小兒疝氣護理查房

1、小兒腹股溝斜疝,病歷簡介,患者王浩宇，男，一歲，于半年前，開始孩子于哭鬧時在大腿根處可見，安靜或平臥時就可以消失，一直未予重視處理，現(xiàn)腫塊較前亦無明顯增大，家屬為明確診治，遂就診我院，門診擬右側(cè)腹股溝斜疝收入，病程中患者食欲及精神可，大小便正常。,疾病相關(guān)知識,小兒腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia)俗稱“脫腸”、“小腸氣”，在胚胎時期，腹股溝處有一“腹膜鞘狀突”。有些小孩出生后，此鞘狀突關(guān)閉不完全，在腹內(nèi)壓增加情況下，導(dǎo)致小腸、網(wǎng)膜等進入此鞘狀突，即成為疝氣，還可以伴有精索或睪丸鞘膜積液等疾病發(fā)生。多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致新生兒期即可發(fā)病，是一

2、種先天性疾病男性多見，右側(cè)較左側(cè)多23倍，雙側(cè)者少見小兒外科常見的疾病之一。,癥狀體征,1.典型癥狀 是腹股溝和(或)陰囊有光滑、整齊、稍帶彈性的可復(fù)性腫物。當小兒哭鬧、站立、咳嗽或用勁使腹內(nèi)壓增大時，腫物出現(xiàn)或增大，并有膨脹性沖擊感，平臥后即逐漸縮小至完全消失。也可用手指由下向上輕壓腫物，協(xié)助腫物還納入腹腔。復(fù)位時有時可聽到氣過水聲。復(fù)位后，將指端壓置于外環(huán)，令小兒咳嗽，即有沖動感覺，指端離開后，腫物往往又重新出現(xiàn)。仔細檢查局部，患側(cè)腹股溝部較對側(cè)飽滿，精索較健側(cè)粗，陰囊較對側(cè)大。,癥狀體征,2.不可還納性腹股溝斜疝 在臨床上可有兩種情況：(1)簡單不可復(fù)性疝：即疝內(nèi)容物不能還納入腹腔，但無

3、腸梗阻癥狀。常見于引起腹壓增高的疾患，如腹水、腹脹同時合并疝者，以及滑疝等。疝腫物無壓痛，有彈性、具有咳時沖動感的特征。(2)嵌頓疝：即疝內(nèi)容不能還納并有腸梗阻或腸絞窄癥狀，腫物疼痛并有觸痛、硬、而無咳嗽時的沖動。腸管絞窄壞死時，則出現(xiàn)全身中毒癥狀，體溫、脈搏增高，少數(shù)病人便血，疝局部有紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象。若嵌頓或絞窄的臟器并非腸管而為大網(wǎng)膜或卵巢，也可不出現(xiàn)腸梗阻癥狀，但疝局部有壓痛。,患者主訴,多數(shù)在2歲以內(nèi)發(fā)病，一般在生后數(shù)月出現(xiàn)，生后1月內(nèi)甚至在出生后第1次啼哭時即發(fā)病者并非鮮見。最初主要表現(xiàn)是腹股溝區(qū)出現(xiàn)可還納性包塊，當哭鬧或其他原因致使腹內(nèi)壓增高時，包塊可明顯增大，安靜、平臥、睡

4、眠后包塊可縮小或完全消失一般不妨礙活動，不影響小兒正常發(fā)育。除非發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，很少有痛苦不適。年長兒可自述有墜脹感。,臨床診斷,典型斜疝有還納現(xiàn)象或還納的歷史者診斷無困難。不能還納或部分還納者，首先應(yīng)與睪丸鞘膜積液鑒別，主要鑒別方法可靠透光試驗。透光試驗的做法是以手電筒燈泡直接照射腫物時，可見卵圓形腫物全部紅亮，即系鞘膜積液。如果只是燈泡接觸的部位紅亮則為陰性。小嬰兒診斷困難時，首先可行肛門指診，試捫腹股溝內(nèi)環(huán)處是否有疝入的腸管。,必要時可以照腹股溝腫物切線位X線片，X線透明者為含氣的囊可以診斷為疝。禁忌做盲目穿刺試驗。 嵌閉疝的診斷多無困難。由于疝的突然不能還納，小兒立即表現(xiàn)腹痛、哭鬧，

5、局部壓痛、頻頻嘔吐等，則可確診。但小兒肺炎或嬰兒腹瀉等晚期腹脹患兒，也可突然發(fā)生嘔吐、便秘等功能性腸梗阻癥狀，此時可因腹壓增高而使同時出現(xiàn)的疝不能還納，但實際上并無嵌閉，必須鑒別。如誤診為嵌閉疝而行手術(shù)，則給危重病兒增加不必要的手術(shù)和麻醉損害，?？纱偈共∏榧又亍?相反，可因腹脹嚴重、腹壓過高而真的發(fā)生嵌閉疝，如未做出診斷，常可延誤治療。嵌閉疝的診斷，除靠全身癥狀及腸梗阻癥狀外，還應(yīng)注意局部壓痛、硬度、沖動感及各癥狀出現(xiàn)的時間程序，以便進行鑒別。絞窄疝晚期，小兒中毒情況嚴重，局部紅、腫、熱痛，有時需與腹股溝淋巴結(jié)炎鑒別，詳細病史及明確的腸梗阻癥狀常為診斷的關(guān)鍵。,臨床治療,小兒斜疝的病因主要是腹

