中毒、有機磷農藥中毒.ppt

1、中毒總論,湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院消化科 鄧衛(wèi)平 副主任醫(yī)師、副教授,毒物 引起中毒的化學物 中毒 當毒物進入人體后，在效應部位積累到一定量，造成組織器官的結構破壞和功能損害，稱為中毒。,定義,中毒分類,急性中毒 短時間內吸收大劑量毒物可引起急性中毒，發(fā)病急驟，癥狀嚴重，變化迅速，不積極治療，可危及生命。 慢性中毒 長時間吸收小量毒物可引起慢性中毒，起病較緩，病程較長，缺乏中毒的特異性診斷指標，容易誤診和漏診。,毒物種類,據來源和用途分： 1.工業(yè)毒物 2.藥物 3.農藥 4.有毒動植物,工業(yè)毒物,泄漏液氯槽罐從現(xiàn)場運走,醫(yī)務人員在搶救液氯泄漏事故中毒群眾,毒物的體內過程,毒物進入人體的途徑：

2、主要經過消化道、呼吸道、皮膚粘膜三條途徑進入人體,消化道,呼吸道,皮膚,毒物的體內過程,毒物的代謝：主要在肝臟通過氧化、還原、水解、結合等作用進行代謝。多數(shù)毒物經代謝后毒性降低，少數(shù)毒性反而增加，如對硫磷氧化為對氧磷毒性增加300倍。,毒物的體內過程,毒物的排泄：大多數(shù)經腎臟排出，還可經汗腺，唾液腺，呼吸道，皮膚排出。氣體和易揮發(fā)的毒物吸收后，一部分以原形經呼吸道排出，大多數(shù)毒物由腎臟排出。很多重金屬 及生物堿由消化道排出，少數(shù)毒物經皮膚排出，此外，鉛、汞、砷等可由乳汁排出。,中毒機制,局部的刺激腐蝕作用：強酸強堿吸收組織中水分，與蛋白質或脂肪結合，使細胞變性，壞死 缺氧：一氧化碳，硫化氫，氰

3、化物可阻礙氧的吸收、轉運或利用 麻醉作用：有機溶劑和吸入性麻醉劑有強嗜脂性，可透過血腦屏障，抑制腦功能,中毒機制,抑制酶活力：很多毒物或其代謝產物通過抑制酶活力而產生毒性作用，如有機磷農藥抑制膽堿脂酶 干擾細胞膜或細胞器的功能：四氯化碳產生三氯甲烷自由基，作用于肝細胞膜中的不飽和脂肪酸，產生脂質過氧化，導致線粒體和內質網變性，肝細胞死亡 競爭受體：阿托品阻斷毒蕈堿受體,注 意,懷疑服毒自殺 詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等,懷疑服藥過量 詢問既往有何疾病 吃什么藥及藥量等,對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應想到中毒的可能,懷疑職

4、業(yè)性中毒： 詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護措施及是否發(fā)生過中毒事故,懷疑一氧化碳中毒： 了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況,懷疑食物中毒 詢問進食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況,診 斷,毒物接觸史+臨床表現(xiàn)實驗室檢查,臨床表現(xiàn),對突然發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的患者，要想到急性中毒的可能。 對原因不明的貧血、白細胞減少、血小板減少、周圍神經麻痹、肝病患者也要考慮到中毒的可能性。,神經系統(tǒng) 昏迷、譫妄、肌顫動、驚厥、癱瘓 常見中毒性腦病、中毒性周圍神經病等 昏睡和昏迷 各類神經性毒物、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥等 閃擊樣昏厥或死亡 極高濃度硫

5、化氫、CO、苯、氰化物等 驚 厥 各類農藥、中樞興奮劑、馬錢子、樟腦丸等 急性神經錯亂 戰(zhàn)爭毒劑、洋金花、苯、毒蕈、乙醇、阿托品、可卡因 肌麻痹 河豚魚、箭毒、有機磷、肉毒、蛇毒等 肌纖震顫 有機磷、擬膽堿 神經麻痹、神經炎 鉛中毒、砷中毒等,急性中毒常見癥狀,特別注意 無明顯誘發(fā)因素而發(fā)生的急性神經系統(tǒng)癥狀，首先排除中毒,急性中毒常見癥狀,呼吸系統(tǒng) 常伴有刺激癥狀，呼吸氣味、呼吸頻率改變等 中毒性肺水腫 刺激性、窒息性毒氣、有機磷、磷化鋅等 呼吸加快加深 二氧化碳、水楊酸鹽、中樞興奮劑 呼吸抑制或麻痹 麻醉劑、中樞抑制劑、CO、蛇毒、氰化物,急性中毒常見癥狀,循環(huán)系統(tǒng) 常見有心律失常、休克、

