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肺結(jié)核影像學(xué)診斷,朱冬,前言,肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見的慢性傳染性疾病,其診斷主要以臨床癥狀、痰檢、胸部X線和CT檢查等資料為依據(jù),其中X線和CT檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及動態(tài)觀察等方面均有重要作用。,肺結(jié)核的病理,肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病,屬于一種特殊性炎癥。肺內(nèi)基本病理學(xué)改變:滲出性病變,增殖性病變,變質(zhì)性病變。在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于:結(jié)核菌的毒力;機體的抵抗力;機體的過敏性,肺結(jié)核臨床表現(xiàn),可無任何臨床癥狀局部癥狀:咳嗽、胸痛、咯血全身中毒癥狀:發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外癥狀:相應(yīng)部位臨床表現(xiàn),肺結(jié)核的分類,原發(fā)型肺結(jié)核()包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個亞型.血行播散型肺結(jié)核()包括急性血行播散性肺結(jié)核.亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核.,肺結(jié)核的分類,繼發(fā)型肺結(jié)核()包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結(jié)核.胸膜炎型肺結(jié)核()包括干性.滲出性.和膿胸.其他肺外結(jié)核()如骨結(jié)核.腸結(jié)核等.,肺結(jié)核臨床分期,進展期新發(fā)現(xiàn)活動性病變病變較前增大增多新出現(xiàn)空洞或空洞增大痰內(nèi)結(jié)核菌陽性以上任意一項都屬進展期,肺結(jié)核臨床分期,好轉(zhuǎn)期病變較前縮小空洞閉合或縮小痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月,每月至少一次涂片或集菌法檢查穩(wěn)定期病變無活動,空洞閉合,痰菌連續(xù)6個月以上陰性空洞仍存在,痰菌連續(xù)陰性一年以上屬于臨床治愈。再2年,連續(xù)陰性,則為臨床痊愈。,原發(fā)型肺結(jié)核(I),1、初次感染,兒童多見2、癥狀輕,病史短,大多自愈3、多發(fā)上葉下部下葉上部近胸膜4、原發(fā)綜合癥為特征5、多沿淋巴播散,影像學(xué)表現(xiàn),典型表現(xiàn):原發(fā)綜合征:原發(fā)灶:點片狀浸潤性病灶;淋巴管炎:肺門與病變間條索狀影;淋巴結(jié)炎:縱隔肺門淋巴結(jié)腫大;,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)。腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管引起非肺段性不張。,左肺門淋巴結(jié)結(jié)核,左肺門影增大、外凸,同側(cè)肺野透光度增強。,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,增強掃描胸主動脈旁及隆突下、左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié),融合成團。腫大淋巴結(jié)呈不均勻強化、邊緣強化,中心低密度改變。,血行播散型肺結(jié)核(),血行播散型肺結(jié)核()分急性粟粒性(acutemiliaryTB);亞急性和慢性血行播散型(chronicdisseminatedTB)。,影像學(xué)表現(xiàn),急性粟粒性肺結(jié)核:分布均勻、大小均勻(1.5-2mm)、密度均勻的粟粒樣病灶(三均勻)。亞急性或慢性肺結(jié)核:分布不均、大小不均、密度不均(三不均)的粟粒病灶,上中肺野多。,急性粟粒性肺結(jié)核,特點:分布均勻;大小均勻;密度均勻。病灶數(shù)量多而分布密集時肺野可呈毛玻璃樣改變。,急性粟粒性肺結(jié)核,胸片呈毛玻璃樣改變。,急性粟粒性肺結(jié)核,特點:分布均勻;大小均勻;密度均勻。,血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷,彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌;以雙肺下野為主的廣泛小斑點、斑片及小結(jié)節(jié)樣致密影,大小多為12mm,密度多不均勻,邊緣不規(guī)則、不清晰。小結(jié)節(jié)隨病程的進展有相互融合的趨勢。,細(xì)支氣管肺泡癌,特點:雙肺彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)影,大小不一,分布不均。以雙肺中下野明顯。