內窺鏡室醫(yī)院感染管理2.xls

內內窺窺鏡鏡室室醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理質質量量控控制制考考核核標標準準（100100分分） 項目考核內容分值檢查方法扣分標準 科室 組織 制度 （5分） 1.科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組，每月至少活動一次 ?；顒觾热莘厢t(yī)院感染控制要求，有檢查、落 實反饋等情況，記錄完整。 3分 查看資料 未活動不得分；活動內容不符 合要求扣1.5分；記錄不完整 扣1.5分 2.科室醫(yī)院感染制度健全，相關資料完善，包 括：醫(yī)院感染文件匯編醫(yī)院感染管理規(guī)章 制度消毒技術規(guī)范、各級衛(wèi)生行政部門頒 發(fā)的新規(guī)范以及院感信息等。 2分 無制度不得分；內容陳舊扣1 分；制度不健全扣1分 業(yè)務 學習 （ 10分） 1.醫(yī)務人員參加全院組織的醫(yī)院感染業(yè)務學習 ，有記錄。 3分 查看資料 現場提問 未參加不得分：記錄不完整扣 1.5分 2.科室每月組織醫(yī)院感染業(yè)務學習，有記錄。3分 未開展培訓不得分；記錄不真 實扣1.5分 3.科室人員掌握醫(yī)院感染管理相關知識。4分 隨機提問2人，一人次回答不 合格扣2分 布局 （5分） 布局合理，分區(qū)明確。內鏡的清洗消毒與診療工 作分開進行，清洗消毒室通風良好。 5分實地查看 未做到不得分 醫(yī)院 感染 監(jiān)測 （ 25分） 1.物體表面、醫(yī)務人員手、空氣的細菌學監(jiān)測5分 查看資料 現場提問 監(jiān)測記錄完整：監(jiān)測頻次、方 法正確；監(jiān)測回報結果、單位 及回報時間正確。一項不合格 扣1分，一人次回答錯誤扣1分 。 2.滅菌器監(jiān)測（物理、化學、生物監(jiān)測等）5分 3.消毒滅菌后內鏡監(jiān)測5分 4.使用中化學消毒、滅菌劑監(jiān)測5分 5.紫外線、空氣消毒機消毒效果監(jiān)測：（1）紫 外線日常監(jiān)測、強度監(jiān)測（2）空氣消毒機日常 監(jiān)測、消毒效果監(jiān)測（東方DF-800B：過濾膜3 個月清洗一次，一年更換一次；永?。哼^濾膜 15天清洗一次，每半年更換一次） 5分 記錄完善（啟用時間、照射時 間、累計時間、清潔時間、執(zhí) 行者簽字等）；監(jiān)測頻次、方 法正確；一項不合格扣1分， 一人次回答錯誤扣1分。 一、基本要求 查看資料 提問檢查 未達要求不得分 1.凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口 進入人體無菌腔室的內鏡及附件，凡穿破年末的 內鏡附件，必須滅菌。 2分 2.凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的 內鏡，應進行高水平消毒。 2分 未達要求不得分 3.滅菌內鏡的診療環(huán)境應達到手術室用房標準 ，并按手術室要求管理。 2分 未達標準，未按要求管理均不 得分 4.工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的 防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽 子、手套等。 1分 未達要求不得分 5.內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅 菌。 1分 6.使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備 ，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。 1分 7.內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當 使用計時器控制。 2分 8.禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。1分 實地查看 現場提問 查閱資料 抽查記錄 未達要求不得分 9.根據接診病人數量配備相應數量的內鏡及其 附件與清洗消毒設備。 2分 任一不符合要求不得分 10.每例內鏡清洗消毒后要有登記：包括就診病 人姓名、內鏡編號、清洗消毒時間、操作人簽名 。 2分 內鏡 清洗 消毒 滅菌 （ 35分） 二、內鏡的清洗 不符合要求不得分 1.