6、心臟驟停、中毒性心肌病等 昏厥或阿-斯綜合征 奎尼丁、氯喹、銻 心動過速 阿托品、擬腎上腺素藥、無氯酚鈉 心動過緩 洋地黃、夾竹桃、擬膽堿藥等 血壓上升 血管收縮藥、煙堿、有機磷等 血壓下降 亞硝酸鹽、硝酸酯類、氯丙嗪,急性中毒常見癥狀,消化系統(tǒng) 表現(xiàn)為口腔炎、急性胃腸炎、嘔吐物氣味、肝臟受損等 惡心、嘔吐 幾乎所有毒物 流 涎 有機磷、毒蕈堿、擬膽堿藥 口 干 顛茄、麻黃堿、BZ毒劑 腹絞痛 鉛、升汞,急性中毒常見癥狀,血液系統(tǒng) 常見有溶血性貧血、白細胞減少和再障、出血等 高鐵血紅蛋白血癥 亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬鈴薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍、某些農藥殺蟲劑、奎寧、碘胺藥、

7、砜類藥等 急性溶血 蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氫、銅鹽、奎寧、砜類藥等,急性中毒常見癥狀,泌尿系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為腎小管壞死、堵塞，腎缺血等 尿路刺激癥狀及血尿 尿色異常 急性腎功能衰竭,急性中毒常見癥狀,眼 瞳孔散大 阿托品類及抗膽堿藥、曼陀羅類植物、抗組胺 藥、擬腎上腺素藥、肉毒、氰化物、乙醚等 瞳孔縮小 阿片類、有機磷、擬膽堿藥、巴比妥類、煙堿 失 明 甲醇、硫化氫等,急性中毒常見癥狀,皮膚粘膜 常見有皮膚灼傷、發(fā)紺、顏色改變、潮濕大汗等 化學性青紫 亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍等 櫻桃紅 CO 黃染 引起肝損及溶血的藥物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯

8、、蠶豆病、氯丙氰等） 過度出汗 有機磷、擬膽堿藥、五氯酚鈉 急劇脫發(fā) 鉈、抗腫瘤藥（烷化劑）、VitA 皮膚干熱、潮紅 阿托品類抗膽堿藥、VitA,深昏迷 驚厥或癲癇樣發(fā)作 高熱或體溫不升 嚴重心律失常 心功能不全、肺水腫 低血壓、休克 呼吸衰竭 嚴重的吸入性肺炎 急性腎功能不全 抗膽堿能綜合征,重度中毒及病情危重信號,實驗室檢查,急性中毒時，應常留取剩余的毒物或可能含毒的標本，如嘔吐物、胃內容物、尿、糞、血標本等。必要時進行毒物分析或細菌培養(yǎng)。 對于慢性中毒，檢查環(huán)境中和人體內毒物的存在，有助于確定診斷。 特殊指標的檢測：如CO中毒可檢測血中的COHb的濃度，有機磷中毒可進行全血膽堿酯酶活力

9、測定等。,救治原則,立即終止接觸毒物 清除體內已被吸收或尚未吸收的毒物 特效解毒藥的應用 對癥治療,立即終止接觸毒物,撤離中毒現(xiàn)場 脫去污染的衣服，清洗接觸部位的皮膚、毛發(fā)、眼、傷口等； 特殊毒物對清洗與清除的要求不同，見表9-2 維持基本生命 心肺復蘇；解除呼吸道梗阻；建立靜脈通路等,清除體內尚未吸收的毒物,催吐 洗胃 導瀉 灌腸,催 吐,優(yōu) 點 簡便 適應情況 患者配合，毒物毒性弱，量不多 注意事項 腐蝕性毒物、 抽搐、肝硬 化、近期潰瘍出血、嚴重心臟病、高血壓、孕婦、年老體弱不宜,洗 胃,6小時之內（不是絕對的） 口服強腐蝕劑禁忌 昏迷、驚厥者慎 食管靜脈曲張者不宜,導 瀉,以清除進入腸

10、道內的毒物，一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物吸收，常用鹽類瀉藥如硫酸鈉或硫酸鎂。 注意：鎂離子對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化鋅和有機磷中毒晚期患者都不宜使用。,灌 腸,適于口服中毒，超過6h以上，導瀉無效者以及抑制腸蠕動的毒物（如阿片類、顛茄類）。 高位連續(xù)多次灌腸。,已吸收毒物的排出,利尿：促進毒物從腎臟排出。急性腎功衰不宜采用。 供氧：CO中毒，吸氧可促使COHb解離，加速CO排出，高壓氧是治療CO中毒的特效療法。 透析：12h內進行效果好，時間過長，毒物與血漿蛋白結合，則不易透出。有機磷因具有脂溶性，透析效果不好。 血液灌流：因血液中的正常成分如血小板

