縣危重孕產(chǎn)婦報告和評審制度(較齊全)_第1頁
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文檔簡介

1、XX縣危重孕產(chǎn)婦報告和評審制度孕產(chǎn)婦危重癥是嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全的重要因素。孕產(chǎn)婦危重癥評審是評價和改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的一種手段,也是孕產(chǎn)婦死亡評審的補充,有助于將預(yù)防孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)口前移,有效保障母嬰安全。一、危重孕產(chǎn)婦報告制度(一)定義與標(biāo)準(zhǔn)。1.定義:危重孕產(chǎn)婦是指在孕期、分娩或產(chǎn)后42天內(nèi)患有任何一種按WHO定義威脅其生命的病情并存活下來的孕產(chǎn)婦。2.標(biāo)準(zhǔn):采用WHO危重孕產(chǎn)婦的定義標(biāo)準(zhǔn),包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查和治療措施等4個方面的內(nèi)容(見附件1)(二)范圍與對象。XX縣各級醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦,包括引產(chǎn)、異位妊娠、流產(chǎn)及分娩等,經(jīng)搶救存活出院的均列入報告和評審的范疇

2、。(三)上報要求。1.基礎(chǔ)信息登記上報。各醫(yī)療保健機構(gòu)對發(fā)生在本醫(yī)療機構(gòu)符合危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)的病例及時填報XX市危重孕產(chǎn)婦報告卡(見附件2),并在次季度首月日前上報縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心,縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心分別于1月、10月10日前報市婦幼保健院。2.質(zhì)量控制要求??h婦幼保健計劃生育服務(wù)中心每年組織一至二次危重孕產(chǎn)婦個案報告質(zhì)控,漏報率1,發(fā)現(xiàn)漏報及時補報。相關(guān)原始登記資料與報表將列入轄區(qū)信息質(zhì)控內(nèi)容。二、危重孕產(chǎn)婦評審制度(一)評審目的。1.提高醫(yī)務(wù)人員對孕產(chǎn)婦危重癥早期識別、干預(yù)和救治能力。2.提高各級管理人員對產(chǎn)科質(zhì)量管理的認識與重視,加大投入與管理力度。3.總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),

3、及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療保健服務(wù)過程中存在的問題,推廣行之有效的適宜技術(shù)和管理經(jīng)驗。4.促進衛(wèi)生行政部門加強轄區(qū)內(nèi)婦幼衛(wèi)生管理,為改進整體產(chǎn)科質(zhì)量、制定降低孕產(chǎn)婦死亡干預(yù)措施提供依據(jù)。(二)評審分級和時限。院級及縣級評審:由縣人民醫(yī)院牽頭縣衛(wèi)生計生局針對本縣危重癥孕產(chǎn)婦搶救情況組織縣專家組按照“孕產(chǎn)婦危重癥評審流程”,每年組織1-2個典型病例進行評審。(三)評審原則。1.遵循保密原則。參加評審人員不能將評審過程、內(nèi)容、結(jié)論對外披露、傳播。2.明確評審目的。參加評審人員應(yīng)充分認識評審目的是改進服務(wù)質(zhì)量,評審結(jié)論不作為醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯鑒定和處理依據(jù)。3.多學(xué)科人員參與。專家組成員來自不同領(lǐng)域的相關(guān)專家

4、;參與醫(yī)療救治的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在評審現(xiàn)場,鼓勵其他醫(yī)務(wù)人員到場聽評。4.提供充分、真實的醫(yī)療信息。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為評審專家提供完整的評審病歷復(fù)印件,評審現(xiàn)場能夠呈現(xiàn)原始的評審病歷,以便及時核實相關(guān)信息。5.制定干預(yù)措施。通過危重孕產(chǎn)婦評審發(fā)現(xiàn)問題,提出干預(yù)措施,改進工作,提高服務(wù)技術(shù)水平,最大限度減少孕產(chǎn)婦死亡。(四)評審內(nèi)容。1.回顧分析危重癥孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)全過程。對孕產(chǎn)婦危重癥就醫(yī)至出院的個環(huán)節(jié)(入院、診斷、醫(yī)療/管理、監(jiān)測與隨后的處理、出院、病歷記錄的信息、轉(zhuǎn)診情況)進行深入分析,如孕產(chǎn)婦危重癥到達醫(yī)院后,醫(yī)生接診是否及時,孕產(chǎn)婦危重癥診斷是否及時、正確;醫(yī)療處理是否恰當(dāng),護理、監(jiān)測是否及時、

