藥理學(xué)作用于血液及造血器官的藥物課件.ppt

作用于血液及造血器官的藥物,第二十九章,血液系統(tǒng)：凝血-抗凝纖溶-抗纖溶出血性疾病、血栓栓塞、血管內(nèi)凝血,出血促凝血藥血栓抗凝血藥貧血抗貧血藥失血血容量擴(kuò)充藥,主要內(nèi)容：一、影響凝血過程的藥物促凝血藥：維生素K等抗凝血藥二、抗貧血藥三、血容量擴(kuò)充劑四、促進(jìn)白細(xì)胞增生藥,抗凝血藥anticoagulants定義：指能通過干擾機(jī)體生理性凝血過程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的藥物分類：抗凝血過程藥：肝素、香豆素類抗血小板藥：阿司匹林等纖維蛋白溶解藥：鏈激酶、尿激酶等,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,VIIa,II,凝血過程,共同途徑,HMWK,XII,組織因子III,VII,凝血酶原,XIII,纖維蛋白穩(wěn)定因子,I,IXI,X,IX,XIIIa,IIa,Xa,IXa,XIIa,XIa,XI,抗凝系統(tǒng)抗凝血酶（AT）：主要由肝細(xì)胞合成，是絲氨酸蛋白酶的抑制劑，能與以絲氨酸為活性中心的凝血因子形成1:1復(fù)合物，從而使上述凝血因子失活，產(chǎn)生抗凝作用蛋白質(zhì)C,肝素（heparin）,豬腸粘膜和豬、牛肺臟提取粘多糖硫酸酯一、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：1.帶大量負(fù)電荷2.強(qiáng)酸性,體內(nèi)過程,口服無效常注射給藥80與血漿蛋白結(jié)合單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞不通過胸膜、腹膜、胎盤屏障、不經(jīng)乳汁分泌，也不透過透析膜,二、藥理作用1.抗凝作用:a.作用機(jī)制：依賴于抗凝血酶III（AT-III）,精氨酸反應(yīng)中心,賴氨酸,肝素的藥理作用機(jī)制,AT-III,肝素、LMWH和AT-III及凝血因子的作用,b、抗凝作用特點(diǎn)1.體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用2.可逆結(jié)合，反復(fù)利用3.口服無效：極性大，靜脈注射,2.抑制血小板聚集3.抗動(dòng)脈粥樣硬化降脂：促進(jìn)脂蛋白脂肪酶釋放水解乳糜微粒和VLDL保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮作用抗血管內(nèi)膜增生4.其他作用：抗補(bǔ)體、降低血液粘稠度、抗炎,三、臨床應(yīng)用1.血栓栓塞性疾?。悍乐窝ㄐ纬珊退ㄈ?，對(duì)已形成的血栓療效欠佳2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），早期應(yīng)用3.體外抗凝：心血管手術(shù)、心導(dǎo)管及血液透析等，防止血栓形成,四、不良反應(yīng)1.自發(fā)性出血：監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間或PTT搶救：緩慢靜脈注射硫酸魚精蛋白50mg2.血小板減少癥：監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)3.過敏反應(yīng)4.早產(chǎn)及胎兒死亡5.骨質(zhì)疏松和骨折,禁忌癥,具有出血素質(zhì)、血友病、潰瘍病、惡性高血壓、腦出血病史、近期外傷或手術(shù)注意：不能與堿性藥物合用不能與阿司匹林、雙嘧達(dá)莫合用,低分子量肝素（LMWH),與普通肝素相比，具有一下特點(diǎn)：1.選擇性抗凝血因子Xa的活性2.抗凝作用增強(qiáng)，較少受PF4抑制，不易誘導(dǎo)血小板減少癥3.生物利用度高，半衰期長(zhǎng)4.