衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀

衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范解讀,綜合NCCN指南2017版的一些認識,結直腸癌的診斷流程,病史體征,體格檢查（強調直腸指檢）,實驗室檢查血尿糞、腫瘤指標,疑似病例無病理確診或急診情況可選擇剖腹探查術,明確診斷及分期后按不同分期治療,影像檢查：BE、超聲、CT/MRI、PET-CT*,內窺鏡檢查活檢病理,cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；yTNM用于接受新輔助治療后的腫瘤分期rTNM用于經治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者,結直腸癌分期T分期,Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據Tis原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構,結直腸癌分期N分期,Nx區(qū)域淋巴結無法評價N0無區(qū)域淋巴結轉移N1有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1a有1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結轉移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結轉移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移,結直腸癌分期M分期,Mx遠處轉移無法評價M0無遠處轉移M1有遠處轉移M1a遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結）M1b遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移,直腸癌術前分期準確性,_T分期Ex-muralD/mmN分期CRMDM_MRI+-EUS+-CT+PET+_摘自ASCOGI2010文集P42。EVMI-extramuralvenousInvasion,直腸癌的術前評價,推薦MRI或經直腸腔內超聲提供結腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關系評價腫瘤對各種治療的反應,腫瘤距環(huán)切緣2mm,結直腸癌分期,腺瘤可疑惡變處理流程,是,否,直腸癌經肛切除標準,期結直腸癌處理流程,/期直腸癌處理流程,所有病例均需定期觀察隨訪,/期結腸癌處理流程,可切除的同時性肝/肺轉移處理流程,化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài),不可切除同時性肝/肺轉移處理流程,監(jiān)測隨訪,化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài),異時性轉移的結直腸癌處理,化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài),化療,可切除異時性轉移的結直腸癌處理,若原化療方案有效則繼續(xù)原方案化療，無效則換方案,轉移灶不可切除的結直腸癌處理,是,否,檢測與隨訪流程,病史和體檢，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次監(jiān)測CEA*、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆超聲、胸片每36個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查出現的大腸腺瘤均推薦切除PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目,復發(fā)轉移處理流程,可切除的切除，不可切除的放化療綜合治療,結直腸癌的新輔助治療,推薦新輔助放化療僅適用于距肛門3度）時，應積極考慮停用奧沙利鉑，并以其他藥物（氟嘧啶類+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進展。若之前停藥是因神經毒性而非疾病進展，那腫瘤進展后可以重新啟用奧沙利鉑。尚未證實EGFR檢測具有療效預測價值，因此不常規(guī)推薦EGFR檢測。,化療藥物使用的一些問題,具有V600EBRAF突變的患者，似乎預后更差?，F時有限的資料提示，患者存在V600E突變時，一線治療進展后使用抗EGFR單抗治療是無效的。如果初始使用西妥昔單抗治療，那么在二線或者隨后的治療中均不應再使用西妥昔單抗。,幾種常用的化療方案,FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈輸注2小時，第1天LV400mg/m2靜脈輸注2小時，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d2天持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注4648小時）每2周重復,幾種常用的化療方案,CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱8501,000mg/m2，每日2次，持續(xù)14天每3周重復卡培他濱單藥方案2,0002,500mg/m2/天，分兩次口服，第114天，隨后休息7天每3周重復,幾種常用的化療方案,FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈輸注3090分鐘，第1天LV400mg/m2與伊立替康同時輸注，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d2天持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注4648小時）每2周重復,疾病及治療的遠期后遺癥處理,慢