小腸疾病病人的護理

1、小腸疾病病人的護理,第一節(jié)解剖生理概要,小腸解剖和生理概要 【解剖】 分段:十二指腸 空腸（2/5）回腸（3/5） 血運：腸系膜上a、v 淋巴：腸系膜上a周圍 腹腔a周圍 共 結(jié)構(gòu)：黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜層 【生理】 消化（食物） 吸收（營養(yǎng)、水份） 分泌（胃腸激素） 免疫（iga）,小、結(jié)腸解剖生理圖片,【闌尾解剖概要】,位于右下腹，體表投影于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處，為闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點。 為一細(xì)長盲管、腔小、系膜短、末端指向不定、近端開口盲腸、闌盲瓣（gerlach瓣） 闌尾動脈為終末動脈（回結(jié)腸動脈分支） 受內(nèi)臟n支配，來自腸系膜根部,結(jié)腸解剖生理概要,回盲瓣可以延緩食糜

2、進入盲腸，對于那些有短腸綜合征 的病人來說， 這一功能非常重要。還可防止大腸內(nèi)容物反流入小腸。,結(jié)腸的血液供應(yīng)及回流,右半結(jié)腸由腸系膜上動脈的分支 回結(jié)腸動脈 結(jié)腸右動脈 結(jié)腸中動脈,右半結(jié)腸,結(jié)腸的血液供應(yīng)及回流,結(jié)腸左動脈 數(shù)支乙狀結(jié)腸動脈,左半結(jié)腸,結(jié)腸的生理功能： 吸收腸內(nèi)容物中的水電解質(zhì)，參與機體對水、 電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 完成對食物殘渣的加工，形成糞便并暫時儲存 吸收由結(jié)腸內(nèi)共生細(xì)菌產(chǎn)生的維生素和維生 素復(fù)合物 ，并產(chǎn)生短鏈脂肪酸。,結(jié)腸的神經(jīng)支配：交感和副交感雙重支配,長約12-15cm，其下部擴大形成直腸壺腹部（暫存糞便） 腹膜反折為界；分直腸上段和直腸下段 男性：直腸膀胱凹陷

3、女性：直腸子宮凹陷、子宮膀胱凹陷 生理：排便（反射的主要發(fā)生部位：直腸下段）,直 腸 的 解 剖,直腸壺腹有上、中、下三條半月形直腸橫襞直腸瓣 直腸粘膜呈現(xiàn)810個隆起的縱形皺襞肛柱 肛柱基底之間有半月形皺襞肛瓣 肛瓣與肛柱下端共同圍成的小隱窩肛竇 竇口向上，肛門腺開口于此，易于感染而發(fā)生肛竇炎 肛管與肛柱連接部位有三角形乳頭隆起肛乳頭 肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸肛管交界處形成一鋸 齒狀的環(huán)形線齒狀線,直 腸 的 解 剖,上自齒狀線，下至肛門緣，長約34cm。齒狀線是直腸與肛管的交界線，具有重要的臨床意義。 齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配，無痛覺，齒狀 線以下為皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛感

4、敏銳。 齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，齒狀線以下屬肛管動脈供應(yīng)。,肛管的解剖,齒狀線以上是直腸靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈，若曲張則形成內(nèi)痔；齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過肛門靜脈回流至腔靜脈，此靜脈叢曲張則形成外痔，痔表面是皮膚。 齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動脈或髂內(nèi)淋巴結(jié)；齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結(jié)或骼外淋巴結(jié)。 肛管直腸環(huán)組成,肛管的解剖,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記 能正確描述腸梗阻、腸瘺的病因和分類 能簡單闡述腸梗阻、腸瘺的病理生理變化 理解 能敘述腸梗阻、腸瘺的臨床表現(xiàn)和處理原則 能比較機械性和絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn) 能敘述腹腔引流的目的、適應(yīng)癥和護理要點 應(yīng)用 能針對腸梗阻

