急性腎損傷 從基礎到臨床

1、急性腎損傷(AKI)中的若干問題,重癥醫(yī)學科 蔡晶晶,腎臟結構,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),1.為什么要提出這個概念,1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預后相關。 近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學界使用急性腎損傷（acute kidney injury）替代急性腎衰竭,急性腎損傷,住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風險和治療費用相關,Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 336

2、53370.,1mg/dL=88.41umol/L,急性腎損傷,在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年 增加，急性腎損傷的嚴重程 度和病死率密切相關,Waikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 844 861.,AKI的發(fā)生率和死亡率,AKI的發(fā)生率和死亡率,AKI的發(fā)生率和死亡率,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手術 （34%）,感染性休克（48%）,腎毒性藥物（19%）,肝腎綜合征（5.7%）,2.關于AKI的診斷,AKIN 分期,血肌酐, 0. 5 mLkg-1h-1 超過6 h,

3、增至基線值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或 增加0.3mg/dL（AKIN分期）, 0. 5 mLkg-1h-1 超過6 h,增至基線值的(2. 03. 0 倍),尿量,增至基線值的3倍以上或絕對 值354mol/ L且急性增高 44mol/ L, 0. 3 mLkg - 1h - 1 超過12 h 或無尿12 h,1期,2期,3期,RIFLE 分期,衰竭（Failure）,損傷（Injury）,危險（Risk）,終末期腎病 （ESRD）,腎功能喪失（Loss）,持續(xù)腎衰竭超過4個星期,持續(xù)腎衰竭超過3個月,RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期,AKI 是一個臨

4、床綜合征,這一診斷標準是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標準是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高,存在的問題,AKI 是一個臨床綜合征,這一診斷標準是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標準是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高,存在的問題,肌酐？,肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質（如缺

5、血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。 血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。,血清肌酐,AMI,心源性休克,心電圖改變,肌鈣蛋白,急性心梗（AMI）vs 急性腎損傷（AKI）,AKI,缺血性損傷-ATN,肌酐升高,腎臟“肌鈣蛋白”？,Tystatin C,生成速度穩(wěn)定，不收影響 完全腎小球濾過 血中水平完全取決于腎小球的濾過功能,NGAL,腎小管上皮

6、細胞受到刺激后產(chǎn)生 可能作為術后患者AKI嚴重程度的評估指標 研究證明早期診斷、判斷預后優(yōu)于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復過程 對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用,KIM-1,可能參與腎臟的損傷和修復過程 在正常腎組織表達甚微 對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用,3.AKI的優(yōu)化治療,AKI的治療,液體管理 維持內環(huán)境穩(wěn)定 營養(yǎng)支持治療 藥物治療,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 免疫吸附,非替代治療,替代治療,鈉水潴留會導致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內感染 保持適當?shù)囊后w負平衡是有益的。,液體管理,內環(huán)境穩(wěn)定,對于急性腎損傷的患者，需要

7、提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補充可達非蛋白補充量的40%-50% 嚴格限制食物蛋白質的攝入0.6g/（kg.d） 注意電解質的監(jiān)測及微量元素和維生素的補充,營養(yǎng)支持治療,熱量的丟失 葡萄糖的丟失 氨基酸 代謝激素和蛋白質的丟失 脂肪的丟失 維生素和微量元素的丟失,腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響,AKI的藥物治療,利尿劑 血管活性藥物對腎臟的影響 ACEI和ARB 利水藥和利鈉藥,腎臟替代治療的腎性適應癥,（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：血流動力學不穩(wěn)定；液體負荷過重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液。 （2）慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時：尿毒癥腦??；尿毒

8、癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對腎臟的影響 （2）嚴重的水、電解質、酸堿失衡：嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫： CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。重度血鈉異常（160mmol/L）高鉀血癥（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。,CRRT治療時機 CRRT的治療劑量選擇 CRRT治療的終止,AKI腎臟替代治療,4.怎樣做好AKI的預防,AKI的預防,A KI的高?；颊甙ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠狀動性心臟病、周圍血管病以及已知的腎臟病尤其是腎病綜合征患者等，應對其采取合理的監(jiān)測措施，以維持體液容量和血流動力學穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機會降至最低。 繼發(fā)于腎前性因素的AKI ，如能及早診斷和治療，預后最好,腎功能可恢復到基線水平。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預后，如尿路梗阻診斷及時,治療得當，腎功能也可恢復至基線水平。與之相比，繼發(fā)于腎性因素的AKI的預后較差。,AKI 的診治和預防仍是一個嚴峻的課題,應強調早期預防、早期診斷及針對不同病因