執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓-病例分析

病案一,男性，56歲，已婚，工人。因反復咳嗽咳痰10年，氣促2年加重1周入院?；颊?0年前起病，受涼后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明顯，冬春季發(fā)病較多，每次發(fā)病癥狀持續(xù)20-40天，近2年氣促，以上坡及上樓時明顯，休息時癥狀可緩解。近一周患者受涼后咳嗽咳黃痰較多，伴畏寒、氣促、活動后加重。起病以來大小便正常，食欲稍減。既往體健，無明顯肺結(jié)核病史，吸煙20年，每天20支，不嗜酒。,病案一,T38、P100次/分、R26次/分、BP100/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，神清合作?？诖缴园l(fā)紺、氣管居中，頸靜脈不充盈。胸廓呈桶狀，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干啰音，右下肺可聞少量濕啰音，心率100次/min，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未捫及，下肢無水腫。實驗室檢查：WBC11109/L、N82%L18%，Hb118.9/LPIT100109/L。胸片：雙肺紋理增多，增粗紊亂，右下肺少量斑片狀影。,病案一,一、診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）。2、右下支氣管肺炎。二、鑒別診斷1、支氣管擴張：肺部高分辨CT檢查可鑒別。2、支氣管哮喘：3、肺結(jié)核：4、肺間質(zhì)纖維化：5、塵肺：6、肺癌：,病案一,三、需進一步完善的檢查1.痰涂片，痰培養(yǎng)加藥敏。2.高分辨肺CT排除支氣管擴張及肺間質(zhì)性肺炎。3.動脈血氣分析。4.肺功能檢查及ECG。,病案一,四、治療原則1、抗炎：抗生素治療，首先經(jīng)驗性用藥然后根據(jù)藥敏給藥。2、支氣管擴張劑：2受體興奮劑，抗膽堿能藥物，茶堿類藥物3、糖皮質(zhì)激素：口服、靜脈滴注、霧化吸入4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。5、霧化治療：解痙化痰藥6、氧療：7、支持對癥處理,病案二,男，60歲，反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，雙下肢浮腫2年，加重伴嗜睡1天入院?；颊?0年前起病，出現(xiàn)慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季節(jié)或受涼后癥狀加重，5年前出現(xiàn)活動后氣促，2年前出現(xiàn)間歇性雙下肢浮腫，1天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，氣促加重，雙下肢浮腫，并出現(xiàn)嗜睡。起病后無發(fā)熱、胸痛、咯血等，納差，大、小便尚正常，抽煙近40年。,病案二,T36.2，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，SPO284%，嗜睡狀，氣促，口唇發(fā)紺，眼球結(jié)膜水腫，桶狀胸，聽診兩肺呼吸音低，呼氣期相對延長，兩肺有散在干羅音，右下肺少許濕羅音，心界向左擴大，心率102次/分，律齊，無雜音，腹部檢查無明顯陽性體征，雙下肢輕度浮腫。,病案二,實驗室檢查：血常規(guī)：Hb138g/L，WBC8.7109/L、中性81%。胸部平片:兩肺透亮度增高，右下肺心緣旁有滲出病灶，隔肌低平，心影擴大。,病案二,一、診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?，右心衰，呼吸衰竭，肺性腦病。2、右下肺社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。二、鑒別診斷（一）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。海ǘ⒃l(fā)性心肌病：（三）、風濕性心臟病,病案二,三、需進一步完善的檢查：1、痰培養(yǎng)及藥敏檢查2、動脈血氣分析及動態(tài)監(jiān)測3、血清肝、腎功能、電解質(zhì)檢查4、心電圖5、心臟B超6、病情穩(wěn)定后肺功能檢查患者入院后檢查動脈血氣分析結(jié)果：PH7.36，PaO240mmHg，PaCO276mmHg。,病案二,四、治療原則：積極控制感染；暢通呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧與二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1抗感染治療2通暢呼吸道、增加通氣量：（1）支氣管擴張劑治療：吸入或口服：沙丁胺醇，茶堿（2）呼吸道的濕化和霧化治療：化痰藥、沙丁胺醇、激素（3）機械通氣治療：無創(chuàng)、有創(chuàng)適應癥，人工氣道的選擇（面罩、插管、切開）,病案二,3氧氣治療4糖皮質(zhì)激素治療5.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的治療6.呼吸興奮劑的治療7.利尿劑和強心劑8.消化道出血的防治9.營養(yǎng)支持,病案三,女，22歲，漢族，未婚，教師，湖南湘潭人。患者于2年前入住剛裝修的宿舍發(fā)作氣喘，干咳，離開住處可自行緩解，以后聞油煙味則發(fā)作氣喘，服用“氨茶鹼”可緩解癥狀。近3天因吹冷風感染后發(fā)作氣喘，自行用藥癥狀不能緩解遂來我院就診。起病以來無發(fā)熱，無胸痛、咯血。食欲減退，大小便正常，睡眠差。既往體健，否認“肝炎”，結(jié)核病史。,病案三,T36.8、P100次/分、R26次/分、BP110/70mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)不大，口唇稍發(fā)紺、氣管居中，胸廓對稱，雙肺叩診清音，雙肺聞及彌散性哮鳴音以呼氣期為主，未聞及濕啰音。心率100次/min，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。實驗室檢查：WBC7109/L，N70%，L30%Hb120g/Lpt100109/L。胸片：雙肺紋理稍增多,病案三,一、診斷支氣管哮喘急性發(fā)作二、鑒別診斷1、心源性哮喘：2、支氣管肺癌：3、肺嗜酸細胞浸潤癥：,病案三,三、需進一步完善的檢查1.動脈血氣分析：2.