5、、腸瘺病人制定護理目標(biāo)和護理措施,第二節(jié)腸梗阻（intestinal obstruction）,【概述】,定義 部分或全部的腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常流動并順利通過腸道，稱為腸梗阻。 是外科常見的急腹癥之一 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸,分類,按發(fā)生的基本原因 機械性腸梗阻 動力性腸梗阻 血運性腸梗阻 按腸壁有無血運障礙 單純性腸梗阻 絞窄性腸梗阻,按梗阻的程度 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 按梗阻的部位 高位腸梗阻 低位腸梗阻,常見病因 機械性腸梗阻,粘連 腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊 疝嵌頓 腫瘤 其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物,腸套疊,腫瘤,粘連,糞石,扭轉(zhuǎn),嵌頓,【幾種常見機械性腸梗阻的臨床特點】 1、

6、粘連性腸梗阻 占2040%，腹部手術(shù)后，可為完全性和不完全性，很少絞窄。預(yù)防為主 。 2、腸扭轉(zhuǎn) 多發(fā)生在小腸（青壯） 與飽餐后劇烈運動有關(guān)，有典型梗阻表現(xiàn)及x線特征。 其次為乙狀結(jié)腸（老年人），多為便秘所致，除梗阻表現(xiàn)外，x線可見尖端呈“鳥嘴”狀陰影。,粘連性腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn),3、腸套疊 分回結(jié)腸型、小腸型、結(jié)腸型，前者多見，多見于2歲以下幼兒 ?？稍诙唐趦?nèi)導(dǎo)致腸壞死。 表現(xiàn)為：劇烈腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣粘液血便，檢查指套有粘液血便。 4、腸蛔蟲堵塞 多見于農(nóng)村兒童，經(jīng)常腹痛史，若驅(qū)蟲不當(dāng)常引起梗阻，除梗阻征外，可捫及條索狀團塊。,腸套疊和蛔蟲性腸梗阻,常見病因 血運性腸梗阻（較少見,多

7、由于腸系膜血管栓塞或血栓形成 動力性腸梗阻 腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激 引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法 正常通過，可分為麻痹性和痙攣性腸梗阻。,絞窄性腸梗阻：臨床特點,1）腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)早，頻 繁而劇烈。 2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。 3）有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，wbc計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。 4）不對稱性腹脹，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。 5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出液為血性。 6）經(jīng)積極的非手術(shù)治療后癥狀體征無明顯改善。 7）x線檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，

8、且位置不因時間而改變。,梗阻程度：完全性腸梗阻 （閉袢性腸梗阻：發(fā)生腸扭轉(zhuǎn) 致病變腸袢兩端完全阻塞） 不完全性腸梗阻 梗阻部位：高位腸梗阻（空腸上段） 低位腸梗阻（回腸末端與結(jié)腸）,高位腸梗阻 低位腸梗阻,閉袢性腸梗阻,病理生理變化（腸管局部）,梗阻以上部位蠕動增強、腸管擴張、積氣 、積液 腸蠕動 腸管膨脹 血管受壓 通透性滲出糞臭味液體 腸壁變薄，缺血壞死 腹膜炎感染性休克 穿孔 靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色 動脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色 梗阻以下部位腸管空虛、癟陷、僅存少量糞便。,病理生理變化（全身性）,高位：代堿k+、h+、cl-丟失過多。 低位：腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁

9、通透性增加體液進入第三間隙水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)（代酸k+、 na+、hco3-丟失過多）低容量性休克 腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔腹膜炎 腸腔內(nèi)容物潴留細(xì)菌繁殖+毒素吸收 膿毒癥，甚至全身性感染 呼吸、循環(huán)功能的障礙,痛、吐、脹、閉,臨床表現(xiàn) 癥狀,【臨床表現(xiàn) 痛】,單純性機械性腸梗阻 反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛 絞窄性腸梗阻 腹痛間歇不斷縮短 持續(xù)性腹痛 疼痛程度不斷加重 麻痹性腸梗阻 全腹持續(xù)性脹痛,高位腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性 嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁 低位腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性 嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物 絞窄性腸梗阻 嘔吐物為血性或棕褐色液體