5、正確;出院時間是否恰當(dāng),診斷是否正確,隨訪事宜是否向病人交代清楚;轉(zhuǎn)診是否規(guī)范等。2.分析不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的原因。對醫(yī)療服務(wù)個影響因素(醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備、藥物、醫(yī)療常規(guī)/治療指南、組織和管理、病人及其家庭)進行分析,如醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)、技能、上下級之間溝通和管理,醫(yī)療常規(guī)執(zhí)行是否規(guī)范,搶救設(shè)備、急救藥品的配備是否完善,搶救組織工作是否有序,管理是否到位等。3.總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)??偨Y(jié)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗和教訓(xùn),推廣行之有效的適宜技術(shù)和管理經(jīng)驗;對存在的問題和不足提出改進和干預(yù)意見,不斷提高搶救能力和水平。(五)職責(zé)分工。1.縣衛(wèi)生和計劃生育局。(1)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)督和協(xié)調(diào)本轄區(qū)內(nèi)評審工作,制定縣級危重

6、孕產(chǎn)婦評審工作實施方案。(2)負責(zé)組建轄區(qū)內(nèi)評審專家組,為評審工作落實經(jīng)(3)將評審工作納入縣產(chǎn)科質(zhì)量管理日程及產(chǎn)科質(zhì)量考核內(nèi)容。(4)依據(jù)評審結(jié)果,建立或完善相應(yīng)的醫(yī)療管理規(guī)章制度并監(jiān)督落實。(5)成立縣危重孕產(chǎn)婦評審專家組,組織評審專家定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn),開展相應(yīng)工作。專家組為組長:XXX組長:XXX、XXX、XXX,縣危重孕產(chǎn)婦評審專家既為縣危重孕產(chǎn)婦會診搶救專家?guī)斐蓡T。2.縣人民醫(yī)院(1)按照縣危重孕產(chǎn)婦評審制度,將危重孕產(chǎn)婦評審工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)。(2)具體負責(zé)實施危重孕產(chǎn)婦評審工作,撰寫危重孕產(chǎn)婦評審工作總結(jié)。填報XX市危重孕產(chǎn)婦評審表(見附件3)(3)指定專人負責(zé)收集院內(nèi)危重

7、孕產(chǎn)婦病例信息,并向當(dāng)?shù)貗D幼保健機構(gòu)上報相關(guān)信息,按要求及時提交市、縣(市)級評審病例的全部資料。(4)分析危重孕產(chǎn)婦病例在孕產(chǎn)婦診治和急救過程、保健和臨床服務(wù)能力、保健與產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書等方面存在的不足,針對發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)提出改進意見。(5)為市級危重孕產(chǎn)婦評審提供病歷資料。3、縣婦幼保健院。(1)負責(zé)收集、審核縣人民醫(yī)院上報的危重孕產(chǎn)婦個案相關(guān)信息。(2)根據(jù)評審發(fā)現(xiàn)的問題,組織專家組進行分析和研究,向衛(wèi)生計生行政部門提出建議。(3)針對評審中發(fā)現(xiàn)的重點技術(shù)問題,組織專家定期開展技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。4.評審專家。(1)應(yīng)接受評審方法培訓(xùn),了解評審要求和流程。(2)應(yīng)在評審前認真