所引起的出血并發(fā)癥少，一般無需監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間，需監(jiān)測(cè)凝血因子Xa的活性,常用制劑：,依諾肝素、替地肝素臨床應(yīng)用用于預(yù)防骨外科手術(shù)后深靜脈血栓形成、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和血液透析、體外循環(huán),香豆素類（口服抗凝藥）,一、抗凝作用特點(diǎn)1.體外無抗凝作用2.可口服，VitK拮抗劑3.緩慢、持久,雙香豆素、華法林、醋硝香豆素,二、抗凝作用機(jī)制VitK拮抗劑，抑制VitK由環(huán)氧型向氫醌型轉(zhuǎn)化，阻礙VitK再利用，從而抑制肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X（含Glu）活化，對(duì)已合成的凝血因子無抑制作用，起效慢,II、VII、IX、X,三、體內(nèi)過程可口服，血漿蛋結(jié)合率90%99%，可通過胎盤屏障，經(jīng)肝代謝，半衰期4050小時(shí)維持25天,四、臨床應(yīng)用1.防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與發(fā)展2.預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成3.心梗輔助藥多采用序貫療法，與抗血小板藥合用可減少術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率,五、不良反應(yīng)1.自發(fā)性出血解救：輸新鮮血漿或全血靜脈注射VitK1(植物甲萘醌)對(duì)抗2.胎兒出血和畸胎生成3.皮膚壞死、過敏等,六、藥物相互作用A.增強(qiáng)抗凝作用的藥物減量1.VitK缺乏：廣譜抗生素2.血漿蛋白結(jié)合率高藥和肝藥酶抑制藥：水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等，水楊酸鹽、甲硝唑、西咪替丁3.合用阿司匹林、水楊酸類等抗血小板藥物,B.減弱口服抗凝藥抗凝作用的藥物1.肝藥酶誘導(dǎo)劑：巴比妥類、利福平、灰黃霉素等2.增加凝血因子合成：VitK,(三)、體外抗凝藥枸櫞酸鈉(sodiumcitrate)抗凝作用特點(diǎn)：1.與鈣絡(luò)合成難解離的絡(luò)合物,產(chǎn)生抗凝作用2.僅用于體外抗凝：主要用于貯存和輸血時(shí)的抗凝，是血庫保養(yǎng)液的主要成分之一每100ml全血中加入2.5%枸櫞酸鈉10ml，可使血液不凝固,第二節(jié)纖維蛋白溶解藥fibrinolyticdrugs,纖溶系統(tǒng):纖維蛋白溶解酶原(纖溶酶原)纖溶酶纖溶酶原的激活物或抑制物,纖維蛋白溶解藥,定義：能夠直接或間接激活纖溶酶原，溶解纖維蛋白，使已形成的血栓溶解，治療血栓性疾病的藥物（又稱溶栓藥）,鏈激酶(Streptokinase,SK),丙組溶血性鏈球菌產(chǎn)生的蛋白質(zhì)（多采用靜脈給藥），現(xiàn)已用基因工程制備溶解血栓機(jī)制間接使纖溶酶原形成纖溶酶+纖溶酶原構(gòu)型改變SK纖溶酶復(fù)合物纖維蛋白表面的纖溶酶原,特點(diǎn)：,1.選擇性差，呈現(xiàn)全身纖溶狀態(tài)2.血栓栓塞性疾病的治療：對(duì)各種原因引起的血管內(nèi)新形成的血栓均有溶解作用早期應(yīng)用24h內(nèi)，24小時(shí)后無效3.對(duì)曾感染溶血性鏈球菌的患者，少量失活4.易引起自發(fā)性出血，用氨甲苯酸對(duì)抗,尿激酶urokinase,UK,人腎細(xì)胞合成，尿中分離，無抗原性溶解血栓機(jī)制1.直接激活凝血塊表面纖溶酶原斷裂成纖溶酶，產(chǎn)生溶解血栓作用2.選擇性差，不具有抗原性,組織型纖溶酶原激活劑（tPA）,特點(diǎn)：1.選擇性作用于血栓中纖維蛋白，并激活于纖維蛋白結(jié)合的纖維蛋白溶酶原變?yōu)槔w溶酶，溶解血栓2.