10、麻痹性腸梗阻 嘔吐呈溢出性,【臨床表現(xiàn) 吐】,【臨床表現(xiàn) 脹】,程度與梗阻部位有關(guān) 高位腸梗阻 嘔吐頻繁，腹脹不明顯 低位或麻痹性腸梗阻 腹脹明顯，遍及全腹 閉袢性腸梗阻 腹脹不對稱,【臨床表現(xiàn) 閉】,完全性腸梗阻 停止排便排氣 不完全性腸梗阻 多次少量排氣、排便 高位腸梗阻 梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出 絞窄性腸梗阻 可排出血性或果醬樣便,【臨床表現(xiàn) 體征】,腹部體征 視：腹脹，腸型，蠕動波 觸：腹塊，腹膜刺激征 叩：鼓音，移動性濁音 聽：腸鳴音亢進，減弱或消失 全身 脫水、休克（晚期）,1、實驗室：后期hb及血細(xì)胞比容增高、尿比重高、電解質(zhì)失衡，ph值及co2cp下降。腸絞窄可有wbc

11、、n增高。 2、 x線：梗阻46小時后，立位平片可見多數(shù)氣液平面和脹氣的腸袢，空腸脹氣可為“魚肋骨刺”狀陰影。,【輔助檢查】,急性腸梗阻x線表現(xiàn),【診斷要點】,腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排 氣排便的病史。 直腸指檢觸及腫塊指套染血 腹部x線檢查：擴張的腸氣腸袢、氣 液平面。,【治療原則】,原則：解除梗阻，糾正全身生理紊亂 （一）非手術(shù)： 1、禁食、胃腸減壓（注石蠟油） 2、皮硝、大黃外敷腹部 3、補液：糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡 4、防治感染 應(yīng)用抗菌素 5、病因治療：如單純性腸扭轉(zhuǎn)-顛波療法、麻痹性-促腸蠕動、痙攣性-解痙、蛔蟲性-驅(qū)蟲、糞塊性-潤腸通便。,【治療原則】,（二）手術(shù)：適于絞窄性

12、、腫瘤、先天畸形 及非手術(shù)無效者 根據(jù)病因不同選： 粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、套疊復(fù)位、短路術(shù)、腸切除吻合和腸造口術(shù)等。,第三節(jié)護理,【護理評佑】 （一）術(shù)前評估 1、健康史：年齡、既往如手術(shù)、腹膜炎、腫瘤）、誘因（飲食、活動）等 2、身心狀況： 局部（四大表現(xiàn)）、全身（脫水、感染、休克）、輔助檢查。 3、心理社會支持狀況 （二）術(shù)后評估 1、手術(shù)情況 2、生命體征 3、腹部情況 4、術(shù)后恢復(fù)情況（切口、引流、腹腔膿腫、腸漏）,【護理診斷/問題】 【護理目標(biāo)】,（一）體液不足 維持水電酸堿平衡，糾正 休克 （二）疼痛 減輕腹痛舒 （三）體溫增高 維持正常體溫 （四）潛在并發(fā)癥 預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

13、(吸入肺炎、 腹腔感染腸 瘺、腸粘連）,【護理措施】 （一）非手術(shù)治療的護理： 1、飲食：禁食 梗阻解除后可進流汁（但禁甜食與牛奶）。 2、胃腸減壓:(胃管)。記錄量質(zhì)色。 3、體位： 無休克時取半坐臥位 4、止痛和緩解腹脹：腸痙攣可用阿托品解痙（絞窄和麻痹性禁用），禁用嗎啡。也可用熱敷、針灸、服石臘油等。,5、嘔吐護理：側(cè)臥、清除、防窒息。 6、記出入量：胃腸減壓和嘔吐量等。 7、補液：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。 8、應(yīng)用抗菌素。 9、病情觀察：全身情況和腹部體征，注意有無絞窄（腹痛急驟、早期休克、腹膜刺激征明顯、腹脹不對稱、嘔吐或排出血性物、非手術(shù)無效、x線腸袢陰影）。,（二）術(shù)后護理 1

14、、病情觀察（生命體征、腹部癥狀、傷口 及引流情況）。 2、體位：半坐臥位 3、禁食 4、補液，胃腸功能恢復(fù)可開始進流汁 5、應(yīng)用抗菌素 5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理（腹腔感染和腸瘺）。 6、早期活動。,【護理評價】,（一）疼痛是否減輕。 （二）腹脹是否緩解 （三）水電解質(zhì)及酸堿失衡是否得到糾正。 （四）并發(fā)癥（腸壞死、腹腔感染、休克）是否得到預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)和處理。,【健康教育】,注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食。 進易消化、少食刺激性食物。 避免腹部受涼和飯后劇烈活動。 便秘者應(yīng)及時服用緩瀉劑，以保持大便通暢。 出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等， 及時就診。,【小結(jié)】,腸內(nèi)容物正常運行和通過發(fā)生障