8、閱讀評審案例病歷,了解評審病歷內(nèi)容。(3)按照危重孕產(chǎn)婦評審流程與步驟(見附件4)要求,分析危重孕產(chǎn)婦病例的醫(yī)療保健服務(wù)全過程的經(jīng)驗和教訓(xùn),提出評審意見和改進建議。(4)按時參加院內(nèi)及縣級評審工作。附件:1.世界衛(wèi)生組織關(guān)于危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)2.危重孕產(chǎn)婦病例報告卡3.XX市危重孕產(chǎn)婦評審表4.XX市危重孕產(chǎn)婦評審流程和步驟附件1:世界衛(wèi)生組織關(guān)于危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)功能障礙臨床癥狀及體征實驗室檢查治療措施心血管系統(tǒng)休克PH5mol/L(45mg/dL)心肺復(fù)蘇(CPR)呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率40或6 次/ 分鐘持續(xù)60分鐘氧飽和度90%與麻醉無關(guān)的氣管插管及機械通氣紫紺PaO2/FiO2200

9、mmHg泌尿系統(tǒng)少尿或無尿肌酐300umol/L 或3.5mg/dl針對急性腎功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障礙血小板減少(50000/L)輸紅細胞懸液5單位或全血1000ml肝功能子癇前期患者發(fā)生黃疸膽紅素100umol/L或6.0 mg/dl神經(jīng)系統(tǒng)子癇抽搐中度或重度昏迷腦卒中全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)其他感染或大出血后切除子宮;子宮破裂后修補或切除子宮備注:一、危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)參見WHO婦幼保健多國調(diào)查研究報告(A65661課題,瑞士日內(nèi)瓦2009.10.19)。二、標(biāo)準(zhǔn)細化1、臨床癥狀和體征(1)紫紺:由于呼吸功能障礙導(dǎo)致血液中還原血紅蛋白增多,出現(xiàn)口唇、指甲、皮膚粘膜呈青紫的現(xiàn)象。通常毛細

10、血管血液中還原血紅蛋白超過50克升就可形成紫紺;(2)呼吸率40 次/分鐘或6次/分鐘;(3)休克:為臨床上較為常見的種急癥系由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降使全身各組織和重要器官灌注不足從而導(dǎo)致系列代謝紊亂細胞受損及臟器功能障礙休克的主要臨床體征表現(xiàn)為收縮壓90mmHg、脈壓差20mmHg脈搏100次/分;(4)少尿:4小時尿量30ml/小時或24小時400ml;(5)凝血功能障礙:凝血功能檢查異常,無條件或緊急情況下若靜脈輸液針傷口7-10分鐘后血液無凝固可大致判斷凝血功能障礙;(6)昏迷:由于最高級神經(jīng)活動高度抑制而造成的最嚴(yán)重的意識障礙,即意識持續(xù)中斷或完全喪失。當(dāng)孕產(chǎn)婦格拉斯哥昏

11、迷量表評分10(中度或重度昏迷)可判定為危重孕產(chǎn)婦;(7)心跳驟停;(8)腦卒中(中風(fēng)):由于缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害,通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的一組疾病,其臨床表現(xiàn)持續(xù)24小時以上或24小時內(nèi)終止于死亡;(9)全身性抽搐持續(xù)狀態(tài):癲癇持續(xù)發(fā)作的一種狀態(tài);(10)子癇:以往無抽搐史的子癇前期孕婦發(fā)生抽搐,不能用其它原因解釋者;(11)子癇前期患者發(fā)生黃疸:子癇前期是指妊娠20周后出現(xiàn)高血壓合并蛋白尿。高血壓定義為間隔4-6小時連續(xù)2次收縮壓140mmHg或者舒張壓90mmHg。尿蛋白定義為24小時內(nèi)尿液尿蛋白含量300mg,或相隔4-6小時的兩次隨機尿液尿

12、蛋白的濃縮度30mg/L(定性+1);2、實驗室檢查;(1)持續(xù)60分鐘以上氧飽和度90%;(2)PaO2/FiO2200mmHg;(3)PH7.1;(4)乳酸鹽5mol/L或45mg/dL;(5)肌酐300mol/L 或 3.5 mg/dl;(6)膽紅素100mol/L 或 6.0 mg/dl;(7)急性血小板減少(50000/L);3、治療措施 (1)持續(xù)使用血管藥物:例如,持續(xù)使用任何劑量的多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素;(2)與麻醉無關(guān)的氣管插管通氣60分鐘;(3)感染或大出血后的子宮切除;(4)針對急性腎功能衰竭的血液透析;(5)輸紅細胞懸液5 u或全血1000ml;(6)心肺復(fù)蘇(