溶栓作用強(qiáng)，作用出現(xiàn)迅速，再灌注率高，出血副作用少,前尿激酶,尿激酶,組織型纖溶酶原激活物t-PA,纖維蛋白,纖溶酶原,纖溶酶,PIg+SK,阿尼普酶APSAC,PIg,鏈激酶,纖溶藥的作用,選擇性強(qiáng)，作用迅速，再灌注率高,抗纖維蛋白溶解劑,氨甲苯酸（P-aminomethylbenzoicacid,PAMBA）氨甲環(huán)酸（tranexamicacid,AMCHA）主要用于纖溶亢進(jìn)所致出血,氨甲苯酸(對(duì)羧基芐胺PAMBA)【藥理作用】纖維蛋白溶解抑制劑競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活因子纖溶酶原不能轉(zhuǎn)為纖溶酶纖維蛋白降解止血,【應(yīng)用】1主要用于纖維蛋白溶解癥所致的出血如產(chǎn)后出血,甲狀腺，前列腺,腎上腺，肝,胰,肺等手術(shù)所致的出血鏈激酶和尿激酶過量引起的出血2對(duì)癌癥出血，創(chuàng)傷出血及非纖維蛋白溶解引起的出血無效過量可致血栓,并能誘發(fā)心肌梗塞,第三節(jié)抗血小板藥,定義：抑制血小板的黏附、聚集和釋放功能，防止血栓的形成，用于防治心臟或腦缺血性疾病、外周血管栓塞性疾病的藥物,根據(jù)作用機(jī)制分類:1.抑制血小板代謝藥物：阿司匹林2.干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化藥:噻氯匹啶3.凝血酶抑制藥水蛭素4.GPIIb/IIIa受體阻斷藥：阿昔單抗,抑制血小板代謝的藥物阿司匹林（aspirin）,一、作用機(jī)制不可逆地抑制血小板環(huán)氧酶，減少TXA2的產(chǎn)生，阻止血小板的聚集和釋放，而對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的環(huán)氧酶作用弱(血小板本身不能合成環(huán)氧酶),二、臨床應(yīng)用1.預(yù)防血栓形成和栓塞性疾病5075mg/d2.急性心梗、一過性腦缺血等三、不良反應(yīng)消化性潰瘍及消化道出血,雙嘧達(dá)莫（潘生?。?抑制磷酸二酯酶，使cAMP增高激活血小板腺苷環(huán)化酶使cAMP濃度增高增強(qiáng)PGI2活性或促進(jìn)PGI2生成但用作用弱，一般與口服抗凝血藥和用治療血栓栓塞性疾??；+華法林：防止心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后血栓形成,噻氯匹啶ticlopidine不可逆地抑制抑制血小板聚集和黏附合成強(qiáng)效抗血小板藥物主要用于預(yù)防中風(fēng)、心梗及外周動(dòng)脈血栓性疾病復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于阿司匹林不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，腹瀉，最嚴(yán)重的是骨髓抑制，定期進(jìn)行血常規(guī)檢查,干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物,第四節(jié)促凝血藥,促進(jìn)凝血因子活性的藥物：維生素K凝血因子制劑,維生素K,甲萘醌結(jié)構(gòu)及不同植基側(cè)鏈1.天然形式脂溶性VitK1、VitK2（作用快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般肌肉注射給藥）2.人工合成水溶性VitK3、VitK4：不需膽汁協(xié)助吸收;（可口服給藥）,促凝血機(jī)制作為羧化酶的輔酶參與凝血因子II、VII、IX、X合成當(dāng)VitK或環(huán)氧型維生素k受阻（香豆素類藥物作用）時(shí)，凝血因子的合成停留在無活性的前提狀態(tài)，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，引起出血,用于治療VitK缺乏引起的出血,II、VII、IX、X,維生素K(vitaminK)【不良反應(yīng)】1.一般不良反應(yīng):面部潮紅,出汗,血壓下降及虛脫等肌肉注射2.胃腸道反應(yīng)3.溶血性貧血:缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的特異質(zhì)者也可誘發(fā)維生素K1不良反應(yīng)最少維生素K3較多,第五節(jié)抗貧血藥,貧血循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白含量低于正常臨床常見病癥及治療藥物缺鐵性貧血鐵劑巨幼紅細(xì)胞性貧血葉酸和維生素B12再生障礙性貧血骨髓造血功能降低,鐵劑,藥理作用1.