15、礙，稱為腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣,檢查有腹部膨隆、腸型或蠕動波,腸嗚音亢進（機械性）或寂靜（麻痹性）,甚至壓痛、反跳痛，x線可見,腸管擴張,有氣液平面即查明確診斷。處理：單純性、麻痹性及蛔蟲性腸梗阻先非手術(shù)治療，絞窄性、腫瘤或先天畸形和非手術(shù)無效的腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療。非手術(shù)及術(shù)前護理應(yīng)禁食、胃腸減壓、補液、半坐臥位、應(yīng)用抗菌素、嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后護理同術(shù)前，但應(yīng)注意活動和處理并發(fā)癥。,【復(fù)習(xí)思考題】,1、腸梗阻如何分類？ 2、機械性腸梗阻的病因有哪些？ 3、腸梗阻有哪些臨床表現(xiàn)？x線主要特點是 什么？ 4、腸梗阻治療原則如何？ 5、腸梗阻病人術(shù)前術(shù)后如何護理？,腸

16、 瘺,第 三 節(jié),【概念】,腸瘺系指腸管與其它空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進入其它臟器、體腔或至體外，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變。 并發(fā)癥多、處理難度大、死亡率高。,【病因和分類】,（一）按發(fā)生原因： 1、先天性：臍瘺 2、病理性（腹腔或腸道感染）：憩室炎、克羅恩病(crohn)、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等 3、腸道缺血性病變或惡性腫瘤 4、創(chuàng)傷性：腹部火器傷、腹部術(shù)后并發(fā)癥占90%（誤傷、吻合不良、異物遺留） 5、治療性：人工造瘺,人工肛門（回腸造瘺）,（二）按腸瘺走向是否與體表相通1、腸外瘺（管狀瘺、唇狀瘺） 2、腸內(nèi)瘺（膽-腸、膀胱-腸、陰道

17、-腸、腸-腸）（三）按腸道是否連續(xù)：1、側(cè)瘺 2、端瘺（斷端瘺多為治療性）（四）按瘺管所在位置： 1、高位瘺（空腸treitz韌帶100cm以內(nèi)） 2、低位瘺（空腸下段、回腸、結(jié)腸 ）,直腸陰道瘺,【病理生理】,高位生理紊亂重、低位感染重。 （一）水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（二）營養(yǎng)不良（三）消化液腐蝕及感染,【臨床表現(xiàn)】,（一）腹膜炎期（腹部手術(shù)后3-5天） （二）腹腔內(nèi)膿腫期（瘺發(fā)生后7-10天） （三）瘺管形成期（瘺發(fā)生后1-2個月） （四）瘺管閉合,【高位腸瘺與低位腸瘺的比較】,【臨床表現(xiàn)】,（一）局部表現(xiàn) 1、腹膜炎癥狀和體征 2、腹壁瘺口 3、瘺口周圍皮膚潰爛（二）全身表現(xiàn) 精神不振、

18、食欲下降、消瘦、浮腫；嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；并發(fā)嚴(yán)重感染者，可有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、脈率加速等膿毒癥表現(xiàn)?？砂l(fā)展為mods。,【輔助檢查】,（一）實驗室檢查1、血常規(guī)：rbc hb wbc n2、肝功能檢查：gpt got akp r-gt 膽紅素3、低鉀、低鈉4、營養(yǎng)不良指標(biāo)：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前 蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)均下降,（二）特殊檢查 1、口服或胃管注入美蘭 以判斷瘺口部位 2、瘺管組織活檢 判斷有無腫瘤、結(jié)核（三）影像學(xué)檢查 1、b超、ct 助于發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、積液和占位性病變。2、瘺管造影 3、胃腸道鋇劑造影,【診斷】,1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、造影檢查,【處理原則】,

