臨床補液與營養(yǎng)支持治療ppt課件

臨床補液與營養(yǎng)支持治療,寧津縣人民醫(yī)院張世清,臨床補液與營養(yǎng)支持治療,概述summarize,體液容量及分布,體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細胞內(nèi)液（ICF）細胞外液（ECF）,體液的電解質(zhì)(electrolytes)細胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+，陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)。,一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血漿和組織間液交流：取決于毛細血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。細胞內(nèi)外液的交流：通過細胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細胞內(nèi)外二方濃度。,體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出體液平衡調(diào)節(jié)1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)（恢復和維持體液的正常滲透壓）2.腎素-醛固酮系統(tǒng)（來恢復和維持血容量）。,二、酸堿平衡的維持正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4。正常人具有維持血漿pH值在7.400.5的調(diào)節(jié)功能。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺：排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3（分母）。腎：排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3（分子），使血中的HCO3/H2CO3比值維持在20/1。,三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術前后更為重要。,臨床補液與營養(yǎng)支持治療,體液代謝的失調(diào)Disorderofbodyfluidmetabolism,一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易發(fā)生。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細胞外液容量迅速減少，最后累及細胞內(nèi)液。,（二）低滲性缺水(Hyponatremia)（水丟失少）稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na+后缺水）,低鈉脫水的補鈉估算公式如下：需補鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6,（三）高滲性缺水hypernatremia（原發(fā)性缺水）（水丟失多）水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。,不同類型脫水的比較,四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）Waterintoxication原因：少見僅存在于ADH分泌過多或腎功能不全時，機體攝入水份過多蓄積中毒,二、體內(nèi)鉀的異常Potassiumabnormalitis（一）低血鉀癥hypokalemia血清鉀低于3.5mmol/L,原因:鉀的攝入量不足：長期進食不足，補液病人長期接受不含鉀的液體。鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。治療:治療原發(fā)病補鉀均盡量口服,重在靜點，化驗做參考正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋于補液中。補鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h(1.5g)每日補鉀量不超100-200mmol(7.5g15g)安全補鉀0.3%。補鉀注意：a不可推注b注意腎功，尿量40ml/h再補,（二）高血鉀癥：hyperkalomia血鉀濃度高于5.5mmol/LA.臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）B.微循環(huán)障礙表現(xiàn)C.ECGT波高尖（典型）,病因：輸入鉀過多：輸大量庫存血腎排泄功能減退缺氧、酸中毒、休克診斷：化驗、心電治療：給Ca2+、Na+能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎,臨床補液注意事項,對于標準50kg病人,除外其他所有因素，禁食情況下每天生理需要量為2500-3000ml；一.量:1.根據(jù)體重調(diào)整2.根據(jù)體溫37度,每升高一度,多補3-5ml/kg.3.特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多)二.質(zhì):1.糖,一般指葡萄糖,250-300g2.鹽,一般指氯化鈉,4-5g3.鉀,一般指氯化鉀,3-4g4.一般禁食3天內(nèi)不用補蛋白質(zhì),脂肪.大于三天,每天補蛋白質(zhì),脂肪；,臨床補液注意事項,三.注意:1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調(diào)整補液的量和質(zhì)。2.根據(jù)病人的實際病情,對液體的需要,容量不足.如低血壓,尿量少,等低容量的情況.注意改善循環(huán).3.根據(jù)化驗結(jié)果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補多少,補到化驗復查基本正常.4.禁食大于3天,每天補20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,補液時一定要記得加RI.根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因為手術是一個應激,會有胰島素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。,臨床補液注意事項,補液(1)制定補液計劃.根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內(nèi)容:估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l/2量)估計病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量7080。小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。放射性腸炎。嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天。,3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證,應用TPN對治療有益,大手術：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。中等度應激：710天內(nèi)不能進食。腸外瘺。腸道炎性疾病。妊娠劇吐，超過57天。,應用TPN對治療有益,需行大手術，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN。在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術。大劑量化療病人。,TPN禁忌證（不宜應用）,胃腸功能正常。估計