6、膜鞘突未閉或閉鎖不全及腹壓增高，只要正確處理疝囊，即可治愈。隨著年齡的增長疝塊可增大，并可發(fā)生嵌頓、絞窄，故應(yīng)早期手術(shù)治療。 新生兒及6個月以下嬰兒疝囊菲薄，解剖關(guān)系不清，手術(shù)易發(fā)生疝囊撕裂、精索損傷，多數(shù)人認為，如無反復(fù)嵌頓，手術(shù)年齡以6個月6歲之間比較合適。6歲以上小兒將入學(xué)，如不治療可影響小兒參加體育活動，對精神及身體的發(fā)育均有不利。,臨床治療,新生兒、小嬰兒嵌閉疝應(yīng)即時手術(shù)，因其常合并精索扭轉(zhuǎn)或受壓，造成睪丸壞死。較大的嬰幼兒嵌閉時間短不超過12h、全身情況良好，局部疝塊張力不大有彈性，陰囊無紅腫，可給鎮(zhèn)靜藥如巴比妥類、水合氯醛等藥，局部熱敷，并抬高臀部，試行手法復(fù)位，疝多可回納，切忌

7、用手強力擠壓復(fù)位。嵌閉疝復(fù)位后，除有不適合于手術(shù)的條件，一般仍應(yīng)于23天后手術(shù)治療。,麻醉及手術(shù)體位,麻醉方式：全麻 手術(shù)體位：仰臥位，臀下墊一軟枕或一啫喱墊，啫喱墊較涼用皮膚巾包好,手術(shù)步驟,1.切口、顯露疝囊遞十號刀片，干紗布在病兒恥骨上，相當于腹直肌外緣處的皮膚自然皺襞做斜切口。此切口需較成人的切口略高和較平。切開皮下淺筋膜后，可見到腹外斜肌腱膜和較成人比例為大的外環(huán)。小兒腹股溝管較短，多在1cm左右，遞小拉鉤向上外方向拉開外環(huán)，遞小止血鉗分開提睪肌，即可顯露出精索和疝囊,2.分離疝囊分出疝囊，用止血鉗提起后剪開。擴大疝囊切口，并將其邊緣用止血鉗提起，平鋪展開。在內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間，用一把組

8、織剪伸到囊壁和精索之間，環(huán)繞疝囊銳性分離，并將疝囊壁橫斷。上半段疝囊用紗布將其與精索鈍性分離至疝囊頸部,3.縫扎囊頸用左手示指伸入疝囊，將囊內(nèi)容物推回腹腔，再將疝囊頸部擰絞后縫扎，并剪去多余的上段疝囊。下半段疝囊不需切除，在止血后放回陰囊原位。檢查精索，不要扭曲，防止睪丸血運障礙,4.縫合仔細止血后，小圓針一號線縫合提睪肌和腹外斜肌腱膜。再逐層縫合皮下組織，用膠水粘合皮膚。,巡回護士配合注意事項,患者準備：巡回護士于術(shù)前1 天到病房進行術(shù)前訪視詳細閱讀病歷,了解醫(yī)生的手術(shù)計劃和患者的病情。特別要做好患者家屬介紹手術(shù)和麻醉的必要性及手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)的流程、手術(shù)和麻醉的配合,術(shù)前的注意事項,以取

9、得其積極配合,保證手術(shù)順利進行。,。,巡回護士配合注意事項,工作人員的準備：小兒機體發(fā)育尚未成熟,各系統(tǒng)調(diào)節(jié)機能較差,具有年齡小、全身血容量少、耐受力差等特點.與成人手術(shù)相比,小兒手術(shù)的風險大,時間要求高.讓患兒順利渡過手術(shù)關(guān),獲得良好的手術(shù)效果,巡回護士不僅要有足夠的耐心,優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度,豐富的專業(yè)知識,熟練的操作技能,還要有高度的責任感.,巡回護士配合要注意事項,一、防止接錯患者 1、接患者時，根據(jù)手術(shù)通知單與家屬核對以下各項：病室、床號、患者姓名、住院號、手術(shù)名稱及規(guī)定手術(shù)時間。 2、患者送到手術(shù)間內(nèi)，并由該手術(shù)間巡回護士與醫(yī)生，麻醉師第二次核對患者手腕帶。,巡回護士配合注意事項,二、防

10、止摔傷碰傷患者 患者(特別是小兒)，愛哭鬧，臥在手術(shù)臺等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時，巡回護士應(yīng)在旁照顧，防止掉床摔傷。全麻誘導(dǎo)期應(yīng)有人在旁協(xié)助，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，用保護帶固定。,巡回護士配合注意事項,保持小兒留置針的通暢，患兒年紀小，哭鬧時易使留置針滑脫，因此要固定保護開通靜脈通道的那側(cè)肢體，或上一個夾板固定。,護理診斷,有皮膚完整性受損的危險與手術(shù)體位的擺放及約束帶的使用有關(guān) 有感染的危險與手術(shù)造成的創(chuàng)傷有關(guān) 有低體溫的危險與術(shù)中暴露有關(guān)，及環(huán)境溫度過低有關(guān),術(shù)后注意事項,1.盡量避免和減少哭鬧，咳嗽，便秘，生氣，劇烈運動等 2.盡量減少奔跑和久立久蹲，注意平躺休息 3.適當增加營養(yǎng)，多吃雞蛋魚肉等。 4.適當鍛煉增強體質(zhì)。,預(yù)防,1、由于疝氣可在嬰兒期發(fā)生，故應(yīng)在該時期經(jīng)常注意觀察孩子的腹股溝部或陰囊處，是否腫，或是否存在時隱時現(xiàn)的塊物，遇有疑問及時請教醫(yī)生。 2、雖然患疝氣的較多為男孩，但女孩也會發(fā)生疝氣。對女孩的疝氣更要提高警惕，因為常有卵巢