共濟失調(diào)康復(fù)治療

.,共濟失調(diào)的康復(fù)治療,.,概述,共濟失調(diào)是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào),可累及四肢、軀干及咽喉肌,引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。是腦卒中的常見并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。,.,分型,感覺性共濟失調(diào)前庭性共濟失調(diào)小腦性共濟失調(diào)大腦性共濟失調(diào),.,感覺性共濟失調(diào),脊髓后索：傳導(dǎo)肌肉、關(guān)節(jié)與肌腱的深感覺、肢體在空間中的位置、肢體運動的力與范圍的沖動以及部分感覺與兩點鑒別感覺。包括薄束與楔束。從后索發(fā)出的纖維在延髓交叉,經(jīng)對側(cè)的丘腦而到大腦皮質(zhì)薄束：傳導(dǎo)軀干下段與兩下肢的深感覺楔束：傳導(dǎo)軀干上段與兩上肢的深感覺,.,前庭性共濟失調(diào),前庭系統(tǒng)向上傳導(dǎo)平衡信息,引起平衡反應(yīng)前庭病變引起平衡障礙,.,小腦性共濟失調(diào),小腦是維持軀體平衡、共濟運動和肌張力的重要皮質(zhì)下運動調(diào)節(jié)中樞。與脊髓、前庭、大腦皮質(zhì)等有密切的聯(lián)系，通過下行運動系統(tǒng)實現(xiàn)其功能蚓部病變：出現(xiàn)軀干平衡障礙，半球病變：出現(xiàn)肢體共濟失調(diào),.,大腦性共濟失調(diào),脊髓、前庭、小腦的功能又都是在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一控制下完成的額葉病變及額橋束受損：額葉性共濟失調(diào),.,腦卒中共濟失調(diào),小腦梗死者共濟失調(diào)占59%,原發(fā)性小腦出血者共濟失調(diào)為首發(fā)癥狀者占50.2%,大腦后動脈分支梗死者共濟失調(diào)占32.7%。腦干和部分大腦病變患者亦可見到共濟失調(diào)。,.,共濟失調(diào)的臨床診斷,小腦性共濟失調(diào)臨床特點軀干和四肢共濟失調(diào)，隨意運動的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，視覺不能代償，醉酒步態(tài)，辨距不良，意向震顫，吟詩語言，伴有眼球震顫檢查方法指鼻試驗，跟膝脛試驗，Romberg征陽性,.,共濟失調(diào)的臨床診斷,感覺性共濟失調(diào)臨床特點共濟失調(diào)睜眼時不明顯，閉眼時明顯，視覺能代償，走路如踩棉花感，無眼球震顫檢查方法Romberg征陽性、關(guān)節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失,.,共濟失調(diào)的臨床診斷,前庭性共濟失調(diào)臨床特點站立時向病側(cè)傾倒，行走時加劇，視覺能部分代償，無肢體共濟失調(diào)，無眼球震顫檢查方法前庭功能試驗,.,共濟失調(diào)的臨床診斷,額葉性共濟失調(diào)臨床特點病灶對側(cè)共濟失調(diào)，與小腦性相似，精細動作障礙，多無眼球震顫檢查方法椎體束征，優(yōu)勢半球病變可有失語癥,.,共濟失調(diào)的康復(fù)評估,共濟失調(diào)患者是在肌力正常的情況下運動的協(xié)調(diào)障礙，肢體隨意運動的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，往往不能維持軀體姿勢和平衡。,.,平衡,指身體所處的一種姿態(tài)以及在運動或受到外力作用時能自動調(diào)整并維持姿勢的一種能力。靜態(tài)平衡：肌肉的等長收縮人體或人體某一部位處于某種特定姿勢，如坐或站等姿勢時保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力動態(tài)平衡：肌肉的等張收縮自動態(tài)平衡人體在進行各種自主運動時,重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力他動態(tài)平衡人體對外界干擾,如推、拉等產(chǎn)生反應(yīng)、恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力,.,NeuromuscularinBalance,.,平衡的控制,感官系統(tǒng)：適當?shù)母杏X輸入對平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋(feedforward)和反饋(feedback)的作用。前庭覺：接受機體隨環(huán)境位置改變的加速度刺激，隨時調(diào)整軀體姿勢視覺：是提供肢體與周圍環(huán)境的相對運動情況信息的關(guān)鍵因素。本體感覺：關(guān)節(jié)運動覺、位置覺、振動覺。