中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.ppt

1、中毒總論,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化科 鄧衛(wèi)平 副主任醫(yī)師、副教授,毒物 引起中毒的化學(xué)物 中毒 當(dāng)毒物進(jìn)入人體后，在效應(yīng)部位積累到一定量，造成組織器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能損害，稱為中毒。,定義,中毒分類,急性中毒 短時(shí)間內(nèi)吸收大劑量毒物可引起急性中毒，發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，不積極治療，可危及生命。 慢性中毒 長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物可引起慢性中毒，起病較緩，病程較長(zhǎng)，缺乏中毒的特異性診斷指標(biāo)，容易誤診和漏診。,毒物種類,據(jù)來源和用途分： 1.工業(yè)毒物 2.藥物 3.農(nóng)藥 4.有毒動(dòng)植物,工業(yè)毒物,泄漏液氯槽罐從現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)走,醫(yī)務(wù)人員在搶救液氯泄漏事故中毒群眾,毒物的體內(nèi)過程,毒物進(jìn)入人體的途徑：

2、主要經(jīng)過消化道、呼吸道、皮膚粘膜三條途徑進(jìn)入人體,消化道,呼吸道,皮膚,毒物的體內(nèi)過程,毒物的代謝：主要在肝臟通過氧化、還原、水解、結(jié)合等作用進(jìn)行代謝。多數(shù)毒物經(jīng)代謝后毒性降低，少數(shù)毒性反而增加，如對(duì)硫磷氧化為對(duì)氧磷毒性增加300倍。,毒物的體內(nèi)過程,毒物的排泄：大多數(shù)經(jīng)腎臟排出，還可經(jīng)汗腺，唾液腺，呼吸道，皮膚排出。氣體和易揮發(fā)的毒物吸收后，一部分以原形經(jīng)呼吸道排出，大多數(shù)毒物由腎臟排出。很多重金屬 及生物堿由消化道排出，少數(shù)毒物經(jīng)皮膚排出，此外，鉛、汞、砷等可由乳汁排出。,中毒機(jī)制,局部的刺激腐蝕作用：強(qiáng)酸強(qiáng)堿吸收組織中水分，與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合，使細(xì)胞變性，壞死 缺氧：一氧化碳，硫化氫，氰

3、化物可阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或利用 麻醉作用：有機(jī)溶劑和吸入性麻醉劑有強(qiáng)嗜脂性，可透過血腦屏障，抑制腦功能,中毒機(jī)制,抑制酶活力：很多毒物或其代謝產(chǎn)物通過抑制酶活力而產(chǎn)生毒性作用，如有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿脂酶 干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的功能：四氯化碳產(chǎn)生三氯甲烷自由基，作用于肝細(xì)胞膜中的不飽和脂肪酸，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細(xì)胞死亡 競(jìng)爭(zhēng)受體：阿托品阻斷毒蕈堿受體,注 意,懷疑服毒自殺 詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等,懷疑服藥過量 詢問既往有何疾病 吃什么藥及藥量等,對(duì)無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能,懷疑職

4、業(yè)性中毒： 詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故,懷疑一氧化碳中毒： 了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況,懷疑食物中毒 詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況,診 斷,毒物接觸史+臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床表現(xiàn),對(duì)突然發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的患者，要想到急性中毒的可能。 對(duì)原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹、肝病患者也要考慮到中毒的可能性。,神經(jīng)系統(tǒng) 昏迷、譫妄、肌顫動(dòng)、驚厥、癱瘓 常見中毒性腦病、中毒性周圍神經(jīng)病等 昏睡和昏迷 各類神經(jīng)性毒物、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥等 閃擊樣昏厥或死亡 極高濃度硫

5、化氫、CO、苯、氰化物等 驚 厥 各類農(nóng)藥、中樞興奮劑、馬錢子、樟腦丸等 急性神經(jīng)錯(cuò)亂 戰(zhàn)爭(zhēng)毒劑、洋金花、苯、毒蕈、乙醇、阿托品、可卡因 肌麻痹 河豚魚、箭毒、有機(jī)磷、肉毒、蛇毒等 肌纖震顫 有機(jī)磷、擬膽堿 神經(jīng)麻痹、神經(jīng)炎 鉛中毒、砷中毒等,急性中毒常見癥狀,特別注意 無明顯誘發(fā)因素而發(fā)生的急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先排除中毒,急性中毒常見癥狀,呼吸系統(tǒng) 常伴有刺激癥狀，呼吸氣味、呼吸頻率改變等 中毒性肺水腫 刺激性、窒息性毒氣、有機(jī)磷、磷化鋅等 呼吸加快加深 二氧化碳、水楊酸鹽、中樞興奮劑 呼吸抑制或麻痹 麻醉劑、中樞抑制劑、CO、蛇毒、氰化物,急性中毒常見癥狀,循環(huán)系統(tǒng) 常見有心律失常、休克、

