眩暈的診斷與治療.ppt

頭暈和眩暈的診斷與治療,海軍總醫(yī)院戚曉昆,內(nèi)科醫(yī)生,頭暈,眩暈,Diagnose?,頸椎病或頸性頭(眩)暈,椎基底動(dòng)脈供血不足VBIorPCI,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,梅尼埃病,中醫(yī)醫(yī)師,腎虛、陽(yáng)虛、陰虛,存在的問(wèn)題,“暈”的諸多相關(guān)概念欠清；診斷流程不明，即思路不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀,各種湯藥,輸液,“暈”的相關(guān)概念,頭昏頭暈暈厥眩暈失衡頭重腳輕,頭暈,頭暈:Dizziness,陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué))；大多數(shù)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有)；人群中體驗(yàn)過(guò)頭暈的占90%以上；廣義地頭暈概念也包括眩暈,內(nèi)容,眩暈的表現(xiàn)及概念頭暈/眩暈的病因分類頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因及少見(jiàn)病因頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)頭暈/眩暈的診斷流程頭暈/眩暈病例分析眩暈的治療BPPV手法復(fù)位,眩暈的表現(xiàn)及概念,眩暈的表現(xiàn)空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)旋轉(zhuǎn)(最常見(jiàn))：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺(jué)垂直：波浪起伏，下落感多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼可有或無(wú)眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,眩暈的表現(xiàn)及概念,眩暈的概念眩暈是空間定位錯(cuò)覺(jué)引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。它是一種主觀感覺(jué)障礙，通常無(wú)意識(shí)障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉(zhuǎn)感。,眩暈的表現(xiàn)及概念,眩暈的表現(xiàn)主觀性眩暈病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈病人自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍的物體在動(dòng),眩暈的分類,前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈,眩暈(頭暈)的分類,非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈內(nèi)科系統(tǒng)疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動(dòng):高溫,中暑,久立,過(guò)勞等;癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺(jué)性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無(wú)力等)深感覺(jué)障礙：亞急性聯(lián)合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性？精神性:抑郁焦慮狀態(tài),頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因及少見(jiàn)病因,眩暈的常見(jiàn)原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈:焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA40s；可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無(wú)中樞癥候；聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常；,頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：可有先兆(眩暈可為)，視癥狀，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，喜靜。持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過(guò)休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無(wú)或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。女:男=4-5:1,年齡2050歲,頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),精神性眩暈或頭暈“眩暈”時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化，伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。,頭暈/眩暈的病因-流行病學(xué)研究,長(zhǎng)期的慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙)有關(guān)短暫或發(fā)作性頭暈則與系統(tǒng)疾病(如貧血、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等)及環(huán)境/調(diào)節(jié)變化(血壓,體位變化)有關(guān),SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.,頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),椎基底動(dòng)脈TIA或VBI患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24h,多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，口周麻木等。,血流速度快=VBI？,TCD,頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)的理論假設(shè),骨質(zhì)增生=頸椎??？,頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).Age15,57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒(méi)有癥狀與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無(wú)差異(4.3%對(duì)7.4%),頸椎病不是VBI的主要病因,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),梅尼埃病(Mnire)病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺(jué)纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；聽(tīng)力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),腦干脫髓鞘病或多發(fā)性硬化中青年起?。?0-40歲為多發(fā)；臨床表現(xiàn)：眩暈(6%為首發(fā)癥狀)、嘔吐；其他：核間性眼肌麻痹、交叉性癱瘓、眼震,患者女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來(lái)診.查體:直立時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)偏指.Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.,患者男性32歲,眩暈復(fù)視1周.查體:有眼震,核間性眼肌麻痹.,多發(fā)性硬化特點(diǎn)1.20-40歲,女性2.6-8%眩暈首發(fā)3.自發(fā)性,位置性,核間性眼震,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺(jué)障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無(wú)力，肢體麻木聽(tīng)力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分閉鎖及小腦梗死,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),腦干腫瘤臨床表現(xiàn)：頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進(jìn)展加重神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形細(xì)胞瘤,頭暈/眩暈的診斷流程,鑒別眩暈和非眩暈？有無(wú)意識(shí)障礙？如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?有無(wú)聽(tīng)力喪失，耳鳴?健康狀況：三高，偏頭痛？目前用藥情況？