,.,平衡的控制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓、小腦及大腦）信息處理及整合：對所接收的信息進行加工，產(chǎn)生運動的方案肌骨骼系統(tǒng)效應(yīng)器官-維持平衡：正常的肌張力、肌力能產(chǎn)生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案。,.,平衡控制,前庭、視覺、本體覺組成“平衡三聯(lián)”前庭系統(tǒng)是專職維持平衡的器官維持平衡起主導(dǎo)作用視覺和本體覺有自身的功能維持平衡起輔助作用,.,視覺,視覺是提供信息的關(guān)鍵因素告訴您肢體與周圍環(huán)境的相對運動情況提示您的身體是否會撞上什么物品當前庭系統(tǒng)障礙時,視覺對站立位姿勢控制的影響更大,對視覺依賴程度的增加,.,前庭感受器系統(tǒng),接受機體隨環(huán)境位置改變的加速度刺激，無時無刻都在無意識地調(diào)整軀體姿勢不直接接受外界刺激，而視、聽、味、嗅覺直接感受外界刺激；并非外感受器，稱之為第六感官,.,本體感覺,本體感覺-深感覺關(guān)節(jié)運動覺關(guān)節(jié)位置覺振動覺主要包括關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力（傳入關(guān)節(jié)位置覺）關(guān)節(jié)運動的感知能力（傳入關(guān)節(jié)運動覺）反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)（傳出運動控制）,.,運動控制,運動控制：為調(diào)節(jié)或者管理動作所必需機制的能力。它涉及：怎樣將許多單塊肌肉組織起來，形成協(xié)調(diào)的功能動作？怎樣利用來自環(huán)境和人體的感覺信息來選擇和控制動作？,.,乒乓球運動員和跳水運動員對肢體和軀干肌肉的完美操縱,都足以令人驚嘆.在這復(fù)雜、精美運動時,中樞神經(jīng)系統(tǒng)必須對許多肌肉發(fā)出時間上十分精確的指令,使它們按運動的需要依次收縮和馳張,同時,神經(jīng)系統(tǒng)還需發(fā)出適當?shù)男盘?控制運動的多種參數(shù),如位移、速度、加速度、力度等.以適應(yīng)完成各種類型運動的需要.,運動控制,.,如果沒有良好的信息感覺功能,將無法完成這些運動.因此,感覺是運動的基礎(chǔ)和前提,優(yōu)秀的運動員尤其需要良好的感覺.運動系統(tǒng)的各個水平結(jié)構(gòu)都需不斷地接受感覺信息,信息感覺對運動動作控制十分重要.感覺信息對于運動動作的編程計劃和運動進行過程中的反饋調(diào)節(jié)和前饋調(diào)節(jié)都是必不可少的.,運動控制,.,本體感覺對運動的控制,本體感覺感受器主要分布在肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊上。人體的平衡、協(xié)調(diào)及技巧性運動與本體感覺的正確反饋密切相關(guān)。運動是本體感覺的一種反應(yīng)。大腦頂葉、內(nèi)囊病變均可引起病變對側(cè)肢體本體感覺障礙,導(dǎo)致感覺性共濟失調(diào),使患者對運動的速度、力量、方向不能及時感知和調(diào)整,造成平衡障礙、姿勢異常、動作不協(xié)調(diào),從而影響各種動作的準確完成。,.,本體感覺的評定-檢測,癥狀：走路不穩(wěn)，如踩棉花感，以閉眼時明顯，步基增寬。步行時常不得不注視自己的腳,通過視覺代償調(diào)整平衡和姿勢。檢查：姿勢雙腳立位（睜、閉眼）單腳立位（睜、閉眼）（Rombergs征）坐位（睜、閉眼）協(xié)調(diào)試驗-指鼻、輪替、跟膝脛試驗關(guān)節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失。,.,平衡的評定,動態(tài)檢測：-坐、站立時移動身體；-行走：在各種不同條件下的行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側(cè)方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等。,.,平衡的評定-量表,評定量表：雖然屬于主觀評定，但由于不需要專門的設(shè)備，評分簡單，應(yīng)用方便，臨床仍普遍使用。信度和效度較好的量表主要有：Berg量表(BergBalanceScale)：有14個項目，需要20分鐘完成，滿分56分，低于40分表明有摔倒的危險性。Tinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)：平衡（10項）和步態(tài)（8項）兩個部分，不到15分鐘即可完成，滿分44分，低于24分提示有摔倒的危險性。,.,平衡的評定-量表,以上2個量表既可以評定靜態(tài)和動態(tài)狀態(tài)下的平衡功能，也可以用來預(yù)測正常情況下摔倒的可能性。站起走”計時測試(theTimed“Up&Go”test)：主要評定被測試者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時間以及在行走中的動態(tài)平衡。