2-治療藥物監(jiān)測與個體化給藥.ppt

治療藥物監(jiān)測與個體化給藥,CompanyLogo,定義,治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring，TDM)是以合理用藥為核心，采用現(xiàn)代藥物分析的技術手段，運用藥動學和藥效學的基本理論，對給藥方案進行設計和評價，進而達到臨床藥物治療個體化、科學化的目的。通過測定藥物在體內(nèi)濃度的變化數(shù)值，結(jié)合藥學理論間接地評價藥物對人體產(chǎn)生的治療作用或不良反應，設計或調(diào)整給藥方案。,CompanyLogo,TDM的臨床意義,使給藥方案個體化診斷和處理藥物過量中毒進行臨床藥代動力學和藥效學的研究，探討新藥的給藥方案節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率降低治療費用避免法律糾紛,CompanyLogo,不同的患者對劑量的需求是不同的。這一不同源于下列多種因素。個體差異藥物劑型給藥途徑及生物利用度疾病狀況合并用藥引起的藥物相互作用等等,CompanyLogo,CompanyLogo,TDM的臨床指征,在哪些情況下，哪些藥物需要TDM在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標。當藥物本身具有客觀而簡便的效應指標時，就不必進行血濃監(jiān)測。一個良好的臨床指標總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。,CompanyLogo,在下列情況下，通常需要進行TDM:藥物的有效血濃度范圍狹窄。同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥；具有非線形藥代動力學特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時；,CompanyLogo,長期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的；藥代動力學的個體差異很大；常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應，診斷和處理過量中毒，以及醫(yī)療事故提供法律依據(jù)；當病人的血漿蛋白含量低時，需要測定血中游離藥物的濃度，如苯妥英鈉。,CompanyLogo,需進行TDM的藥物,CompanyLogo,TDM的實施方法,（一）TDM流程,CompanyLogo,護理注意事項,注意事項：(1)準確記錄病人服藥時間及采血時間。(2)血樣應立即送檢測部門處理，以免放置過程出現(xiàn)分解。(3)采血試管不可隨意代用。,CompanyLogo,監(jiān)測要求,CompanyLogo,根據(jù)血藥濃度與藥效的關系，可將血藥濃度劃分為三個范圍：無效范圍、治療范圍與中毒范圍,血漿藥物濃度與藥效的關系,治療范圍,中毒范圍,無效范圍,最大耐受濃度,最小有效濃度,CompanyLogo,結(jié)合收集資料，同時必須考慮下述因素解釋血藥濃度：1.血藥濃度范圍2.病人的依從性3.合并用藥4.劑量、服藥時間、采血時間5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血漿蛋白含量等,CompanyLogo,臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應證選定最佳藥物之后，通常指確定藥物的劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔及給藥時間、療程等。設計或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點：目標血藥濃度范圍及藥代動力學參數(shù)的來源。(1)目標血藥濃度范圍(2)藥代動力學參數(shù)的確定,給藥方案,CompanyLogo,免疫抑制劑,CompanyLogo,免疫抑制劑,CompanyLogo,免疫抑制劑,鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的腎毒性癥狀:術后早期移植物功能恢復延遲GFR急性或慢性降低高血壓和電解質(zhì)異常鈉潴留和水腫高鉀、低鎂高氯性酸中毒高尿酸血癥,CompanyLogo,免疫抑制劑,CsA腎毒性引起入球小動脈收縮,正常,使用CsA后,Solezetal.Transplantation1998,CompanyLogo,免疫抑制劑目標濃度,CompanyLogo,免疫抑制劑目標濃度,CompanyLogo,劑量調(diào)整,穩(wěn)態(tài)血藥濃度（測定值）,穩(wěn)態(tài)血藥濃度（期望值）,劑量（前）,劑量（后）,CompanyLogo,劑量調(diào)整,CompanyLogo,影響血藥濃度的因素,患者肝腎功合并用藥血藥濃度：唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類藥、CCB、抗抑郁藥、西米替丁、胺碘酮血藥濃度：抗癲癇藥（卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英）飲料食物的影響：血藥濃度：葡萄柚、果汁、牛奶,CompanyLogo,藥物副作用增加,橫紋肌溶解：洛伐他汀腎毒性增加：更昔洛韋、氨基糖苷、兩性霉素B、環(huán)丙沙星、萬古霉素、速尿、SMZ、非甾體類抗炎藥神經(jīng)毒性：更昔洛韋、亞胺培南骨髓抑制：更昔洛韋高血鉀：庫存血、保鉀利尿劑、ACEI/ARB,CompanyLogo,監(jiān)測目標減少術后并發(fā)癥,排斥,感染,危重癥患者常用抗感染藥物及其監(jiān)測要點,CompanyLogo,嚴格掌握抗菌藥物的使用指征,抗菌藥物的適應證主要是細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體及真菌等造成的感染性疾病單純的病毒感染或原因不明的發(fā)熱等不宜使用抗菌藥物。