上海市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)換證申請(qǐng)審查表

附件一受理編號(hào)滬（）械經(jīng)換上海市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)換證申請(qǐng)審查表企業(yè)名稱（蓋章）企業(yè)法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)日期年月日組織審查部門（收到申請(qǐng)日期）填表說明一、各申請(qǐng)企業(yè)必須按照要求填表，并對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。二、企業(yè)在報(bào)送申請(qǐng)表時(shí)，將有關(guān)證明文件一并附上。有關(guān)證明文件和附頁(yè)資料按A4標(biāo)準(zhǔn)制作。三、“上級(jí)主管單位”是指企業(yè)所屬控股集團(tuán)、企業(yè)集團(tuán)、行政隸屬或投資主體；四、“登記注冊(cè)類型”是指國(guó)有、集體、股份合作、國(guó)有聯(lián)營(yíng)、集體聯(lián)營(yíng)、國(guó)有與集體聯(lián)營(yíng)、其他聯(lián)營(yíng)、國(guó)有獨(dú)資公司、其他有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營(yíng)獨(dú)資、私營(yíng)合伙、私營(yíng)有限責(zé)任公司、私營(yíng)股份有限公司、其他內(nèi)資、與港澳臺(tái)商合資經(jīng)營(yíng)、與港澳臺(tái)商合作經(jīng)營(yíng)、港澳臺(tái)商獨(dú)資、港澳臺(tái)商股份有限公司、中外合資經(jīng)營(yíng)、中外合作經(jīng)營(yíng)、外商獨(dú)資、外商投資股份有限公司。五、封面上“受理編號(hào)”、“組織審查部門”和“收到申請(qǐng)日期”由受理單位填寫。六、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁(yè)。企業(yè)全稱上級(jí)主管單位企業(yè)單位代碼企業(yè)類別二類三類營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)登記注冊(cè)類型郵編企業(yè)“許可證”注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)地區(qū)（縣）電話郵編企業(yè)倉(cāng)庫(kù)地址1區(qū)（縣）電話郵編企業(yè)倉(cāng)庫(kù)地址2區(qū)（縣）電話企業(yè)倉(cāng)庫(kù)地址3區(qū)（縣）郵編郵編電話企業(yè)通訊地址區(qū)（縣）傳真法定代表人手機(jī)號(hào)碼企業(yè)負(fù)責(zé)人手機(jī)號(hào)碼質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員手機(jī)號(hào)碼企業(yè)從業(yè)人員數(shù)質(zhì)量管理人數(shù)申請(qǐng)“經(jīng)營(yíng)范圍”企業(yè)人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別崗位學(xué)歷專業(yè)職稱備注企業(yè)應(yīng)在醫(yī)療器械質(zhì)量管理人員的“備注”欄中填寫其身份證編號(hào)和接受培訓(xùn)情況。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地條件（包括面積、辦公用房或店面用房等）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地和倉(cāng)儲(chǔ)條件倉(cāng)儲(chǔ)條件（包括面積、環(huán)境控制等）銷售委托單位名稱、銷售委托協(xié)議中培訓(xùn)或維修規(guī)定技術(shù)培訓(xùn)條件（培訓(xùn)人員數(shù)、培訓(xùn)內(nèi)容等）技術(shù)培訓(xùn)、維修服務(wù)條件維修條件（維修人員數(shù)、維修內(nèi)容）經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品抽驗(yàn)不合格情況（時(shí)間、產(chǎn)品名稱、原因分析）持證期間被查出的主要問題受到食品藥品監(jiān)管部門處罰情況（時(shí)間、事由、處罰決定主要內(nèi)容及執(zhí)行情況）企業(yè)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理自查、自糾情況和整改落實(shí)情況企業(yè)承諾本企業(yè)保證對(duì)上述申報(bào)材料和填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，將嚴(yán)格依照國(guó)家的法律、法規(guī)和規(guī)章行事，并對(duì)因違反國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章所產(chǎn)生的一切后果負(fù)責(zé)。法定代表人（簽名）年月日現(xiàn)場(chǎng)檢查情況項(xiàng)目企業(yè)存在的主要問題及有關(guān)說明通過否（通過打“”）情況匯總標(biāo)準(zhǔn)條款數(shù)適用條款數(shù)不予通過條款數(shù)備注綜合評(píng)價(jià)及要求企業(yè)重點(diǎn)整改的問題檢查組組長(zhǎng)簽字年月日檢查組人員簽名成員所在單位姓名（簽字）審查項(xiàng)目被檢查企業(yè)意見企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字年月日（企業(yè)蓋章）審批意見審查意見審查人年月日審核意見審核人年月日分局領(lǐng)導(dǎo)審批意見負(fù)責(zé)人年月日企業(yè)