血清IgE和嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)含量測定。3.痰液檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，痰涂片可見較多嗜酸性粒細胞，也見可尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明哮喘珠。4.肺功能檢查：,病案三,四、急性發(fā)作期的治療原則1、氧療與輔助通氣：2、2受體興奮劑：吸入、霧化、靜脈滴注3、茶堿類藥物：口服、靜脈4、抗膽堿能藥物：溴化異丙托品吸入或霧化，與2受體興奮劑同時用有相加作用5、糖皮質(zhì)激素：口服、靜脈,病案四,女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月入院。患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力來就診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。,病案四,T37.4,P94次/min，R22次/min，BP130/80mmHg，消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心界不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。實驗室檢查：血Hb110g/L,WBC4.5X109/L,N53%,L47%,PLT210X109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）,病案四,一、診斷1、繼發(fā)型肺結(jié)核2、糖尿病2型二、鑒別診斷（一）、肺炎：（二）、肺癌：（三）、支氣管擴張：（四）、肺膿腫：,病案四,三、進一步完善的檢查1、X線胸片：2、痰涂片找結(jié)核菌，3、血清結(jié)核抗體檢測：4、纖維支氣管鏡檢查：5、結(jié)核菌素（PPD）試驗：6、查胰島功能：,病案四,四、治療原則1、抗結(jié)核治療：規(guī)則、適量、聯(lián)合、全程用藥。選用復治方案，療程6-12個月。具體方案：2S(E)HRZ/4HR，并采取督導化療，保證規(guī)律用藥，6個月療程結(jié)束時痰菌若為陽性，繼續(xù)期延長2個月。每月查肝腎功能，定期（每3個月）復查胸片。2積極治療糖尿?。?病案五,男性，45歲，已婚，工人，因畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸痛4天，痰中帶血1天入院?；颊哂?天前因受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，每日體溫波動在39.240之間?？人裕壬倭空骋耗撎?，伴右側(cè)胸痛，咳嗽時加劇。同時有頭痛、全身痛，乏力，無氣促，當時按感冒治療，用“泰諾感冒片”和“病毒唑”靜滴治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，入院前1天痰帶少量暗紅色血絲，起病以來食欲減退，大小便正常。既往體健。無結(jié)核、肝炎病史。吸煙20年，20支/日。,病案五,T40，P126次/min，R29次/min，BP100/60mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，鼻翼扇動，神清合作，氣管居中。胸廓兩側(cè)對稱，右上肺語言震顫稍增強，叩診呈濁音，呼吸音增粗，右鎖骨下區(qū)可聞及支氣管肺泡呼吸音，無干濕啰音，左肺清晰。心率126次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。實驗室檢查：Hb120g/L；WBC18109/L，N0.85，L0.15；PT120109/L。胸片：右上肺大片密度增高的模糊陰影。,病案五,一、診斷及診斷依據(jù)右上肺社區(qū)獲得性肺炎。二、鑒別診斷1、干酪樣肺炎：2、其他病原體所致的肺炎：3、急性肺膿腫：4、肺癌并阻塞性肺炎：,病案五,三、需進一步完善的檢查1、痰涂片革蘭染色及莢膜染色鏡檢，2、痰培養(yǎng)以確定病原體，并作藥物敏感試驗。3、ECG及肝腎功能檢測，4、血細菌培養(yǎng)，持續(xù)高熱不退，病情加重時做血培養(yǎng)，排除敗血癥。5、胸片復查，必要時做肺部CT。,病案五,四、治療原則1、抗菌藥物治療：首先經(jīng)驗性用藥：青霉素類首選，過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。療程通常為57天，退熱后3天停藥或改口服藥維持數(shù)天。若肺炎球菌對青霉素耐藥，則根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素的應用。2、支持對癥治療：3、并發(fā)癥的處理：用適當抗菌素治療3天效果不好者，應考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、關節(jié)炎等，并及時處理。,病案六,男性，62歲，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1月余，痰中帶血3天入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳少量粘液痰，右胸背稍感脹痛。無畏寒、發(fā)熱、盜汗及呼吸困難，在當?shù)蒯t(yī)院診斷“支氣管炎”。給予多種口服抗炎藥如“阿莫西林”等，療效不顯著，但能堅持工作。3天前痰中帶血，血多痰少，胸片檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺前段有一塊陰影，約4cm5cm大小，邊緣毛糙，即來我院就診。起病來無明顯消瘦，食欲、大小便正常。1980年患過左上肺結(jié)核，抗癆8個月已好轉(zhuǎn)。有40年吸煙史，每日吸煙20支。,病案六,T36.8，P84次/min，R20次/min，BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染。無聲嘶。右側(cè)鎖骨上可捫及一1cm1.5cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)較硬，無痛。氣管居中。雙肺叩診清音，呼吸音正常，右上肺可聞及干啰音，未聞及濕啰音。心率84次/min，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。未見杵狀指。膝反射正常，病理征(-)。實驗室檢查：Hb120g/L；WBC8109/L，N0.75，L0