血紅蛋白、肌紅蛋白、血紅素酶、過氧化氫、金屬黃素蛋白酶的組分2.鐵蛋白的形式構(gòu)成人體儲(chǔ)存鐵15mg,硫酸亞鐵枸櫞酸鐵銨右旋糖酐鐵,吸收：十二指腸及空腸上段酸性環(huán)境促吸收，F(xiàn)e3+還原為Fe2+體內(nèi)鐵的存儲(chǔ)影響吸收2.與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合受體識(shí)別胞飲,體內(nèi)過程,臨床應(yīng)用各種原因造成的缺鐵性貧血：療效佳首選口服鐵劑：硫酸亞鐵，枸櫞酸鐵胺糖漿，一般癥狀及食欲迅速改善血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞1014天達(dá)到高峰，血紅蛋白48正常減半維持用藥23個(gè)月靜脈給藥：右旋糖酐鐵,不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)便秘+硫化氫2.急性鐵中毒：1g以上，即循環(huán)衰、休克和胃粘膜凝固性壞死急救措施磷酸鹽或碳酸鹽洗胃去鐵胺灌胃或肌內(nèi)注射,葉酸folicacid,水溶性B族維生素從食物中獲得，每日最低需要量50ug100ug藥理作用四氫葉酸缺乏，DNA的合成障礙，細(xì)胞分裂與增殖巨幼紅細(xì)胞貧血,臨床應(yīng)用巨幼紅細(xì)胞性貧血：營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血葉酸為主+VB122.預(yù)防性給藥：妊娠3.慢性溶血性貧血：葉酸缺乏4.應(yīng)用甲氨喋呤、甲氧芐啶后所致巨幼紅細(xì)胞性貧血：甲酰四氫葉酸鈣,體內(nèi)過程1.在胃內(nèi)與內(nèi)因子結(jié)合，免受消化2.進(jìn)入空腸由腸粘膜吸收3.與運(yùn)鈷蛋白結(jié)合，運(yùn)送到肝及其他組織,臨床應(yīng)用1.巨幼紅細(xì)胞性貧血：2.惡性貧血內(nèi)因子缺乏VB12為主+葉酸3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病的輔助治療,第六節(jié)血容量擴(kuò)充藥,右旋糖酐(dexran)右旋糖酐70、右旋糖酐40、右旋糖酐10,藥理作用,1、擴(kuò)充血容量2、抑制血小板聚集3、滲透性利尿的作用,右旋糖酐40和右旋糖酐70作用比較1.前者改善微循環(huán)作用強(qiáng)、后者擴(kuò)充血容量作用強(qiáng)，可維持12h2.前者可使已聚集的RBC和血小板解聚，從而降低血液黏稠度，并抑制凝血因子II的激活，防止血栓形成，改善微循環(huán)3.前者有滲透性利尿的作用,臨床應(yīng)用,1、主要用于抗休克。中分子右旋糖酐擴(kuò)血容量作用較持久，主要用于血容量不足性休克2、亦可用于血栓栓塞性疾病3、防治急性腎功衰竭低,肝素引起自發(fā)性出血用解救香豆素類引起自發(fā)性出血用解救溶栓藥引起出血用解救由甲氨蝶啶引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血需補(bǔ)充治療,問題,要點(diǎn)回顧1.治療血栓性疾病藥物分類2.常用抗凝血藥的特點(diǎn)3常用治療貧血藥有哪些？,練習(xí)題：,1.肝素的抗凝機(jī)制是（D）A促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶B競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素KC抑制抗凝血酶III活性D加速抗凝血酶III滅活多種凝血因子E抑制血小板黏附、聚集和釋放,2.香豆素類的抗凝機(jī)制是（E）A降低血漿中Ca2濃度B激活凝血酶活性C阻止凝血酶作用D抑制血小板黏附、聚集和釋放E競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K,3.改善惡性貧