腦挫裂傷-護(hù)理查房ppt課件

.,護(hù)理查房,腦挫裂傷神經(jīng)外科-陳敏,.,一、定義,腦挫裂傷：是常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱(chēng)為腦挫裂傷。,.,二、病理生理,腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞直接受損，引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。,.,三、臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度，范圍直接相關(guān)。局灶癥狀和體征依損傷部位和程度的不同而不同。如語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)”可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。頭痛，嘔吐與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。顱內(nèi)壓增高和腦疝因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。,.,四、治療,治療原則：以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。1.非手術(shù)治療靜臥，休息，床頭太高15-30，宜取側(cè)臥位。保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開(kāi)或氣管插管輔助呼吸。營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。嚴(yán)密觀(guān)察病情變化。預(yù)防腦水腫可采用脫水、激素或過(guò)度換氣等治療對(duì)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。促進(jìn)腦功能恢復(fù)2.手術(shù)治療,.,五、病史介紹：,34床，蔣小波，男性，24歲，因入院前兩小時(shí)高處墜落致頭部受傷，于2015年11月12日入院，平車(chē)送入病房。入院時(shí)查體，T：36.5,P:72次/分，R：20次/分，BP：136/89mmHg，神志清除，雙瞳對(duì)等約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，院外嘔吐2次，右上肢及左下肢活動(dòng)受限，余肢活動(dòng)自如，頭部傷口已于急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。入院診斷:1、額葉腦挫裂傷2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折、氣顱4、頭皮裂傷,.,六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：CT提示（11月24日）：1、雙側(cè)額葉血腫較前大部分吸收2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分吸收3、腦腫脹，較前相似。4、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.4（4.010.0）血小板：397（100-300）,.,七、入院后治療,11月12日（意識(shí)清楚）顱內(nèi)無(wú)明顯血腫，予對(duì)癥支持治療。,.,七、入院后治療,11月13日CT（意識(shí)呈嗜睡狀）,.,七、入院后治療,11月14日CT（意識(shí)呈昏睡狀）,.,七、入院后治療,11月14日，病員意識(shí)加深呈昏睡狀，急診CT提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:58送入手術(shù)室，在全麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后會(huì)ICU治療。病員于11月16日由ICU轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對(duì)等約2.0mm，對(duì)光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無(wú)菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓及保留尿管通暢，固定。11月16日行PICC置管術(shù)。11月17日拔除雙根血漿引流管。,.,七、入院后治療,藥物治療：腦苷肌肽4ml靜滴qd（營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)）紅花注射液20ml靜滴qd（活血化瘀）小牛血1.2g靜滴qd（改善腦部血液循環(huán))甘露醇125ml靜滴q6h(降低顱內(nèi)壓）維C3g加氯化鉀1g靜滴qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）15AA氨基酸250ml靜滴（營(yíng)養(yǎng)支持）鹽酸溴己新4mg靜滴q12h（稀化痰液）磷酸氫鉀4ml靜滴qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）,.,八、護(hù)理問(wèn)題與診斷,1、清理呼吸道無(wú)效2、有感染的危險(xiǎn)3、意識(shí)障礙4、體溫過(guò)高5、電解質(zhì)紊亂6、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9、廢用綜合征10、便秘11、生活自理缺陷12、知識(shí)缺乏,.,九、護(hù)理措施,1、清理呼吸道無(wú)效1鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀(guān)察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。4監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。5保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。（1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。（2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。（3）吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間38以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39時(shí)，予以溫水擦浴。（2）體溫39時(shí)，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。（3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。（4）降溫毯持續(xù)降溫。（5）物理加藥物降溫。3降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。,.,九、護(hù)理措施,4、體溫過(guò)高降溫過(guò)程中應(yīng)注意：（1）酒精擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過(guò)敏者，不可醇浴。（2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。（3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。（4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?.,九、護(hù)理措施,5、電解質(zhì)紊亂定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項(xiàng)生化指標(biāo)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀(guān)察鈉、鉀的指標(biāo)值，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。,.,九、護(hù)理措施,6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血嚴(yán)密觀(guān)察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。注意觀(guān)察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。,.,九、護(hù)理措施,7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1.每日給予兩次口腔護(hù)理，保持口腔無(wú)異味。.2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時(shí)按量靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，并記錄出入量。,.,九、護(hù)理措施,8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(1)保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換濕的床單和衣服。（2）使用保護(hù)性措施，臥氣墊床，每?jī)尚r(shí)翻身一次。（3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。（4）觀(guān)察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。,.,九、護(hù)理措施,9、有廢用綜合征的危險(xiǎn)1、患側(cè)肢體給予一定的被動(dòng)活動(dòng)，如在床上訓(xùn)練時(shí)間從5-10分鐘開(kāi)始，逐漸增加到30-45分鐘，不可過(guò)度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，手足攣縮，變形和神經(jīng)麻痹。,.,九、護(hù)理措施,10、便秘1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗糧等高纖維食物。2、健康教育，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)正常排便習(xí)慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識(shí)。3、選取適宜的排便姿勢(shì)。4、腹部環(huán)形按摩（順時(shí)針）。5、使用簡(jiǎn)易通便劑，如開(kāi)塞露，果導(dǎo)等。6、為患者提供單獨(dú)隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時(shí)間，給予心里安慰。,.,九、護(hù)理措施,11、生活自理缺陷1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專(zhuān)人守護(hù)。6嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止