水洗：流動水徹底清洗，用紗布反復擦洗鏡 身、附件，紗布應采用一次性的方式，清洗刷 應當一用一消毒。 1分 2.酶洗： （1）擦干后的內鏡附件置于酶洗槽中，各類按 鈕、閥門用注射器抽吸酶洗液注入到各管道。 1分 （2）嚴格遵守酶洗的時間、濃度、比例。1分 （3）酶洗液應當每清洗一條內鏡后更換。1分 3.清洗：酶洗后的內鏡，用水槍或者注射器徹 底沖洗各管道，去除管道內的酶洗液及松脫的污 物。 1分 三、內鏡的消毒與滅菌 1.內鏡采用酸化水消毒時， ORP1100mV,PH 在2.03.0，有效氯60mg/L10mg/L,流動浸 泡消毒2分鐘，凈水沖洗30s。 1分 任一未按要求消毒或滅菌不得分 2.需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時， 浸泡時間為： （1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡 浸泡時間不少 于10分鐘。 1分 （2）支氣管鏡浸泡時間不少于20分鐘。1分 （3）結核桿菌，其他分枝桿菌等特殊感染者使 用后的內鏡浸泡時間不少于45分鐘。 1分 3.需要滅菌的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時， 必須浸泡10小時 1分不符合要求不得分 4.當日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸 鏡、支氣管鏡等需要消毒內鏡采用2%堿性戊二 醛滅菌時，應當延長消毒時間至30分鐘，清洗 槽每天終末清洗、消毒。 1分 任一未按要求消毒或滅菌不得分 5.采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，須用滅菌 水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。 1分 6.儲存專柜定期清潔消毒。1分 7.每日診療工作結束后，須對引流瓶、清洗槽 、酶洗槽、沖洗槽清洗消毒。 1分 8.每日診療工作開始前，須對當日使用的內鏡 再次消毒。 2分 9.傳染病如艾滋病、乙肝丙肝等盡可能使用專 用內鏡。 2分 未按要求不得分10.診察床應裸露、光滑，每日用含有氯 500mg/L的含氯消毒劑擦拭。如鋪一次性床單或 治療巾做到一人一換。 1分 手衛(wèi)生 （10分） （一）洗手設施 現場查看 1.采用流動水洗手及非手觸式水龍頭開關。2分 未采用非手觸式水龍頭開關不 得分 2.用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容 器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥 皂應保持干燥。 1分未做到不得分 3.配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品 或者設施應當避免造成二次污染 1分 無干手設施不得分，造成二次 污染扣0.5分 （二）洗手要求 隨機抽查 1.直接接觸病人前后、接觸不同病人之間。 0.5分未做到不得分 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后。 0.5分未做到不得分 3.穿脫隔離衣前后、摘手套后。 0.5分未做到不得分 4.進行無菌操作時 0.5分未做到不得分 （三）洗手的方法正確。（按七步洗手法進行） 1.5分方法不正確不得分 （四）手消夜能按規(guī)定的每床每日用量使用。1.5分 抽查 領取量 未按規(guī)定使用不得分 （五）手衛(wèi)生后效果監(jiān)測合格。1分查看監(jiān)測結果 監(jiān)測不合格不得分 實地查看 現場提問 查閱資料 抽查記錄 內鏡 清洗 消毒 滅菌 （ 35分） 不符合要求不得分 醫(yī)療 廢物 （ 10分） 按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī) 療廢物管理條例及我院的醫(yī)療廢物有關規(guī)定進 行分類、處理。 1.工作人員掌握醫(yī)療廢物的分類。1分提問工作人員 未掌握不得分 2.科室產生的醫(yī)療廢物嚴格按照醫(yī)療廢物分 類目錄分類收集，不得混裝。 2分 現場查看醫(yī)療 廢物分類、交 接、登記本等 未按要求分類不得分 3.醫(yī)療廢物日產日清，每日清潔醫(yī)療廢物桶， 如遇污染立即消毒處理。 1分未做到不得分 4.當醫(yī)療廢物達到盛裝的3/4滿時，應嚴密扎口 并貼好標識，放在科室醫(yī)療廢物暫時存放地。