,CompanyLogo,有針對性地合理選用抗菌藥物,診斷或高度懷疑細菌感染時，應該盡可能并盡早地留取細菌學檢查標本，微生物鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗都可以作為抗菌藥物選擇的依據(jù)?？上雀鶕?jù)臨床情況給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療。再根據(jù)實驗室檢查結(jié)果、臨床療效、本區(qū)域細菌耐藥情況以及抗菌藥物的具體藥代動力學特點選擇和調(diào)整用藥方案。,CompanyLogo,根據(jù)其PK/PD特點分類,濃度依賴性抗菌藥物：PAE長氨基糖苷類Cmax/MIC812氟喹諾酮類AUC/MIC125時間依賴性抗菌藥物：PAE短青霉素類頭孢菌素類%T/MIC碳青霉烯類時間相關性：PAE長阿奇霉素、利奈唑胺、糖肽類、克林霉素、四環(huán)素,CompanyLogo,抗生素治療目標,CompanyLogo,嚴格聯(lián)合使用抗菌藥物的指征,抗菌藥物選擇應有很強的針對性，聯(lián)合使用只在少數(shù)情況下有必要，主要包括：病因未明的嚴重感染；單一抗菌藥物難以控制的混感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，如心內(nèi)膜炎、敗血癥等；頑固性感染；感染部位一般抗菌藥物不易滲入，如化膿性腦膜炎；較長期單一用藥可能導致細菌產(chǎn)生耐藥性；為減少各抗菌藥物單獨使用的不良反應而聯(lián)合用藥，聯(lián)合使用抗菌藥物應注意用盡量少的品種數(shù)，并且要注意配伍禁忌。,CompanyLogo,注意抗菌藥物的應用療程,抗菌藥物應用的原則是劑量足夠、療程夠長，取得穩(wěn)定的療效后應及時停藥。停藥指征包括：急性感染時待體溫恢復正常、癥狀消失后再使用23d即可停藥；敗血癥時待病情好轉(zhuǎn)、體溫正常后7lOd停藥；嚴重感染或深部真菌感染的療程可達48周，甚至更長。,CompanyLogo,嚴格預防性應用抗菌藥物的指征,濫用預防性抗菌藥物可造成細菌耐藥、二重感染、毒性或過敏反應增加等不良后果。僅有少數(shù)情況可以進行預防性抗菌治療，其用藥指征及使用藥物的種類、劑量、時機及療程都有嚴格的規(guī)定。(1)昏迷、心衰、休克等病人預防性應用抗菌藥物有害無益。(2)清潔無菌手術無術前預防性抗菌治療的指征。(3)可能污染的手術一般不預防用藥。(4)術前預防性抗菌治療的指征：嚴重污染和組織損傷的創(chuàng)傷和傷口，不能及時手術處理或不能徹底清創(chuàng)者；一旦發(fā)生感染將引起嚴重后果者；各種人造物修補、置換或留置手術。,CompanyLogo,注意特殊情況下的劑量調(diào)整,(1)腎功能不全：首劑一般不需改變。由腎排泄的藥物后續(xù)給藥方法可僅延長給藥間隔而劑量不變，或僅減少給藥劑量而給藥間隔不變，也可兩者聯(lián)合使用。(2)透析：除按照腎功能減退情況調(diào)整方案外，又因許多藥物可能被透析清除，因而需補充一定劑量方可達到有效治療濃度。(3)肝功能不全：盡量減免使用有肝毒性的藥物，僅很少數(shù)抗菌藥物需改變用藥方案。(4)老年人、小兒等特殊人群應根據(jù)情況作相應調(diào)整。,CompanyLogo,護理注意事項,(1)按要求做藥物過敏試驗，注意病人的藥物過敏史，用藥后應嚴密觀察各種反應，出現(xiàn)過敏反應要及時報告醫(yī)生，并及時做好各種搶救和相應處理。,CompanyLogo,(2)注意靜脈用藥溶媒的選擇大多數(shù)-內(nèi)酰類：常用100ml溶媒,不超過250ml，30min內(nèi)滴完氨曲南：2g至少需要100ml溶媒，濃度不能超過2%阿奇霉素：250-500ml溶媒，濃度1-2mg/ml，慢，至少60min克林霉素：0.6g至少需要100ml溶媒，慢氨基糖苷類：多用250ml溶媒，慢萬古霉素：1g/200ml（5mg/ml），最高不超過10mg/ml，慢喹諾酮類：滴注速度不宜過快，滴注時間至少60分鐘（環(huán)丙沙星至少30分鐘）特殊：依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星必須用葡萄糖配葡萄糖PH3.5-5.5生理鹽水PH6.8-7.0,CompanyLogo,護理注意事項,(3)注意防止和及時發(fā)現(xiàn)二重感染的跡象，觀察病人黑色舌苔、惡性腹瀉、尿路感染等真菌感染癥狀。,CompanyLogo,(4)注意抗菌藥物引起的其他可能不良反應eg：大劑量青霉素、亞胺培南(泰能)及喹諾酮類偶可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應，包括頭痛、幻覺、