《胸腔積液》PPT課件.ppt

1、,胸 腔 積 液Pleural Effusion,生 命 在 于 呼 吸,一、胸腔積液（胸水）的循環(huán)機(jī)制,正常人的胸膜腔為一密閉的腔隙，內(nèi)含有少量液體(5-15ml)，起著潤(rùn)滑作用。 覆蓋在肺表面胸膜臟層胸膜 覆蓋在胸廓內(nèi)面，膈、縱膈表面胸膜壁層胸膜,壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔10-12m 臟胸膜：支氣管動(dòng)脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m 胸水主要來源于壁胸膜 間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細(xì)胞流至胸膜腔,胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下,胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層胸膜毛細(xì)血管。 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。,胸水的循環(huán)機(jī)制,任

2、何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(Pleural Effusion),胸水的循環(huán)機(jī)制,濾出,吸收,胸水形成的壓力梯度,病因和發(fā)病機(jī)制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增壓：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量上升、上腔靜脈壓迫產(chǎn)生漏出液 胸膜毛細(xì)血管壁通透性增壓：如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗塞、膈下炎癥產(chǎn)生滲出液。,病因和發(fā)病機(jī)制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥、急性腎小球腎炎、粘液性水腫產(chǎn)生漏出液。 壁層淋巴引流障礙：如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常產(chǎn)生滲透液。,病因和發(fā)病機(jī)制,損傷等所致的胸腔內(nèi)出血：如主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂血胸、膿胸、乳糜胸。

3、 醫(yī)源性：藥物（甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥英），放射治療，消化內(nèi)鏡，重大手術(shù)（冠脈搭橋，支架，骨髓移植），腹膜透析等， 滲漏積液,三、臨床表現(xiàn),呼吸困難：最常見癥狀 胸痛、咳嗽 、發(fā)熱 病因不同癥狀有差別： 結(jié)核性胸膜炎 惡性胸腔積液 心衰,癥 狀,結(jié)核性胸膜炎：常見于青年人，發(fā)熱，干咳，胸痛，胸悶。 惡性胸腔積液：一般中年以上，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，消瘦，原發(fā)部位腫瘤的癥狀。 心力衰竭：有心功能不全的癥狀。,臨床表現(xiàn),少量積液(300-500ml)：無明顯體征， 不容易發(fā)現(xiàn) 中、大量積液（大于500ml）： 多伴有胸腔積液體征,體征,與積液量有關(guān),視診胸廓飽滿 觸診觸覺語顫減弱 叩診局部濁音 聽

4、診呼吸音減低或消失,四、診斷與鑒別診斷,診斷步驟,1.尋找線索 2.明確胸腔積液診斷 3.確定胸腔積液的性質(zhì) 4.尋找胸腔積液的病因,尋找線索,癥狀 呼吸困難 咳嗽、咯痰 胸痛 發(fā)熱,體征 視診：胸廓飽滿 觸診：語顫減弱 叩診：濁音 聽診：呼吸音減弱或消失,癥狀+體征可以初步診斷,明確胸腔積液診斷,胸透、胸片 胸腔B超 胸部CT,證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查,X線 少量（0.3-0.5L）肋膈角變鈍 中等量向外側(cè)向上的弧形上緣的積液影 大 量整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔移位 必要時(shí)作B超、CT,胸部X線,少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍,胸部X線,中等量積液：為外高內(nèi)低的弧形上緣的積液影

5、,胸部X線,大量積液：外高內(nèi)低的弧形上緣積液影，氣管和縱隔推向健側(cè)。,胸部X線,包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)，多局限于葉間或肺與膈之間。,胸膜肥厚鈣化胸廓窄,胸膜肥厚鈣化胸廓窄,B超表現(xiàn),靈敏度高，定位準(zhǔn)確，能診斷100ml的少量胸腔積液，顯示為液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。,影像學(xué)檢查,胸腔積液的病因診斷,漏出液：病因:靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。 滲出液， 需要進(jìn)一步檢查明確病因。,1.結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 有無 2. 鑒別是漏出液還是滲出液,胸腔積液性質(zhì)分析,常規(guī)檢查 生化 病原學(xué) 細(xì)胞學(xué) 免疫學(xué)檢查,漏出液診斷標(biāo)準(zhǔn),外觀：透明清亮，靜置不凝固 李凡

6、他試驗(yàn)（粘蛋白試驗(yàn)）：陰性 細(xì)胞數(shù)：常100106 / L，淋巴細(xì)胞、 間皮細(xì)胞為主。 比重：1.0161.018 蛋白：30g/L,滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn),外觀 ：以草黃色多見，易有凝塊。 李凡他試驗(yàn)：陽性 白細(xì)胞數(shù)：500106/L 比重： 1.018 蛋白含量： 2530g/L,漏出液和滲出液的胸水常規(guī)特點(diǎn) 漏出液 滲出液 胸水外觀 透明清亮 混濁 靜置不疑固 易凝 白細(xì)胞數(shù) 500106/L 比重 1.018 蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30g/L,滲出液診斷,（1）胸水/血清蛋白0.5 （2）胸水/血清LDH0.6,Light標(biāo)準(zhǔn),有核細(xì)胞,滲出液：500106/L - 單核細(xì)胞為主：結(jié)