11、、白細胞、凝血因子等也能被裝有活性碳的灌流柱吸附排出，故需監(jiān)測和補充。 透析和灌流一般用于中毒嚴重、血中毒物濃度明顯增高、昏迷時間長、有并發(fā)癥以及經積極治療而病情日趨惡化者。,特效解毒的應用,納絡酮-適用于阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒。 解磷定 適用于有機磷農藥中毒 阿托品 亞甲藍（美藍）-亞硝酸鈉中毒。 Vitk1 -抗凝血類殺鼠藥中毒。 氟馬西尼-苯二氮卓類藥物中毒。 氧、高壓氧-一氧化碳中毒。 各種抗毒血清-肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。,對癥支持療法,吸氧 輸液 維持酸堿平衡 抗感染 抗休克,有機磷殺蟲藥中毒,理 化 特 性,有機磷農藥大都呈油狀或結晶狀，色淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性 有蒜味，一般難溶

12、于水（除敵百蟲外），不易溶于多種有機溶劑,分 類,1.劇毒類 甲拌磷、內吸磷（1059），對硫磷（1065） 2.高毒類 甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏 3.中度毒類 樂果、乙硫磷、敵百蟲等 4.低毒類 馬拉硫磷,毒物的吸收,經胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收，然后到達全身，其中以肝內濃度最高，其次為腎、肺、脾、 肌肉和腦最少,毒物的代謝,大多在肝進行生物轉化，一般氧化后毒性反而增強 如對硫磷氧化成對氧磷 內吸磷氧化成亞楓 敵百蟲氧化成敵敵畏,毒性,發(fā)病機制,抑制膽堿脂酶活力,神經肌肉接頭-突觸結構,發(fā)病機制,有機磷殺蟲藥 乙酰膽堿酯酶 磷?；憠A酯酶 磷酰化膽堿酯酶無分解乙酰膽堿的能力 乙

13、酰膽堿突觸后聚集 膽堿 能神經過度興奮,1、毒蕈堿樣（M樣）的癥狀：副交感N末梢興奮，表現(xiàn)為平滑肌痙攣、腺體分泌增加,臨床表現(xiàn),瞳孔縮小 分泌增加 心跳下降,三句話,煙堿樣（N樣）癥狀：乙酰膽堿橫紋肌接頭處過多，刺激面、眼、舌、四肢、肌肉纖維震顫,臨床表現(xiàn),肌束震顫 血管收縮,二句話,中樞神經系統(tǒng)癥狀（頭痛、意識障礙）,臨床表現(xiàn),意識障礙,一句話,重度中毒：2-3W，遲發(fā)性腦病（抑制N靶酯酶） 中毒24-96 h，突然死亡。“中間綜合征”膽堿酯酶長時間的抑制影響了神經肌肉處突觸的功能,臨床表現(xiàn),實驗室檢查及診斷,檢查：全血膽堿酯酶活力測定（ACH）， 正常值100% 診斷：有機磷農藥接觸史+M

14、、N樣表現(xiàn) +ACH，可確診,中毒程度分級,1按神經系統(tǒng)癥狀分 輕：頭暈、惡心、無力、瞳孔縮小 中：除上述癥狀外，有呼吸困難、流涎、意識 清楚 重：除上述癥狀外，昏迷、肺水腫、腦水腫 2按膽堿酯酶活力分 輕度：70%-50% 中度：50%-30%， 重度：30%,治 療,1迅速清除毒物，終止毒物接觸 去掉污染衣服 肥皂水清洗污染的身體部位，剪發(fā)洗頭 用清水洗胃 洗胃后使用硫酸鈉2040克加20ml水口服導瀉,2.膽堿酯酶復能劑,解磷定 磷酰化解磷定 磷?；憠A酯酶 復能的乙酰膽 堿酯酶,2.膽堿酯酶復能劑（氯解磷定） 解除煙堿樣（N樣）毒作用較明顯 首劑要足量，時間可達5-7天 對24-48小

15、時后老化的CHE無復活作用 副作用：眩暈，視力摸糊或復視，血壓升高，用量過大可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力,3.膽堿受體阻斷劑,M受體阻斷藥,N受體阻斷藥,東莨菪堿,阿托品,M+N受體阻斷藥,鹽酸戊乙奎醚 （長托寧）,用藥原則：盡快、盡早達到阿托品化，然后逐漸減量維持阿托品化，防止阿托品中毒 阿托品化：瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅，肺濕羅音消失和心率加快 阿托品中毒：瞳孔明顯擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留 治療最佳方案是膽堿酯酶復能劑與阿托品聯(lián)用,3. 抗膽堿藥阿托品,對外周M受體及中樞M、N受體均有作用,3. 抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚 （長托寧）,選擇性作用于M1、M3，對心率無影響,半衰期長，不良反應小，