,頭暈診斷流程建議專家組，中華內(nèi)科雜志，2009，第5期,頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時(shí),頭暈/眩暈的診斷流程圖,頭暈/眩暈病例1,患者女性52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐三年，近半月來(lái)發(fā)作頻繁”而就診?；颊呷昵盁o(wú)明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。,近半月來(lái)，發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，發(fā)作有時(shí)伴眼前視物模糊。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：與眩暈相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)異常，如聽(tīng)力，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等。頭顱核磁：可見(jiàn)腦腔隙，但報(bào)告寫(xiě)的是腔隙性腦梗塞。如何診斷?,經(jīng)過(guò)詢問(wèn),有偏頭痛史，20歲左右開(kāi)始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不在發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈.,頭暈/眩暈病歷2,患者男性，52歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)”入院。患者早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，后來(lái)診，目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于一年前有過(guò)類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。查頭顱CT、心電圖未見(jiàn)異常。,頭暈/眩暈病歷3,患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無(wú)明顯伴隨癥狀。,查體：可見(jiàn)輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查,CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？立即給予手法復(fù)位，但癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問(wèn)該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查,除外腦干梗塞,頭暈/眩暈病例4,女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語(yǔ)困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無(wú)意識(shí)障礙，但輕度模糊言語(yǔ)困難主要是表達(dá)上,找詞困難無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素,頭暈/眩暈的治療,一般性治療病因治療藥物治療:如高血壓的治療非藥物治療:理療或手法復(fù)位等對(duì)癥治療,BPPV的手法復(fù)位,BPPV的問(wèn)診技巧每1次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時(shí)間；發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；是否恐懼：臥床或起床；頭保持何位置能減少眩暈發(fā)生；有無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降；癥狀容易疲勞否；有無(wú)其他面部感覺(jué)障礙、復(fù)視等中樞癥狀。,Dix-Hallpike檢查,BPPV的手法復(fù)位-耳石復(fù)位,后半規(guī)管的復(fù)位方法：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復(fù)位方法：水平半規(guī)管的復(fù)位方法：,耳石手法復(fù)位,Epley手法頭部連續(xù)性地放置于四個(gè)位置，分別停留30-120秒該手法治療后BPPV在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率30%在某些復(fù)發(fā)病例，需要做第二次手法復(fù)位治療過(guò)程需要有專業(yè)人員監(jiān)護(hù)椎動(dòng)脈受壓注意：虛弱、麻木、視覺(jué)改變,耳石手法復(fù)位,手法復(fù)位無(wú)效怎么辦？20%的手法復(fù)位無(wú)效可以進(jìn)行“家庭Epley鍛煉”一種手法無(wú)效，可以嘗試其他手法如果所有手法都無(wú)效，而診斷又是正確的，那么需要做外科手術(shù)BPPV經(jīng)常復(fù)發(fā)，在接受治療的第1年有三分之一的患者會(huì)復(fù)發(fā)如果復(fù)發(fā)，可以再次接受手法復(fù)位部分患者眩暈緩解，但是平衡障礙卻持續(xù)存在,Epley手法復(fù)位,ArchivesOtolaryngolHeadNeckSurgery,Vol119,p452,1993,Semont復(fù)位手法,Semont手法復(fù)位,上半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法以臀部為軸點(diǎn)，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上,左上半規(guī)管耳石向右坐轉(zhuǎn)頭，后向下倒,水平半規(guī)管結(jié)石的治療BarbecuemanoeuvreforH-BPPV(rightear)-GEO,小結(jié):眩暈的錯(cuò)誤診斷及認(rèn)識(shí),大多數(shù)眩暈最愛(ài)診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足或TIA頸性眩暈：盲目重視“頸椎病”的病因梅尼埃病,小結(jié):眩暈的錯(cuò)誤診斷及認(rèn)識(shí),存在問(wèn)題：對(duì)良性位置性眩暈不太熟悉不重視精神狀態(tài)的評(píng)估對(duì)偏頭痛性眩暈或頭暈的表現(xiàn)形式了解不夠盲目用藥：輸液錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：TCD血流速度減慢就認(rèn)為供血不足；對(duì)眩暈患者不進(jìn)行細(xì)致檢查，如Dix-Hallpick檢查，DWI-MRI。后循環(huán)缺血首選:DWI-MRI,CT陽(yáng)性率低,誤診率高.,預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化便成為治療心腦血管疾病的根本和基礎(chǔ)。,動(dòng)脈粥樣硬化的臨床意義,步長(zhǎng)腦心通膠囊是國(guó)家唯一批準(zhǔn)具有腦心同治功效的中成藥，具有預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化，保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定AS斑塊、抗缺氧的作用。,腦心同治的代表藥物步長(zhǎng)腦心通,腦心通抗動(dòng)脈硬化的機(jī)制表現(xiàn)在：,保護(hù)血管內(nèi)皮抗炎癥降脂與抗凝穩(wěn)定AS斑塊提高腦組織和心肌抗缺氧能力,實(shí)驗(yàn)來(lái)源：王西芳陜西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2003年2月第1卷第2期：99-101,腦心通保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,使動(dòng)脈粥樣硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；腦心通組變化幅度大于對(duì)照組復(fù)方丹參片，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理p0.01，說(shuō)明腦心通能夠升高NO、降低ET，且作用顯著優(yōu)于對(duì)照組。,穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用,研究證實(shí)：減少單核細(xì)胞趨化因子(MCP-1)的表達(dá)；減少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表達(dá)；減少基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-3、MMP-9)等的表達(dá)；,山東省立醫(yī)院董波博士,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,減少乳酸脫氫酶（LDH）釋放增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活力減輕細(xì)胞核形態(tài)的改變及DNA的斷裂,第四軍醫(yī)大學(xué),（1）一級(jí)預(yù)防-治療高脂血癥兩組療效比較,腦心通治療高脂血癥療效優(yōu)于對(duì)照組，P0.01。,童超英邱黎李敏山東省濟(jì)寧魯抗醫(yī)院,醫(yī)藥論壇雜志2004年3月第25卷第6期,腦心通對(duì)心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防,2.實(shí)驗(yàn)結(jié)果：高脂組、腦