,.,共濟失調(diào)的評定-量表,Semans平衡障礙嚴重程度分級：將靜態(tài)平衡分為8個級別平衡協(xié)調(diào)試驗：包括靜態(tài)、動態(tài)活動，共17個項目，每個項目根據(jù)完成情況分4個等級，滿分68分。,.,平衡協(xié)調(diào)的評定-設(shè)備,采用Cybex-330型等速測試系統(tǒng)進行本體感覺測試，記錄關(guān)節(jié)位置覺錯誤次數(shù)的平均值平衡儀Pro-Kin3平衡儀MRCube：神經(jīng)肌肉控制儀器,.,平衡的評定-平衡儀,平衡測試系統(tǒng)是近十年來國際上發(fā)展較快的定量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括BalancePerformanceMonitor(BPM)，BalanceMaster，SmartBalance，Equitest等。,.,平衡的評定-平衡儀,基本原理：這一類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計算機技術(shù)，整個系統(tǒng)由受力平臺(forceplate)、顯示器、電子計算機及專用軟件構(gòu)成。通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入來評定軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結(jié)果以數(shù)據(jù)與圖的形式顯示，有稱平衡測試系統(tǒng)為計算機動態(tài)姿勢圖。,.,平衡的評定-平衡儀,精確地測量:人體重心位置、移動的面積和形態(tài)，了解平衡功能障礙或病變的部位和程度，可評定康復(fù)治療的效果，同時，平衡測試儀本身也可以用作平衡訓(xùn)練。其主要性能包括以下幾個方面。靜態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動光的刺激下，測定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數(shù)包括：重心位置，重心移動路徑總長度和平均移動速度，左右向（x軸向）和前后向（y軸向）重心位移平均速度，重心擺動功率譜，睜眼、閉眼重心參數(shù)比值等等。,.,平衡的評定-平衡儀,動態(tài)平衡測試：被測試者以軀體運動反應(yīng)跟蹤計算機熒光屏上的視覺目標，保持重心平衡；或者在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)生移動（如前后水平方向，前上、后上傾斜），了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應(yīng)以及大腦感知覺的綜合能力。,.,平衡檢測臨床意義,重心擺動類型向心型前后型左右型彌散型多中心型,從動搖方向、范圍的廣泛度、集中趨勢可判斷重心擺動類型,.,靜態(tài)平衡儀的缺陷,不能將影響平衡功能的三個感覺系統(tǒng)完全區(qū)分開評估前庭功能時，視覺、本體感覺因素掩蓋了前庭病變采用睜眼、閉眼排除視覺影響，不能排除本體感覺的影響當前庭代償建立后，盡管前庭損傷仍然存在，但是測試結(jié)果可提示正常，難以與前庭功能正常者辨別,.,Prokin3平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng),擁有動靜態(tài)平衡測試系統(tǒng)高達數(shù)百種訓(xùn)練模式獨特的踝關(guān)節(jié)本體感覺測試訓(xùn)練系統(tǒng)軀干平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng),.,PK-穩(wěn)定線（本體感覺訓(xùn)練設(shè)備）,非常全面的專業(yè)平衡功能康復(fù)設(shè)備動態(tài)平衡上肢平衡腰部平衡（坐位）下肢平衡靜態(tài)平衡前庭功能視覺系統(tǒng),.,肌肉力量訓(xùn)練漸進式負重訓(xùn)練負重移動訓(xùn)練感覺外感受器訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練協(xié)調(diào)性增強病人的均衡能力從總體上增強病人的運動神經(jīng)和感覺系統(tǒng),.,Pro-Kin3平衡儀特點,具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數(shù)據(jù)具備動態(tài)平衡測試及訓(xùn)練功能平衡訓(xùn)練系統(tǒng)真正個性化完全開放式的平衡訓(xùn)練系統(tǒng)具備良好的人性化人機對話界面完全避免了動態(tài)平衡儀的缺點能夠動態(tài)回放訓(xùn)練（軌跡）過程具備軀干功能評估及訓(xùn)練的平衡儀具有踝關(guān)節(jié)本體感覺評估訓(xùn)練系統(tǒng),.,動態(tài)平衡測試及訓(xùn)練（站立、坐位）,.,目前臨床軀干訓(xùn)練方法單調(diào)、枯燥、手段少無量化標準、訓(xùn)練效果緩慢現(xiàn)有訓(xùn)練手段對患者軀干功能要求較高喪失了早期訓(xùn)練的機會,腦卒中偏癱-軀干功能障礙,.,Pro-Kin平衡儀使得及早開始軀干功能訓(xùn)練成為可能提供豐富的、循序漸進式訓(xùn)練方案良好人機互動模式、訓(xùn)練效果顯著強大數(shù)據(jù)庫保留訓(xùn)練過程并回放,腦卒中偏癱-軀干功能障礙,.,腦卒中踝關(guān)節(jié)功能障礙,腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙是高位中樞神經(jīng)損傷造成的運動障礙，以往一直認為其直接原因為小腿三頭肌肌群張力異常增高、痙攣所致。