胸腔積液的診治進(jìn)展.ppt

1,胸腔積液的診斷和鑒別診斷,2,胸腔積液形成與吸收的機(jī)制,正常人胸腔內(nèi)有315ml液體，在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人每24小時亦有5001000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液本形成過快或吸收過緩臨床產(chǎn)生胸腔積液。,3,胸腔積液形成與吸收的機(jī)制,健康人的胸膜腔為負(fù)壓（平均為-5cmH2O），胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓（8cmH2O）。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（30cmH2O）；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（11cmH2O）。人體每天胸膜腔可有0.51L液體通過。,4,胸腔積液形成與吸收的機(jī)制,胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)由淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。胸膜炎癥可使管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)進(jìn)入胸膜腔，使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，致使胸液中蛋白質(zhì)積累，導(dǎo)致胸腔積液。門靜脈高壓、肝硬化常有低蛋白血癥，血漿膠質(zhì)滲透壓降低，可產(chǎn)生漏出液，當(dāng)有腹水時，腹水經(jīng)淋巴管進(jìn)入而引起胸腔積液。,5,胸腔積液形成與吸收的機(jī)制,變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外傷等，有可能產(chǎn)生胸腔積液。結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱；中年以上患者應(yīng)警惕由肺癌所致胸膜轉(zhuǎn)移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。,6,7,常見的病因和發(fā)病機(jī)制,一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高。如：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生胸腔漏出液。二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加。如：胸膜炎癥（結(jié)核病肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液,8,常見的病因和發(fā)病機(jī)制,三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低。如：低蛋白血癥肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙。如：癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷。如：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。,9,胸腔積液主要病因和積液性質(zhì),10,胸水的檢測,一、外觀漏出液：透明清亮，靜置不凝固，比重1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。,11,胸水的檢測,二、細(xì)胞正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，漏出液：白細(xì)胞數(shù)常少于100106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。,12,胸水的檢測,滲出液：白細(xì)胞常超過500106/L。膿胸時白細(xì)胞多達(dá)1000106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時，嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過5109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。紅細(xì)胞超過100109/L時應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞。,13,胸水的檢測,三、pH結(jié)核性胸液：pH常7.30；pH7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液；急性胰腺炎所致胸液的pH4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時。“乳糜樣”或膽固醇性胸液（膽固醇2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）。,16,胸水的檢測,七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時胸液淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予注意。腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。,18,胸水的檢測,九、免疫學(xué)檢查隨著細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的進(jìn)展，胸液的免疫學(xué)檢查受到關(guān)注，在鑒別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發(fā)病機(jī)制及今后開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。,19,十、胸水采集方法,胸腔穿刺抽液（少量、包裹：B超定位）胸腔穿刺置CVP管引流（抗酸桿菌、脫落細(xì)胞學(xué)檢查，量越多越好），管道易阻塞。胸腔閉式引流內(nèi)科腔鏡（局麻），必要時胸膜活檢，可切斷分隔，引流較徹底。胸腔鏡手術(shù)（全麻）,20,胸水的檢測,十一、胸膜活檢經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。,21,22,Light法2010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南,胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值0.5；胸腔積液LDH與血清LDH比值0.6；胸腔積液LDH2/3血清LDH實(shí)驗(yàn)室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。,23,滲出性與漏出性胸腔積液的鑒別,24,滲出性與漏出性胸腔積液的鑒別,25,尋找胸腔積液的病因,感染性胸腔積液1.結(jié)核性胸膜炎2.結(jié)核性膿胸3.肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲性胸膜炎8.恙蟲病性胸膜炎,惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤5.梅格斯（meigs）綜合征,26,結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1.風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血?dú)庑?.其他,漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血癥4.腎病綜合征5.粘液性水,27,28,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣常伴有結(jié)核毒血癥狀胸腔積液的癥狀和體征,滲出液，淋巴細(xì)胞為主胸水ADA45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20胸膜活檢陽性率60-80PPD強(qiáng)陽性,29,結(jié)核性胸膜炎,臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。,30,結(jié)核性胸膜炎診斷,根據(jù)癥狀、體癥、輔助檢查（胸膜穿刺、胸腔鏡局麻或全麻下胸膜活檢）綜合判斷診斷性治療,31,結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1)結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡青、少年多見中、老年多見病例多為一側(cè)多為一側(cè)PPD試驗(yàn)陽性陰性胸腔積液量多為中、少量多為大量，抽吸后生長快胸腔積液顏色草黃色多為血性（90%）胸腔積液中細(xì)胞類型淋巴C為主，間大量間皮細(xì)胞皮細(xì)胞10000 x106/L，葡萄糖500U/L脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率？,44,結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病,一、風(fēng)濕性胸膜炎風(fēng)濕性胸膜炎為急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)之一，常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難。急性期胸水為滲出液，細(xì)胞一以中性粒細(xì)胞為主，病混有紅細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，個別可為血性積液。,45,結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病,一、風(fēng)濕性胸膜炎診斷依據(jù)：1.患者有風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)2.胸膜炎的體征和x線征3.抗風(fēng)濕藥物治療有良好效果4.除外其他原因的胸膜炎,46,結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病,二.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）較多見?；旌闲越Y(jié)締組織?。∕CTD）、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等三.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎見于寄生蟲、過敏性疾病、氣