D-二聚體的臨床意義

1、D-二聚體在血管外科疾病臨床應(yīng)用,D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。,分子結(jié)構(gòu),概述,纖溶酶原的激活,生理學(xué)背景,纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物,纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白單體 FXIIIa 交聯(lián)纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體/多聚體 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP。,生理學(xué)背景,分子量及代謝,DD分子量約62000D，在體內(nèi)半衰期3h，主要經(jīng)

2、腎臟排泄。 何時(shí)升高？峰值？ 發(fā)生血栓后迅速升高 發(fā)生DVT時(shí)往往增高10倍以上。,溶栓藥物原理,溶栓治療是指用藥物來(lái)活化纖維蛋白溶解系統(tǒng)。一般為投入一種纖溶酶原活化物如尿激酶、鏈激酶或組織型纖溶酶原活化物(tpA)，使大量纖溶酶生成，從而加速已形成血栓的溶解。D-二聚體生成，則表明達(dá)到溶栓效果。,D-二聚體可作為溶栓效果的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而FDP(纖溶蛋白/原降解產(chǎn)物)可來(lái)自纖維蛋白原，且在原發(fā)性纖溶中也升高。 因此后者不能作為溶栓效果的定量指標(biāo)。,D-二聚體測(cè)定較FDP測(cè)定的優(yōu)點(diǎn),二十年來(lái) ,在排除下肢深靜脈形成 (DVT ) 和肺栓塞 ( PE ) ,D - 二聚體檢測(cè)已獲得廣泛的應(yīng)用。另

3、外 D - 二聚體出現(xiàn)在繼發(fā)性纖溶中 ,對(duì)其他血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC) 、腦血管疾病 、肝臟疾病及惡性腫瘤等疾病均有重要的診斷價(jià)值 ,同時(shí) D -二聚體檢測(cè)還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測(cè)指標(biāo) 。,D -二聚體測(cè)定的臨床應(yīng)用,肺栓塞的診斷意義,肺栓塞示意圖 Mechanism of Pulmonary Embolism,一個(gè)陽(yáng)性的D-二聚體不能診斷DVT或PT 但一個(gè)陰性的D-二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷！ 亦有報(bào)道亞段以下的肺栓塞及下肢小范圍血栓（如腓靜脈）可導(dǎo)致假陰性。,排除肺栓塞,診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是肺血管造影 ,但其具有侵襲性 。1999 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞

4、診斷和治療指南中 ,推薦使用ELISA 法檢測(cè) D-二聚體作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo) 。,排除肺栓塞,胡云建等報(bào)道,用全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行酶聯(lián)免疫定量檢測(cè) D-二聚體 (V IDAS - DD 法) ,以 494ng/ ml 為陽(yáng)性界值 ,其對(duì)肺栓塞的敏感性和陰性預(yù)期值均為100 % 。,陽(yáng)性繼續(xù)檢查,D-二聚體監(jiān)測(cè),當(dāng)發(fā)生PTE時(shí)，血漿D-二聚體的水平就會(huì)升高，可達(dá)到正常值8倍以上。隨著病程的延長(zhǎng)和抗凝藥的應(yīng)用，血漿D-二聚體的水平就會(huì)逐漸回落，至15-20天時(shí)血漿D-二聚體的水平逐漸恢復(fù)正常。因此，在PTE發(fā)作11天內(nèi)檢測(cè)血漿D-二聚體的水平可能升高；而超過(guò)此期限， D-二聚體的水平

5、就會(huì)逐漸恢復(fù)正常。 疑問(wèn)：D-二聚體為什么升高？ 1.栓子栓塞于肺動(dòng)脈纖溶所致？ 2.栓子繼發(fā)血栓形成所致？ 3.。,深靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成,D-二聚體在DVT診斷中的敏感性為95，特異性為40，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48，陰性預(yù)測(cè)值為95。 對(duì)DVT診斷：包括急性、（陳舊性、）陳舊性復(fù)發(fā),深靜脈血栓形成,Jack Hirsh等認(rèn)為，陰性的D-dimer可以排除深靜脈血栓的可能性。聯(lián)合應(yīng)用靜脈超聲檢查安全有效，能夠大大減少有創(chuàng)的順行靜脈造影檢查（曾被認(rèn)為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）。,深靜脈血栓形成,Bounameaux H等的研究證實(shí)單一的D-二聚體檢查就可以排除門診1/3懷疑為DVT病人，從而大

6、大節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間。,深靜脈血栓形成的診斷,DVT臨床可能性評(píng)估 （參考2007年版DVT診斷和治療指南： Wells臨床評(píng)分）： 0分： 低度臨床可能性 12：中度臨床可能性 3分： 高度臨床可能性,深靜脈血栓形成的診斷,DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，以上診斷流程供參考,抗凝療效監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià),在抗凝治療過(guò)程中，如果出現(xiàn)D-二聚體水平持續(xù)進(jìn)行性下降，則提示血栓形成的減慢或停止，治療有效； 否則，可肯能提示抗凝無(wú)效或劑量不足。,溶栓療效監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià),在使用溶栓藥物后，隨著血栓的溶解，D-二聚體水平明顯升高，如溶栓藥物達(dá)到療效，則D-二聚體水平迅速升高后很快下降。 如D-二聚體含量升高后

7、維持在一定高水平或無(wú)明顯升高，則提示溶栓藥物用量不足。,典型表現(xiàn),溶栓前后的含量變化可作為判斷溶栓療效的指標(biāo)。 血漿D-二聚體含量在溶栓后迅速升高直峰值后，短期內(nèi)回落且伴有臨床癥狀明顯改善，是溶栓治療再通的典型表現(xiàn)。,其他疾病,糖尿病時(shí)，存在廣泛的血栓病變時(shí)，D-二聚體水平顯著增高。 外科手術(shù)后，組織損傷后對(duì)凝血系統(tǒng)的激活可使D-二聚體水平顯著增高，另外，除組織損傷可以導(dǎo)致出現(xiàn)血栓形成趨勢(shì)外，如果患者自身存在遺傳性抗凝缺陷，或者存在風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，易發(fā)生靜脈血栓，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著增高。,其他疾病,白血病時(shí)，白血病細(xì)胞中含有強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)，這種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統(tǒng)。 DIC時(shí)，由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著增高。,其他疾病,急性心肌梗死及腦血栓形成，急性發(fā)病時(shí)血漿D二聚體水平明顯增高，D二聚體檢測(cè)不僅可作為觀察心肌梗死病情的一項(xiàng)指標(biāo)，而且也是觀察溶栓治療的一種理想檢測(cè)方法。 惡性實(shí)體腫瘤，腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物中有一種高糖物質(zhì)，結(jié)構(gòu)類似組織因子，在代謝過(guò)程中可以顯著激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，使D-二聚體水平顯著增高，一般情況下，惡性腫瘤時(shí)D-二聚體的水平顯著高于良性腫瘤，而形成的血栓多為靜脈血栓，少數(shù)為DIC。,臨床意義總結(jié),1.D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白