13、CPR)。附件2:XX市危重孕產(chǎn)婦病例報告卡報告單位(章): 姓名 年齡 身份證號 文化程度 住院號 電話 現(xiàn)住址: 戶籍地址 孕次 產(chǎn)次 既往剖宮產(chǎn)次數(shù) 建冊孕周 周 產(chǎn)檢次數(shù) 末次月經(jīng) 年 月 日 預(yù)產(chǎn)期 年 月 日 入院日期 年 月 日入院診斷 終止妊娠日期 年 月 日終止妊娠地點: 醫(yī)院、家中、途中 終止妊娠孕周 胎數(shù) 分娩方式:自然產(chǎn)、臀助、臀牽、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)、其他 圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸:存活、死胎、死產(chǎn)、出生7天內(nèi)死亡,死亡原因: 其它終止妊娠方式:自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、異位妊娠手術(shù)治療 妊娠合并癥或并發(fā)癥:有(詳述) 無 分娩期并發(fā)癥:有(詳述) 無 異常產(chǎn)褥情況:有(詳述) 無

14、妊娠相關(guān)其他異常情況:有(詳述) 無 因何種異常判定為危重孕產(chǎn)婦 主要搶救經(jīng)過及干預(yù)措施:出院診斷: 是否欠費:是(金額 元)、否; 綠色通道: 是 否出院日期 年 月 日報告人: 審核人: 年 月 日注:1.要求病人出院后7天內(nèi)完成報告卡填寫,次季首月5 日前報縣婦幼保健機構(gòu)。2.縣婦幼保健機構(gòu)分別于1月、4月、7月、10月 10日前將上季度將報告卡上報市婦幼保健院。附件3XX市危重孕產(chǎn)婦評審表組織評審單位: 基本信息孕產(chǎn)婦姓名:住院號:病歷提供單位:危重指征成功經(jīng)驗存在不足改進意見評審專家組組長簽名: 評審日期: 年 月 日注:1.評審時限:縣級評審要求在12月底前完成。2.評審時段:上年

15、第4季度至本年1-3季度發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦。附件4危重孕產(chǎn)婦評審流程一、醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評1入院當(dāng)婦女到達醫(yī)院時,她當(dāng)時的狀況是否符合“危重孕產(chǎn)婦病例篩選標(biāo)準(zhǔn)”?到達醫(yī)院后,在醫(yī)生/護士首診之前,是否有延誤情況?為什么?從到達醫(yī)院后至收住院期間有無延誤?為什么?2診斷首診時對病人狀況的了解是否正確、充分和全面?包括:病人病史、癥狀、體格檢查是否全面?入院時為危重癥者,其以往相關(guān)就醫(yī)情況(當(dāng)時就醫(yī)有無延誤?診斷是否正確?是否給予相關(guān)處理?治療是否正確?是否有延誤?)相關(guān)輔助檢查是否全面?包括:是否對所有必要的輔助檢查開了醫(yī)囑?(如實驗室檢查,B超、心電圖等)是否做了所有必要的輔助檢查?為什么?