19、糾正水電酸堿平衡、控制感染、加強瘺口護 理、重視營養(yǎng)支持、維護重要器官功能和防 治并發(fā)癥。,（一）全身治療： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、糾正水電、酸堿失衡 3、營養(yǎng)支持：早期pn 后期en （二）局部治療 1、充分負(fù)壓引流 經(jīng)手術(shù)或瘺管放入雙 套管行負(fù)壓引流 2、堵塞瘺道（內(nèi)堵、外堵）如采用醫(yī)用膠、乳膠片等（見p245頁，圖18-5、18-6）。 3、手術(shù)方式：腸段部分切除；腸瘺局部楔形切除縫合術(shù)；腸瘺曠置術(shù)；小腸漿膜補片覆蓋術(shù)。,【護理評估】,（一）術(shù)前評估 1、健康史：外傷、手術(shù)腹部感染 2、身體狀況 局部：瘺管類型、腹膜刺激征、瘺管 周圍情況。 全身：營養(yǎng)不良狀況和全身感染狀

20、況 輔助檢查狀況 3、心理和社會支持狀況,【護理評估】,（二）術(shù)后評估 1、手術(shù)情況 2、生命體征、腹部部、傷口和引流情況 3、有無肺部和腹腔感染、胃出血和瘺口出 血、肝功能損害等并發(fā)癥。 4、認(rèn)知狀況,【護理診斷/問題】 【預(yù)期目標(biāo)】,（一）體液不足 病人體液平衡得到改善。 （二）體溫升高 病人體溫恢復(fù)正常。 （三）營養(yǎng)失調(diào)（低） 病人營養(yǎng)得到改善。 （四）皮膚完整性受損 瘺口周圍皮膚得到有 效保護。 （五）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到預(yù)防、發(fā)現(xiàn) 和處理。,腸瘺病人的術(shù)前特殊準(zhǔn)備,腸道準(zhǔn)備：術(shù)前35天開始禁食，口服腸道不吸收抗生素，做好瘺口及曠置腸袢的灌洗，術(shù)日晨清潔灌腸（從肛門及瘺口兩個進路）

21、皮膚準(zhǔn)備：使瘺口周圍皮膚保持干燥。 應(yīng)用抗生素：術(shù)前兩天給予合適的抗生素。,【護理措施】,（一）維持體液平衡 1、禁食、胃腸減壓 2、靜脈輸液以維持體液平衡（補充應(yīng)引流量) （二）控制感染 1、體位：低半坐臥位，有利于引流和呼吸 2、負(fù)壓吸引和灌洗的護理 （1）保持引流管的通暢 （2）調(diào)節(jié)負(fù)壓大?。?020kpa,即75150mmhg） （3）調(diào)節(jié)灌洗液速度(目的是保持管內(nèi)濕潤) 每日沖洗量為30005000ml （4）觀察和紀(jì)錄：觀察灌洗時病人有無不良反應(yīng)，注意記錄引流質(zhì)、量、色。 3、合理應(yīng)用抗生素,警示標(biāo)志,【護理措施】,（三）營養(yǎng)支持（腸內(nèi)en、腸外pn） （1）注意輸注速度和量 （2

22、）注意無菌操作 （營養(yǎng)支持維持至腸功能恢復(fù)止） （四）瘺口周圍皮膚的護理： （1）及時清除溢出的腸液 （2）敞露瘺口，保持干燥 （3）保護瘺口周圍皮膚（氧化鋅油膏）,【護理措施】,（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護理 1、堵片移位及松動 （1）注意觀察 （2）發(fā)現(xiàn)松動、脫落報告醫(yī)生 2、肝腎功能障礙 （1）及時糾正水電失衡 （2）加強肝腎功能監(jiān)測 （3）護肝護腎,【護理措施】,3、胃腸道及瘺口出血（消化液腐蝕血管、胃粘膜糜爛、應(yīng)激潰瘍） （1）病情監(jiān)測 （2）保持引流通暢 （3）應(yīng)用止血藥 4、粘連性腸梗阻 （1）注意體位和術(shù)后早期活動 （2）病情觀察：有腸梗阻癥狀時及早 報告醫(yī)生處理,【護理措施】,5、腹腔感染及腸瘺 （1）術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備 （2）術(shù)后加強營養(yǎng) （3）加強各種引流管的護理（腸排列管、腸造口管、腹腔負(fù)壓引流管、胃管、導(dǎo)尿管等（接引流袋、固定、通暢、無菌、觀察記錄質(zhì)量色） （4）全