qiáng)、多藥聯(lián)合方案的應(yīng)用、大劑量化療和IISCT的推廣，成人ALL的預(yù)后已有很大改善，CR率可達(dá)到80%90%。ALL治療方案選擇需要考慮年齡、ALL亞型、治療后的MRI)和耐藥性、是否有干細(xì)胞供體及靶向治療的藥物等。(1)誘導(dǎo)緩解治療：長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案是急淋誘導(dǎo)緩解的基本方案。VP方案能使50%的成人ALL獲CR，CR期38個(gè)月。VCR主要毒副作用為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加蒽環(huán)類藥物(如柔紅霉素，DNR)組成DVP方案，CR率可提高至70%以上，但蒽環(huán)類藥物有心臟毒性作用，對兒童尤甚。DNR、阿霉素、去甲氧柔紅霉素(IDA)、表柔比星的累積量分別達(dá)1000mg/m2、500mg/m2、300mg/m2和900mg/m2時(shí)，心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)為1%10%。DVP再加左旋門冬酰胺酶(L-ASP)即為DVLP方案，L-ASP提高患者DFS，是大多數(shù)ALL采用的誘導(dǎo)方案。L-ASP的主要副作用為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過敏反應(yīng)。在DVLP基礎(chǔ)上加用其他藥物，包括環(huán)磷酰胺(CTX)或阿糖胞苷(Ara-C)，可提高T-ALL的CR率和DFS。成熟BALL和ALL-L3型采用含大劑量(HD)CTX和HDMTX(甲氨蝶呤)方案反復(fù)短程強(qiáng)化治療，總生存率已由不足10%達(dá)50%以上。伴有t(9；22)的ALL可以合用伊馬替尼進(jìn)行靶向治療。(2)緩解后治療：緩解后強(qiáng)化鞏固、維持治療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)防治十分必要。如未行異基因HSCT，ALL鞏固維持治療一般需3年。定期檢測MRD并根據(jù)亞型決定鞏固和維持治療強(qiáng)度和時(shí)間。LASP和HD MTX已廣為應(yīng)用并明顯改善了治療結(jié)果。HD MTX的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時(shí)需要充分水化、堿化和及時(shí)甲酰四氫葉酸鈣解救。大劑量蒽環(huán)類、依托泊苷和Ara-C在鞏固治療中作用，尤其是遠(yuǎn)期療效仍待觀察。對于ALI。，即使經(jīng)過強(qiáng)烈誘導(dǎo)和鞏固治療，仍需維持治療。巰嘌呤(6MP)和MTX聯(lián)合是普遍采用的有效維持治療方案。一般控制白細(xì)胞在3109/L以下，以控制MRD。為預(yù)防CNSL，鞘內(nèi)注射MTX l0mg，每周一次，至少六次。復(fù)發(fā)指CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞，多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生，以骨髓復(fù)發(fā)最常見。此時(shí)可選擇原誘導(dǎo)化療方案再誘導(dǎo)，如DVP方案，CR率可達(dá)29%69%。若選用HD AraC聯(lián)合米托蒽醌(NVT)或其他藥物如氟達(dá)拉濱，效果更好。如復(fù)發(fā)在首次CR期18個(gè)月后，再次誘導(dǎo)化療緩解幾率相對高。但ALL一旦復(fù)發(fā)，不管采用何種化療方案和再緩解率多高，總的二次緩解期通常短暫(中位23個(gè)月)，長期生存率30109/L的前B-ALL和100109/L的T-ALL；獲CR時(shí)間46周，CR后MRD偏高，在鞏固維持期持續(xù)存在或仍不斷增加。