16、是否所做的輔助檢查是必須的?為什么?做輔助檢查和出結(jié)果報告時有無延誤?為什么?做診斷的過程中有無延誤?為什么?是否對需要鑒別的問題給予了充分的考慮?為什么?診斷是否正確?如不正確,為什么?3醫(yī)療/管理/監(jiān)測治療原則是什么?是否符合醫(yī)療常規(guī)?為什么?最初采取了哪些處理?這些處理是否恰當(dāng)(如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補液量?首次負荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用等)?為什么?其后的處理是否恰當(dāng)(可能包括手術(shù)前、中、后準(zhǔn)備與應(yīng)對措施、對并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等)為什么?是否密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)病情的變化?為什么?在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲V匕Y:原因是什么?是否適時評估?是否進行危重癥病例討論

17、?是否調(diào)整治療方案?調(diào)整治療方案后的處理是否適宜?為什么?對必要的處理開醫(yī)囑時有無延誤?(包括等上級查看病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J識上的延誤)在執(zhí)行醫(yī)囑時有無延誤?(如以剖宮產(chǎn)為例,可將這個處理分為多個步驟:通知手術(shù)醫(yī)生、通知麻醉師等其它人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)等)為什么?血制品應(yīng)用有無延誤?為什么?(配血、取血、輸血的過程)麻醉處理是否正確?(麻醉方式、麻醉藥應(yīng)用和計量、術(shù)中情況監(jiān)測與處理等)醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無延誤?(如醫(yī)生與護士或上級醫(yī)生與下級醫(yī)生或值班人員之間),為什么?在病情危重或發(fā)生變化時,是否有良好的醫(yī)患溝通?4護理、監(jiān)測和隨后的處理對病人所開的醫(yī)囑是否

18、恰當(dāng)、充分?(如護理級別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等)對病人的監(jiān)測、措施是否符合醫(yī)療、護理常規(guī)?是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測?執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準(zhǔn)確?5出院出院診斷是否正確?出入院診斷是否符合?為什么?出院時間是否恰當(dāng)?為什么?出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代?6病歷記錄的信息病歷記錄中的信息是否充分?是否準(zhǔn)確?是否及時?病歷設(shè)置的項目是否完整?病歷記錄是否完整?(請列出記錄中遺漏的項目)是否有各級醫(yī)師的診療意見(包括查房、會診記錄、搶救記錄等)7其他情況(1)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況(通過接診醫(yī)生/護士回憶和病例記錄了解):轉(zhuǎn)診指征是否適當(dāng)?為什么?轉(zhuǎn)診時機是否及時、恰當(dāng)?為什么?

19、轉(zhuǎn)診時處理是否正確?為什么?是否有轉(zhuǎn)診記錄?轉(zhuǎn)診記錄包括哪些內(nèi)容?在上轉(zhuǎn)的途中,有無醫(yī)務(wù)人員陪同?轉(zhuǎn)診前是否通知上級醫(yī)院?為什么?轉(zhuǎn)診交通工具是什么?如果是急救車,車上急救設(shè)備配置?是否專科人員接或送病人?轉(zhuǎn)診路途是否有延誤?為什么?(2)可能還有些因素沒有在以上內(nèi)容中列出,將其列在“其他”下。二、病例評審中其他需審查的項目1醫(yī)務(wù)人員資格(指人員是否具有認定的資格來從事這個操作)技能(指人員雖然有認定的資格但是沒有足夠的能力或技術(shù)承擔(dān)此項工作)可用性:持久性(如這個醫(yī)院沒有長期工作的麻醉師或化驗員)臨時性(如這個醫(yī)院有麻醉師但是沒有上班或在休假)人員的登記(如沒有安排上級值班人員,沒有安排通知值班人員的人員)值班室(如值班人員住在遠離醫(yī)院的地方因此需要時不能及時趕到醫(yī)院)值班人員不堅守崗位(指值班時不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度)醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度對下級醫(yī)療機構(gòu)人員的督導(dǎo)溝通交流(醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間)2設(shè)備可用性:永久性(如產(chǎn)房內(nèi)沒有真空吸引器)臨時性(如當(dāng)天血壓計找不到;需要做手術(shù)時高壓蒸汽鍋不能用;縫線或試劑沒能及時供應(yīng)等等)易獲取性(所需物品被鎖了拿不到)不能使用或損壞。要考慮到所有必需的設(shè)備處于功能狀況,列出不能正常工作或沒有及時供應(yīng)的設(shè)備名單,并找出所其問題存在的原因。3藥物急救藥品在本醫(yī)院一直是可獲得的(在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房);暫時不可得(

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