7、核性、腫瘤 - 中性粒細(xì)胞為主：見于急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期 - 嗜酸粒細(xì)胞：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸 - 漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤 漏出液：以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。,RBC,淡紅色：5109/L，（結(jié)核或腫瘤） 肉眼血性：100109/L 血胸：胸水Hct/血Hct0.5 創(chuàng)傷 胸膜撕裂 主動(dòng)脈夾層 腫瘤 肺梗死,胸水生化,蛋白： - 含量、胸液/血清比值 LDH 反應(yīng)胸膜炎癥程度 ADA （腺苷酸脫氨酶）：主要見于結(jié)核（45U/L），敏感度高 - ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值,淀粉酶,淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過

8、血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水 少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌,甘油三酯和膽固醇,甘油三酯濃度超過1.24mmol/L考慮乳糜胸 甘油三酯小于0.5mmol/L基本不考慮乳糜胸 介于兩者之間時(shí)需要進(jìn)行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒 乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位,膽固醇水平超過5.2mmol/L時(shí)可以呈現(xiàn)乳狀 不能確定可進(jìn)行脂蛋白電泳 膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。,免疫學(xué)檢查,SLE：胸水ANA大于1：160 或胸水/血清ANA之比大于1.0

9、 發(fā)現(xiàn)SLE細(xì)胞則具有確診價(jià)值。 RF對(duì)RA胸水的價(jià)值有限,細(xì)胞學(xué),惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細(xì)胞學(xué)陽性率為40-90%。 腫瘤標(biāo)志物 CEA：早期可升高，比血清顯著 CEA20g/L或胸水/血清1,尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查,胸水的生化、常規(guī) 胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查 胸水酶學(xué)檢查：LDH乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶（ADA） 胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng) 胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原 （CEA） 胸水免疫學(xué)檢查：TBab，補(bǔ)體測(cè)定,尋找胸水病因的主要特殊檢查,胸膜活檢 胸腔鏡或開胸活檢 纖維支氣管鏡,胸膜活檢：對(duì)胸腔積液的病因診斷意義重大，（腫瘤，結(jié)核，其他肉芽腫等） 簡(jiǎn)單，易行，損傷小 陽性

10、率：40-75 胸腔鏡及開胸活檢：眾多檢查不能明確者，對(duì)惡性胸腔積液病因診斷率高 陽性率：70-100 支氣管鏡：對(duì)咯血，氣道堵塞等,幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn),在我國，是胸腔積液最常見病因 多見于青壯年 胸痛，胸悶，氣促，有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，胸水培養(yǎng)率低 嗜酸性粒細(xì)胞增多（10%）和間皮細(xì)胞增多（5%）具有排除診斷價(jià)值 胸膜活檢陽性率：60%80% 抗結(jié)核治療有效,結(jié)核性胸膜炎,治療- 結(jié)核性胸膜炎,一般治療 休息、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療 抗結(jié)核治療 胸穿抽液: 原則是盡快抽盡液體, 避免形成包裹和粘

11、連（蛋白含量高），減輕中毒癥狀，T ,解除肺及心臟血管受壓，改善呼吸。 糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松20-30mg/d,適時(shí)減量至停用，一般療程約46周 。,癌性胸水,多見于中老年 病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦 可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:鎖骨上淋巴結(jié)腫大等 胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速,不易形成包裹 胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高 胸部影像學(xué)、纖支鏡及胸腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無效,治療- 癌性胸腔積液,原發(fā)病治療：化療 局部放療 胸腔積液治療：抽液、胸腔內(nèi)注入化療藥物、生物免疫調(diào)節(jié)劑，也

12、可注入胸膜粘連劑如滑石粉等，減緩胸水的產(chǎn)生。 一般治療 多為晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，預(yù)后不良。,類肺炎性胸腔積液,肺炎、肺膿腫和支擴(kuò)等感染引起的胸腔積液 多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:白細(xì)胞 ，中性粒細(xì)胞 伴核左移 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量少 胸水:呈草黃色或膿性，細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹 ， 慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷,治療- 類肺炎性胸水和膿胸,抗菌治療：選用敏感抗生素，足量，T正常后再持續(xù)用藥2周以上。 積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2蘇打水反復(fù)沖洗，然后胸腔內(nèi)注藥）或胸腔插管行閉式引流 慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:外科胸膜剝離 一般治療 營(yíng)養(yǎng)支持,心源性疾病所致胸水,漏出液中最常見的病因。 80%為雙側(cè)胸水 左心衰竭是胸水發(fā)生的主要原因。 雙側(cè)胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。 左側(cè)大量胸水且心影增大時(shí)，應(yīng)考慮心包疾病的可能。 心力衰竭所致的胸水經(jīng)利尿治療后可表現(xiàn)為滲出液的特征（蛋白水平增加）。,肺栓塞,胸水的性狀不定： 血性或非血性 滲出液或漏出液 細(xì)胞數(shù)和分類不定 胸水的存在對(duì)治療方案的制訂不影響 血性胸水