ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī)課件

ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 1 ICU常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī) ICU 徐金環(huán) ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 2 主要內(nèi)容 1 收治范圍2 ICU護(hù)理常規(guī)3 ICU常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī) ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 3 一 收治范圍 1 各種復(fù)雜大手術(shù)后病人 尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者 如肝腎移植術(shù)后 心臟外科及顱腦后 2 各種原因急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人 3 各種類(lèi)型的休克 4 心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂 5 嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷 6 器官移植術(shù)后 7 經(jīng)治療可望恢復(fù)的MODS患者 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 4 一 收治范圍 8 某些意外災(zāi)害性疾病 如各種中毒 溺水 觸電等 9 各種原因心跳呼吸驟停 心肺復(fù)蘇后需要進(jìn)一步生命支持 10 各種類(lèi)型中毒病人 11 高危孕產(chǎn)婦 產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥 如羊水栓塞 產(chǎn)后大出血等 12 各種代謝性疾病危重者 13 嚴(yán)重感染 敗血癥 感染性休克等生命體征不穩(wěn)定者 14 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)及水 電解質(zhì)及代謝嚴(yán)重失衡者 15 各類(lèi)急性腦功能障礙危重期 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 5 二 ICU護(hù)理常規(guī) 1 保持環(huán)境安靜 舒適 空氣清新 流通 調(diào)節(jié)室溫在22 24 濕度在50 60 之間 定期消毒環(huán)境 減少環(huán)境對(duì)病人的不良刺激 2 嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療 一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑 搶救情況除外 搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確 團(tuán)結(jié)協(xié)作 保持鎮(zhèn)靜 配合醫(yī)生進(jìn)行搶救 口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍 確保無(wú)誤后方可執(zhí)行 并保留空安以備搶救后查對(duì) 3 所有治療及藥物使用時(shí)必須三查七對(duì) 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作4 持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化 如有異常情況 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 5 給予吸氧 并保持呼吸道通暢 9 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持病人三短六潔 10 及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單 11 給病人以安慰和心理疏導(dǎo) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒 12 有氣管插管 氣管切開(kāi) 機(jī)械通氣 持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 6 二 ICU護(hù)理常規(guī) 6 監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用 了解報(bào)警原因 并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài) 7 置有各種引流管的病人要妥善固定 標(biāo)識(shí)明確并保持引流通暢 觀察并記錄引流液的量及性狀 8 煩躁 譫妄 昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束 松緊適宜 并做好局部皮膚的觀察 9 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持病人三短六潔 10 及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單 11 給病人以安慰和心理疏導(dǎo) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒 12 有氣管插管 氣管切開(kāi) 機(jī)械通氣 持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 7 三 ICU常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī) 昏迷病人的護(hù)理常規(guī)昏迷是人體高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度抑制的一種表現(xiàn) 按程度分為淺昏迷和深昏迷 淺昏迷表現(xiàn)為意識(shí)喪失 大小便失禁 常有躁動(dòng) 譫妄等 吞咽 咳嗽 閉瞼 瞳孔等反射尚存在 按壓眶上神經(jīng)及針刺皮膚可引起防御反應(yīng) 深昏迷時(shí)意識(shí)完全喪失 對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng) 瞳孔反射消失 呼吸淺 快 慢或不均勻 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 8 一 觀察要點(diǎn) 1 嚴(yán)密觀察生命體征 瞳孔大小 對(duì)光反應(yīng) ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 9 二 護(hù)理措施 1 絕對(duì)臥床休息 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 及時(shí)吸出口腔中的粘液 痰液等 防止誤吸 2 保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分 鼻飼高熱量 高蛋白質(zhì) 高維生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液 嚴(yán)格記錄出入量 3 保持肢體功能位 定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩 預(yù)防手足攣縮 變形及神經(jīng)麻痹 4 密切觀察病情 專(zhuān)人守護(hù) 詳細(xì)記錄體溫 脈搏 呼吸 血壓 瞳孔大小 對(duì)光反射變化 注意觀察有無(wú)嘔吐 驚厥 腦膜刺激征 備齊各種搶救物品和藥品 及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療 5 做好皮膚護(hù)理 預(yù)防壓瘡 每2小時(shí)翻身1次 受壓的骨突處墊以海綿或氣圈 用50 酒精按摩骨突處 2次 天 及時(shí)更換尿布 尿墊 男患者可以用尿壺接尿 保持床褥干燥 平整 皮膚清潔 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 10 二 護(hù)理措施 6 保持大小便通暢 3天無(wú)大便者給予灌腸或?yàn)a藥通便 有尿潴留者定時(shí)用手輕壓膀胱區(qū)使尿排出 必要時(shí)放置尿管 尿管定時(shí)更換 觀察尿量 尿色 防止泌尿系感染 7 做好口腔護(hù)理 每日清潔口腔2 3次 口唇涂以甘油防裂 活動(dòng)牙齒及早拔除 以防脫落造成意外 8 保護(hù)眼睛 防止感染 每日用0 25 氯霉素眼藥水滴眼 