6、心臟驟停、中毒性心肌病等 昏厥或阿-斯綜合征 奎尼丁、氯喹、銻 心動(dòng)過速 阿托品、擬腎上腺素藥、無氯酚鈉 心動(dòng)過緩 洋地黃、夾竹桃、擬膽堿藥等 血壓上升 血管收縮藥、煙堿、有機(jī)磷等 血壓下降 亞硝酸鹽、硝酸酯類、氯丙嗪,急性中毒常見癥狀,消化系統(tǒng) 表現(xiàn)為口腔炎、急性胃腸炎、嘔吐物氣味、肝臟受損等 惡心、嘔吐 幾乎所有毒物 流 涎 有機(jī)磷、毒蕈堿、擬膽堿藥 口 干 顛茄、麻黃堿、BZ毒劑 腹絞痛 鉛、升汞,急性中毒常見癥狀,血液系統(tǒng) 常見有溶血性貧血、白細(xì)胞減少和再障、出血等 高鐵血紅蛋白血癥 亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬鈴薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍(lán)、某些農(nóng)藥殺蟲劑、奎寧、碘胺藥、

7、砜類藥等 急性溶血 蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氫、銅鹽、奎寧、砜類藥等,急性中毒常見癥狀,泌尿系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為腎小管壞死、堵塞，腎缺血等 尿路刺激癥狀及血尿 尿色異常 急性腎功能衰竭,急性中毒常見癥狀,眼 瞳孔散大 阿托品類及抗膽堿藥、曼陀羅類植物、抗組胺 藥、擬腎上腺素藥、肉毒、氰化物、乙醚等 瞳孔縮小 阿片類、有機(jī)磷、擬膽堿藥、巴比妥類、煙堿 失 明 甲醇、硫化氫等,急性中毒常見癥狀,皮膚粘膜 常見有皮膚灼傷、發(fā)紺、顏色改變、潮濕大汗等 化學(xué)性青紫 亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍(lán)等 櫻桃紅 CO 黃染 引起肝損及溶血的藥物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯

8、、蠶豆病、氯丙氰等） 過度出汗 有機(jī)磷、擬膽堿藥、五氯酚鈉 急劇脫發(fā) 鉈、抗腫瘤藥（烷化劑）、VitA 皮膚干熱、潮紅 阿托品類抗膽堿藥、VitA,深昏迷 驚厥或癲癇樣發(fā)作 高熱或體溫不升 嚴(yán)重心律失常 心功能不全、肺水腫 低血壓、休克 呼吸衰竭 嚴(yán)重的吸入性肺炎 急性腎功能不全 抗膽堿能綜合征,重度中毒及病情危重信號(hào),實(shí)驗(yàn)室檢查,急性中毒時(shí)，應(yīng)常留取剩余的毒物或可能含毒的標(biāo)本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、糞、血標(biāo)本等。必要時(shí)進(jìn)行毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)。 對(duì)于慢性中毒，檢查環(huán)境中和人體內(nèi)毒物的存在，有助于確定診斷。 特殊指標(biāo)的檢測(cè)：如CO中毒可檢測(cè)血中的COHb的濃度，有機(jī)磷中毒可進(jìn)行全血膽堿酯酶活力

9、測(cè)定等。,救治原則,立即終止接觸毒物 清除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物 特效解毒藥的應(yīng)用 對(duì)癥治療,立即終止接觸毒物,撤離中毒現(xiàn)場(chǎng) 脫去污染的衣服，清洗接觸部位的皮膚、毛發(fā)、眼、傷口等； 特殊毒物對(duì)清洗與清除的要求不同，見表9-2 維持基本生命 心肺復(fù)蘇；解除呼吸道梗阻；建立靜脈通路等,清除體內(nèi)尚未吸收的毒物,催吐 洗胃 導(dǎo)瀉 灌腸,催 吐,優(yōu) 點(diǎn) 簡(jiǎn)便 適應(yīng)情況 患者配合，毒物毒性弱，量不多 注意事項(xiàng) 腐蝕性毒物、 抽搐、肝硬 化、近期潰瘍出血、嚴(yán)重心臟病、高血壓、孕婦、年老體弱不宜,洗 胃,6小時(shí)之內(nèi)（不是絕對(duì)的） 口服強(qiáng)腐蝕劑禁忌 昏迷、驚厥者慎 食管靜脈曲張者不宜,導(dǎo) 瀉,以清除進(jìn)入腸

10、道內(nèi)的毒物，一般不用油類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物吸收，常用鹽類瀉藥如硫酸鈉或硫酸鎂。 注意：鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化鋅和有機(jī)磷中毒晚期患者都不宜使用。,灌 腸,適于口服中毒，超過6h以上，導(dǎo)瀉無效者以及抑制腸蠕動(dòng)的毒物（如阿片類、顛茄類）。 高位連續(xù)多次灌腸。,已吸收毒物的排出,利尿：促進(jìn)毒物從腎臟排出。急性腎功衰不宜采用。 供氧：CO中毒，吸氧可促使COHb解離，加速CO排出，高壓氧是治療CO中毒的特效療法。 透析：12h內(nèi)進(jìn)行效果好，時(shí)間過長(zhǎng)，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透出。有機(jī)磷因具有脂溶性，透析效果不好。 血液灌流：因血液中的正常成分如血小板