,血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷,肺粟粒狀轉(zhuǎn)移癌:肺粟粒樣轉(zhuǎn)移癌分布多以中下肺野為主,大小不均勻,密度不均,邊緣略清晰,呈漸進性增大。常見原發(fā)病灶為乳腺癌、甲狀腺癌等?;颊呖刹橛性l(fā)癌病史。,肺粟粒狀轉(zhuǎn)移癌,雙肺中下野結(jié)節(jié)狀低密度球形灶,邊緣清晰。右肺中下葉實變。,血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷,塵肺:X線表現(xiàn)以雙肺為主的彌漫性粟粒性小結(jié)節(jié)影,陰影不規(guī)則,密度較高,邊緣銳利清晰。肺間質(zhì)亦見網(wǎng)狀陰影,患者多合并有肺氣腫。職業(yè)史對診斷起重要作用,病灶有相互融合的趨勢大小分布不均縱隔淋巴結(jié)腫大,鈣化。粉塵接觸史,繼發(fā)型肺結(jié)核(),原肺結(jié)核病灶再感染或再活動;病灶多位肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段;滲出浸潤為主型;干酪為主型;空洞為主型;,繼發(fā)型肺結(jié)核()影像特點一,病灶大多呈斑片狀或云絮狀,好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段,尤其是上葉尖后段多見。病灶邊緣模糊,密度不均,有時可見病灶內(nèi)密度減低區(qū),為病灶溶解、空洞形成的表現(xiàn)。,滲出性病變,斑片狀滲出病變,斑片狀滲出病變,空洞,1,空洞表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、周圍伴有條索狀和分布不均勻的點、片狀密度增高影;2,同側(cè)或/及對側(cè)可見斑點狀支氣管播散灶;3,肺門常上提,肺紋理呈“垂柳狀”,可合并支氣管擴張;4,未被病變累及的肺野呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。,雙肺多發(fā)結(jié)核性空洞,右上肺結(jié)核性空洞,右上肺結(jié)核性空洞周圍衛(wèi)星灶,右上肺結(jié)核性空洞周圍衛(wèi)星灶,結(jié)核性空洞的鑒別診斷,結(jié)核性空洞主要需與癌性空洞.肺膿腫鑒別:1,癌性空洞多為偏心厚壁,少有液平。2,肺膿腫多為單個空洞、洞內(nèi)有氣液平,外圍有較厚的均勻炎性影。,肺癌伴空洞,偏心性空洞洞壁不光整病灶分葉,毛刺無衛(wèi)星灶,肺膿腫,洞壁光整見液平面抗炎治療后吸收,干酪為主型,干酪為主型,片狀實變影多發(fā)蟲蝕樣空洞可見鈣化另見結(jié)節(jié)粟粒影,結(jié)核球,肺結(jié)核球,又稱結(jié)核瘤,為以干酪化結(jié)節(jié)為主的病變.好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段;多為單發(fā),圓形或類圓形,其大小多3cm;輪廓多光滑整齊,多數(shù)病灶密度不均勻,周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛(wèi)星灶。增強掃描病灶周邊強化.病灶中不強化或輕度強化。,左上肺結(jié)核球,右上肺結(jié)核球,結(jié)核球可有空洞(厚壁)強化不明顯,外周型肺癌,病灶分葉胸膜牽拉肺內(nèi)及葉間裂轉(zhuǎn)移增強強化明顯,肺癌并肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移,分葉毛刺征血管集束征肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移,慢性空洞型肺結(jié)核,一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病,一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病,多形性病灶共存廣泛纖維化雙肺門上抬肺紋理“垂柳狀”縱隔偏移,氣管牽拉移位肺氣腫,氣胸,結(jié)核性胸膜炎(),結(jié)核性胸膜炎多見于兒童與青少年,可為原發(fā)性和繼發(fā)性。胸膜炎可與肺結(jié)核同時出現(xiàn),也可單獨發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。其因多為鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延,也可為結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。,結(jié)核性胸膜炎(右側(cè)),結(jié)核性胸膜炎(包裹),結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm,胸膜面光滑,以肺底部明顯,縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜,可合并明顯胸膜粘連,癌性胸水,胸膜轉(zhuǎn)移,胸膜不均勻增厚胸膜下結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移灶,肺外結(jié)

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