眼瞼不能閉合者 用凡士林油紗布覆蓋 9 加強(qiáng)防護(hù) 驚厥時(shí)用牙墊或壓舌扳 包有紗布 將上下牙齒隔開(kāi) 以防舌咬傷 有躁動(dòng)時(shí) 適當(dāng)約束 防止墜床 使用熱水袋時(shí) 水溫勿超過(guò)50 以免燙傷 10 保持肢體功能位 適時(shí)做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 防止肌肉萎縮 以免影響日后功能 11 詳細(xì)記錄出入量 防止水及電解質(zhì)紊亂 認(rèn)真交接班 嚴(yán)格按要求做好各項(xiàng)工作 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 11 三 健康教育 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 12 危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 一 密切觀察生命體征 意識(shí)狀態(tài) 做好詳細(xì)記錄 對(duì)體溫 脈搏 呼吸 血壓等生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 每15 30分鐘監(jiān)測(cè)一次 同時(shí)還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù) 中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察 根據(jù)生命體征的變化 心電監(jiān)護(hù)的情況 中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時(shí)采取必要的措施 對(duì)心臟驟停的病人采取心 肺 腦復(fù)蘇的手段 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 13 危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 二 保持呼吸道通暢 昏迷病人常因咳嗽 吞咽反射減弱或消失 呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭 而引起呼吸困難甚至窒息 故應(yīng)使病人頭偏向一邊 及時(shí)吸出呼吸道分泌物 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 14 危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 三 加強(qiáng)生活護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥 1 重視營(yíng)養(yǎng)和水分的補(bǔ)充 對(duì)不能進(jìn)食者 可經(jīng)胃腸外給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)水分損失較多的病人 應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分 2 做好口腔護(hù)理 保持口腔清潔 用生理鹽水或朵貝爾氏液 即復(fù)方硼沙溶液 擦洗口腔以防止感染 每日至少擦洗兩次或在每次進(jìn)食后擦洗 做好皮膚護(hù)理 預(yù)防發(fā)生壓瘡 要常翻身 對(duì)身體受壓部位要用50 酒精或滑石粉按摩 或用氣圈 棉圈墊起 床單保持平整 干燥 無(wú)褶皺 無(wú)渣屑 3 預(yù)防肺部并發(fā)癥 長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎 因此要協(xié)助病人經(jīng)常變換體位 促使呼吸道分泌物咳出 以防止發(fā)生肺炎 4 長(zhǎng)期臥床的病人由于活動(dòng)少 肌肉容易萎縮 應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人行四肢被動(dòng)活動(dòng) 并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 15 危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 5 眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜 6 保持大小便通暢 如有異常及時(shí)處理 有尿潴留者可按摩下腹部或讓病人聽(tīng)流水聲以協(xié)助排尿 必要時(shí)可進(jìn)行導(dǎo)尿 大便秘結(jié)的病人可給開(kāi)塞露或灌腸 必要時(shí)可帶上手套用手挖出干結(jié)的糞便 7 注意安全 對(duì)意識(shí)喪失 譫妄 躁動(dòng)的病人使用保護(hù)具防止摔傷 必要時(shí)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理 8 保持引流管通暢 危重病人身上有時(shí)可有多種引流管 如導(dǎo)尿管 胃腸減壓管 傷口引流管等 應(yīng)給予妥善固定 安全放置 發(fā)揮其應(yīng)有的效能 9 做好心理護(hù)理 要了解危重病人復(fù)雜的心理特點(diǎn) 根據(jù)具體情況 給予及時(shí)的 安全 有效的整體護(hù)理 滿足其身心需要 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 16 休克的護(hù)理常規(guī) 觀察要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察生命體征 T P R BP 心率 氧飽和度的變化 觀察有無(wú)呼吸淺快 脈搏細(xì)速 心率增快 脈壓減小 20mmHg SBP降至 80mmHg以下或較前下降20 30mmHg 氧飽和度下降等表現(xiàn) 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況 瞳孔大小和對(duì)光反射 是否有興奮 煩躁不安或神志淡漠 反應(yīng)遲鈍 昏迷等表現(xiàn) 密切觀察患者皮膚顏色 色澤 有無(wú)出汗 蒼白 皮膚濕冷 花斑 紫紺等表現(xiàn) 觀察中心靜脈壓 CVP 的變化 嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量 是否 30ml h 同時(shí)注意尿比重的變化 注意觀察電解質(zhì) 血常規(guī) 血?dú)?凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化 以了解患者其他重要臟器的功能 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng) ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 17 休克的護(hù)理常規(guī) 護(hù)理要點(diǎn)1 取平臥位或休克臥位 保持病房安靜 2 迅速建立靜脈通道 保證及時(shí)用藥 根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度 給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血 輸血準(zhǔn)備 3 做好一切搶救準(zhǔn)備 嚴(yán)密觀察病情變化 行心電 呼吸 血壓 血氧等監(jiān)護(hù) 4 必要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù) 以便搶救用藥 隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP 若無(wú)條件做深靜脈穿刺 應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響 避免皮膚壞死 5 保持呼吸道通暢 采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入 以改善組織器官的缺氧 缺血及細(xì)胞代謝障礙 當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí) 應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管 給予呼吸機(jī)輔助呼吸 對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的 按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理 6 留置導(dǎo)尿 嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量 準(zhǔn)確記錄24h出入量 注意電解質(zhì)情況 做好護(hù)理記錄 7 保持床單位清潔 干燥 