11、、白細(xì)胞、凝血因子等也能被裝有活性碳的灌流柱吸附排出，故需監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充。 透析和灌流一般用于中毒嚴(yán)重、血中毒物濃度明顯增高、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、有并發(fā)癥以及經(jīng)積極治療而病情日趨惡化者。,特效解毒的應(yīng)用,納絡(luò)酮-適用于阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒。 解磷定 適用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 阿托品 亞甲藍(lán)（美藍(lán)）-亞硝酸鈉中毒。 Vitk1 -抗凝血類殺鼠藥中毒。 氟馬西尼-苯二氮卓類藥物中毒。 氧、高壓氧-一氧化碳中毒。 各種抗毒血清-肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。,對(duì)癥支持療法,吸氧 輸液 維持酸堿平衡 抗感染 抗休克,有機(jī)磷殺蟲藥中毒,理 化 特 性,有機(jī)磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性 有蒜味，一般難溶

12、于水（除敵百蟲外），不易溶于多種有機(jī)溶劑,分 類,1.劇毒類 甲拌磷、內(nèi)吸磷（1059），對(duì)硫磷（1065） 2.高毒類 甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏 3.中度毒類 樂果、乙硫磷、敵百蟲等 4.低毒類 馬拉硫磷,毒物的吸收,經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收，然后到達(dá)全身，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾、 肌肉和腦最少,毒物的代謝,大多在肝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，一般氧化后毒性反而增強(qiáng) 如對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷 內(nèi)吸磷氧化成亞楓 敵百蟲氧化成敵敵畏,毒性,發(fā)病機(jī)制,抑制膽堿脂酶活力,神經(jīng)肌肉接頭-突觸結(jié)構(gòu),發(fā)病機(jī)制,有機(jī)磷殺蟲藥 乙酰膽堿酯酶 磷酰化膽堿酯酶 磷?；憠A酯酶無分解乙酰膽堿的能力 乙

13、酰膽堿突觸后聚集 膽堿 能神經(jīng)過度興奮,1、毒蕈堿樣（M樣）的癥狀：副交感N末梢興奮，表現(xiàn)為平滑肌痙攣、腺體分泌增加,臨床表現(xiàn),瞳孔縮小 分泌增加 心跳下降,三句話,煙堿樣（N樣）癥狀：乙酰膽堿橫紋肌接頭處過多，刺激面、眼、舌、四肢、肌肉纖維震顫,臨床表現(xiàn),肌束震顫 血管收縮,二句話,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、意識(shí)障礙）,臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙,一句話,重度中毒：2-3W，遲發(fā)性腦病（抑制N靶酯酶） 中毒24-96 h，突然死亡?！爸虚g綜合征”膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間的抑制影響了神經(jīng)肌肉處突觸的功能,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷,檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定（ACH）， 正常值100% 診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史+M

14、、N樣表現(xiàn) +ACH，可確診,中毒程度分級(jí),1按神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分 輕：頭暈、惡心、無力、瞳孔縮小 中：除上述癥狀外，有呼吸困難、流涎、意識(shí) 清楚 重：除上述癥狀外，昏迷、肺水腫、腦水腫 2按膽堿酯酶活力分 輕度：70%-50% 中度：50%-30%， 重度：30%,治 療,1迅速清除毒物，終止毒物接觸 去掉污染衣服 肥皂水清洗污染的身體部位，剪發(fā)洗頭 用清水洗胃 洗胃后使用硫酸鈉2040克加20ml水口服導(dǎo)瀉,2.膽堿酯酶復(fù)能劑,解磷定 磷?；饬锥?磷?；憠A酯酶 復(fù)能的乙酰膽 堿酯酶,2.膽堿酯酶復(fù)能劑（氯解磷定） 解除煙堿樣（N樣）毒作用較明顯 首劑要足量，時(shí)間可達(dá)5-7天 對(duì)24-48小

15、時(shí)后老化的CHE無復(fù)活作用 副作用：眩暈，視力摸糊或復(fù)視，血壓升高，用量過大可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力,3.膽堿受體阻斷劑,M受體阻斷藥,N受體阻斷藥,東莨菪堿,阿托品,M+N受體阻斷藥,鹽酸戊乙奎醚 （長(zhǎng)托寧）,用藥原則：盡快、盡早達(dá)到阿托品化，然后逐漸減量維持阿托品化，防止阿托品中毒 阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅，肺濕羅音消失和心率加快 阿托品中毒：瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留 治療最佳方案是膽堿酯酶復(fù)能劑與阿托品聯(lián)用,3. 抗膽堿藥阿托品,對(duì)外周M受體及中樞M、N受體均有作用,3. 抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚 （長(zhǎng)托寧）,選擇性作用于M1、M3，對(duì)心率無影響,半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)小，