Carr等通過綜合大量有關(guān)的實驗和臨床研究后提出，痙攣不只是高位中樞失去對低位中樞的控制，也與肌肉纖維、肌健及關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配改變有關(guān)，而且很可能與制動和廢用有關(guān)。,.,針對腦卒中足下垂提供數(shù)十種踝背屈訓(xùn)練方案適用于腦卒中后各個時期踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練大大縮短了患者恢復(fù)步行的時間,有效改善偏癱患者足下垂,.,重建踝關(guān)節(jié)本體感覺,增強關(guān)節(jié)囊的張力增加肌肉收縮的反應(yīng)速度和肌肉力量增強皮膚對外界刺激的敏感性以及關(guān)節(jié)內(nèi)的感知來增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強關(guān)節(jié)的運動功能,.,角度活動范圍前后向傾斜1515左右向傾斜1515,Prokin3平衡訓(xùn)練系統(tǒng),超出該范圍將引起踝關(guān)節(jié)損傷,避免了動態(tài)平衡訓(xùn)練引發(fā)損傷的缺陷,.,Prokin3提供踝關(guān)節(jié)本體感覺評估訓(xùn)練系統(tǒng),獨特的踝關(guān)節(jié)本體感覺測試系統(tǒng)針對性強的訓(xùn)練方案具備完善的踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練保護機制預(yù)防踝關(guān)節(jié)損傷的有效方法治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的有效手段,.,共濟失調(diào)控制的訓(xùn)練,Frenkel訓(xùn)練方法：仰臥位練習(xí)：患者躺在表面光滑的床上或墊子上，足跟著床面，頭部枕起，看到小腿與足。雙下肢單獨沿床面滑動作各式屈曲運動。雙下肢交替沿床面滑動作各式屈曲運動。雙下肢單獨懸浮作各式屈曲運動。雙下肢交替懸浮作各式屈曲運動。聯(lián)合各種下肢運動，并使患者足跟隨治療師手指運動。坐位練習(xí)：練習(xí)維持正確坐位姿勢2min。,.,共濟失調(diào)控制的訓(xùn)練,Frenkel訓(xùn)練方法正確坐位各向平衡訓(xùn)練。用粉筆在地下劃兩個“十”字標記，輪流使足順所劃的“十”字向前、后、左、右滑動。按治療師的節(jié)奏，練習(xí)從不同高度椅子上起身和坐下。站位練習(xí)：1側(cè)走：體質(zhì)量在雙足中輪流轉(zhuǎn)移。2.在35cm寬的平行線之間向前走。3.向前走，進行1/4步、1/2步、3/4步及一整步的練習(xí)。4.轉(zhuǎn)彎：向左右轉(zhuǎn)彎行走。上肢訓(xùn)練：指鼻訓(xùn)練，木插板訓(xùn)練，先單手，后雙手作揀物訓(xùn)練。以上訓(xùn)練中，部分項目結(jié)合了負重訓(xùn)練。,.,共濟失調(diào)運動控制的訓(xùn)練,Frenkel訓(xùn)練法：19世紀末Frenkel所創(chuàng)立的以脊髓癆為代表的共濟失調(diào)訓(xùn)練法。是為改善肢體本體感覺控制而逐漸增加難度的一組訓(xùn)練原理：利用障礙部位殘存的感覺系統(tǒng)，特別是利用視覺、聽覺和觸覺的代償管理隨意運動，本質(zhì)：集中注意力，反復(fù)地正確練習(xí)，逐步形成新的運動環(huán)節(jié)，恢復(fù)障礙部位的各種生理功能。,.,共濟失調(diào)運動控制的訓(xùn)練,改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的本體感覺障礙，反復(fù)練習(xí)能幫助患者形成各種有用的本體感覺改善其靜態(tài)、動態(tài)協(xié)調(diào)平衡功能及精細靈巧運動的能力抑制和減少震顫及不自主運動，改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定；而且可使患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，,.,缺乏感覺信息的反饋：不知道如何控制精確運動?？菰锓ξ?對訓(xùn)練不感興趣,.,不可能做到很客觀的評價來檢測訓(xùn)練方法的有效性不可能記錄訓(xùn)練的結(jié)果達到病人預(yù)期的渴望和要求了嗎?,.,MRCube：通過軟件系統(tǒng)神經(jīng)肌肉反饋訓(xùn)練,.,速度,力量,耐力,本體感覺協(xié)調(diào),訓(xùn)練,.,速度,力量,耐力,本體感覺協(xié)調(diào),日常生