注意保暖 做好口腔護(hù)理 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 預(yù)防壓瘡 8 做好各種管道的管理與護(hù)理 預(yù)防各種感染 9 病因護(hù)理 積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病 按其不同病因進(jìn)行護(hù)理 10 做好患者及家屬的心理疏導(dǎo) 11 嚴(yán)格交接班制度 交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病 診治經(jīng)過(guò) 藥物準(zhǔn)備情況 患者目前情況 特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班 每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 18 呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī) 觀察要點(diǎn) 觀察患者神志 血壓 呼吸 脈搏 體溫 皮膚色澤等 注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化 觀察用藥情況 藥物作用和副作用 尤其是呼吸興奮劑 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 19 呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī) 護(hù)理措施1 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白 高維生素食物 不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食 2 保持呼吸道通暢 1 鼓勵(lì)患者咳嗽 咳痰 更換體位和多飲水 2 危重患者每2 3h翻身拍背一次 幫助排痰 如建立人工氣道患者 應(yīng)加強(qiáng)氣道管理 必要時(shí)機(jī)械吸痰 3 神志清醒者可做霧化吸入 每日2 3次 每次10 20min 3 合理用氧 對(duì) 型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度 25 29 低流量 1 2L min 鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧 如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 20 呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī) 4 危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄 并保持床單位平整 干燥 預(yù)防發(fā)生褥瘡 5 使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者 做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng) 6 病情危重患者建立人工氣道 氣管插管或氣管切開(kāi) 應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求 7 建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求 8 用藥護(hù)理 1 遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染 2 遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑 必須保持呼吸道通暢 注意觀察用藥后反應(yīng) 以防藥物過(guò)量 對(duì)煩躁不安 夜間失眠病人 慎用鎮(zhèn)靜劑 以防引起呼吸抑制 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 21 心力衰竭疾病的護(hù)理常規(guī) 觀察要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察患者的心律 心率 呼吸 BP 神志等的變化 盡早發(fā)現(xiàn)各類(lèi)型的心律失常 觀察患者癥狀及體征 注意有無(wú)呼吸困難 心悸 暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素 如電解質(zhì)紊亂 洋地黃中毒 心跳驟停等征兆 以便及時(shí)搶救 觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生 觀察血?dú)夥治?電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 22 心力衰竭疾病的護(hù)理常規(guī) 護(hù)理措施1 休息及體位 臥床休息 限制活動(dòng)量 有心慌 氣短 呼吸困難病人取半臥位或坐位 急性左心衰時(shí)取端坐位 雙下肢下垂 以利于呼吸和減少靜脈回心血量 2 氧療 持續(xù)吸氧3 4L min 急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧 氧流量為6 8L min 病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧 給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50 的酒精 或給予消泡凈 二甲基硅油 吸入 有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫 如患者不能耐受 可降低酒精濃度或給予間斷吸入 必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi) 兼行間歇正壓呼吸 IPPB 或呼吸末正壓呼吸 PEEP 3 嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度 一般為每分鐘20 30滴 以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生 4 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予利尿 強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物 并注意藥物的不良反應(yīng) 使用利尿劑者 應(yīng)注意低鈉 低鉀癥狀的出現(xiàn) 如全身無(wú)力 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 23 心力衰竭疾病的護(hù)理常規(guī) 反應(yīng)差 神經(jīng)反射減弱 腹脹 尿潴留等 應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物時(shí) 觀察有無(wú)毒性反應(yīng) 如惡心 嘔吐 視力模糊 黃綠視及心律失常等 使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)密切注意血壓變化 5 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量 并注意囑咐患者不能用力排便 保持大便通暢 6 病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走 避免深靜脈血栓形成 7 飲食護(hù)理 給予低熱量 高維生素飲食 少量多餐 禁煙酒 水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量 8 皮膚護(hù)理 伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理 以防感染及發(fā)生褥瘡 可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw 9 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理 協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 24 急性腎衰竭疾病的護(hù)理常規(guī) 觀察要點(diǎn) 觀察患者尿量情況 觀察患者水腫情況 血壓變化情況 觀察患者有無(wú)呼吸困難 煩躁不安 紫紺 大汗淋漓等左心衰表現(xiàn) 觀察患者有無(wú)高血鉀癥 如四肢乏力 神志淡漠和感覺(jué)異常 皮膚蒼白發(fā)冷 心跳緩慢或心律不齊 血壓低 甚至出現(xiàn)軟癱 呼吸肌麻痹 心跳驟停 ICU護(hù)理常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī) 25 急性腎衰竭疾病的護(hù)理