詳見本篇第二十章。2.AML治療 近年來，由于強(qiáng)烈化療、HSCT及有力的支持治療，60歲以下AMI?；颊叩念A(yù)后有很大改善，約30%50%的患者可望長期生存。(1)誘導(dǎo)緩解治療：DA(3+7)方案：DNR 45mg/(m2d)靜脈注射，第13天；AraC 100mg/(m2d)，持續(xù)靜脈滴注，第17天。60歲以下患者，總CR率為63%(50%80%)。用NVT 812mg/(m2d)替代I)NR，效果相等，但心臟毒性低。用IDA 12mg/(m2d)代替DNR，年輕患者中CR率增加。IDA+AraC+vPl6聯(lián)合應(yīng)用可使年輕AML。患者獲得80%CR率。HD Ara-C方案不增加CR率，但對延長緩解期有利。劑量增加的誘導(dǎo)化療能提高一療程CR率和緩解質(zhì)量，但相關(guān)毒性亦隨之增加。國內(nèi)創(chuàng)用HoAP或HA(H高三尖杉酯堿36mg/d，靜脈滴注57天)方案誘導(dǎo)治療AML，CR率為60%65%。1療程獲CR者DFs長，經(jīng)過2個(gè)療程誘導(dǎo)才達(dá)CR者5年DFS僅10%。達(dá)CR所用的誘導(dǎo)時(shí)間越長則DFS越短。2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未CR者提示患者-原發(fā)耐藥存在，需換方案或進(jìn)行異基因HSCT。APL患者采用ATRA 2545mg/(m2d)口服治療直至緩解。ATRA可誘導(dǎo)帶有t(15；17)(q22；q21)/PML-RARa融合基因的早幼粒白血病細(xì)胞分化成熟。ATRA+化療的CR率為70%95%，同時(shí)降低“維A酸綜合征”的發(fā)生率和死亡率。維A酸綜合征多見于APL單用ATRA誘導(dǎo)過程中，發(fā)生率為3%30%，發(fā)生機(jī)制可能與細(xì)胞因子大量釋放和黏附分子表達(dá)增加有關(guān)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。初診時(shí)白細(xì)胞較高及治療后迅速上升者易發(fā)生ATRA綜合征。治療包括暫時(shí)停服ATRA，吸氧，利尿，地塞米松10mg靜脈注射，每日2次，白細(xì)胞單采清除和化療等。ATRA的其他不良反應(yīng)為頭痛、顱內(nèi)壓增高、骨痛、肝功能損害、皮膚與口唇干燥、陰囊皮炎潰瘍等。APL常伴有原發(fā)纖溶亢進(jìn)，合并出血者除服用ATRA外，還需抗纖溶治療，補(bǔ)充凝血因子和血小板。如有DIC，可酌情應(yīng)用小劑量肝素。對高白細(xì)胞的，APL，也可將砷劑作為一線藥物。砷劑小劑量能誘導(dǎo)APL白血病細(xì)胞分化、大劑量則誘導(dǎo)其凋亡。成人用O.1%的As2O3(亞砷酸)注射液10ml稀釋于5%GS或NS 250500ml中靜滴34小時(shí)，兒童劑量按體表面積6mg/(m2d)，每日一次，4周為一療程，每療程可間隔57天，亦可連續(xù)應(yīng)用，連用2個(gè)月未CR者應(yīng)停藥。(2)緩解后治療：誘導(dǎo)CR是AML長期DFS關(guān)鍵的第一步，但此后若停止治療，則復(fù)發(fā)幾乎不可避免。復(fù)發(fā)后不行HSCT則生存者甚少。AML緩解后治療的特點(diǎn)為AML的CNSL發(fā)生率僅2%，初診高白細(xì)胞、伴髓外病變、M4/M5、t(8；21)或inv(16)、CD7+和CD56+者應(yīng)在CR后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用藥。國內(nèi)多數(shù)單位在AMI。CR后仍將CNSI_，預(yù)防列為常規(guī)，鞘內(nèi)注藥至少1次，但較ALL預(yù)防次數(shù)明顯減少。AML比ALL治療時(shí)間明顯縮短，APL用ATRA獲得CR后采用化療與ATRA或砷劑交替維持治療2