值班常見問題及處理

1、值班常見問題及處理,程凱軍,一般原則,夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化 能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會(huì)診、作檢查，不要留到后半夜,一般原則,及時(shí)請示上級醫(yī)師，及時(shí)申請相關(guān)科室會(huì)診，匯報(bào)病情要簡單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確 重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測的指標(biāo),一般原則,診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時(shí)機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等

2、病情判斷不明時(shí)，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由 病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時(shí)，及時(shí)交代病情，爭取病人和家屬的理解,心肺復(fù)蘇,一定要保持冷靜，不要慌張！ 熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設(shè)備 對搶救小組每位成員明確分工（如指定1人胸外按壓，1人建立靜脈通路等）。 熟練掌握基本操作：CPR，除顫，氣道管理，中心靜脈置管,心肺復(fù)蘇,明確搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)（通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個(gè)人） 在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應(yīng)該做什么,心肺復(fù)蘇,搶救開始時(shí)，指定每個(gè)人的具體任務(wù) 取平車/除顫器/墊靠背硬板 記錄病歷和醫(yī)囑 建立

3、氣道（簡易呼吸器，氣管插管） 建立靜脈通路，檢查脈搏 實(shí)行胸外按壓 進(jìn)行血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查 護(hù)理（取藥，安放電極等） 聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師，家屬等）,心肺復(fù)蘇,如果實(shí)行胸外按壓 將靠背硬板放在病人身下 最佳按壓頻率為100次/分鐘 注意按壓部位和深度，保證每次按壓都讓胸廓充分抬起,心肺復(fù)蘇,除顫/監(jiān)護(hù) 使用除顫儀監(jiān)測有無心臟停搏及可疑心律 電擊時(shí)需事先抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板 電擊前必須明確是室顫，避免對心臟停搏進(jìn)行電擊,心肺復(fù)蘇,在病人出現(xiàn)電機(jī)械分離（PEA）以及心臟停搏時(shí)，努力去除可能的病因（六個(gè)H和六個(gè)T） 6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hy

4、drogen ion氫離子（酸中毒），hyper/hypokalemia高鉀/低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖 6T：tablets藥物，tamponade心包填塞，tension PTX張力性氣胸，thrombosis血栓形成（冠脈），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-基本原則,開始初級ABCD（基礎(chǔ)生命支持）并準(zhǔn)備開始ACLS A手法開放氣道（仰頭抬頜） B予2次人工呼吸（簡易呼吸器） C檢查脈搏，胸外心臟按壓 D準(zhǔn)備除顫器,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-基本原則,使用除顫器檢查心律

5、 如果為VF/VT：除顫3次后開始CPR 如果為PEA或心臟停搏：立刻開始CPR,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-基本原則,開始ACLS A氣管插管 B確保氣道通暢和有效呼吸，呼吸與按壓之比2:15 C建立靜脈通路，繼續(xù)CPR，予腎上腺素/血管加壓素，抗心律失常藥，NaHCO3，起搏器，以及其他循環(huán)支持措施 D鑒別診斷，尋找可逆的病因（6H和6T）,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-基本原則,按照相應(yīng)步驟操作，必要時(shí)轉(zhuǎn)換為其他流程 復(fù)蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)，脈搏出現(xiàn),心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-室顫和無脈性室速,按照以下步驟：直接除顫（360J）腎上腺素1mg，30-6

6、0s后再次除顫（360J）腎上腺素1mg，30-60s后再次除顫（360J）其他 首選靜脈用藥：腎上腺素1mg（靜推）q3-5分鐘,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-室顫和無脈性室速,然后予抗心律失常藥 一線藥物： 胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次 二線藥物： 利多卡因1.0-1.5mg/kg（總量70-100mg）靜推q3-5分鐘，總量最大3mg/kg 鎂1-2g靜推（主要在低鎂狀態(tài)或多形VT） 普魯卡因胺30mg/min靜推，總量最大17mg/kg（不推薦應(yīng)用于難治性VF）,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-室顫和無脈性室速,糾酸：5%NaHCO3 125ml靜滴

7、,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-電機(jī)械分離（PEA）,保證循環(huán)灌注 腎上腺素3-5mg靜推q3-5分鐘 血管緊張素：40u靜推1次,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-電機(jī)械分離（PEA）,若PEA為慢心率，可予阿托品1mg靜推q3-5分鐘，總量最大0.04mg/kg（大多數(shù)病人需用3-4次） 關(guān)鍵是找到可逆的病因。按照下列第4-9項(xiàng)進(jìn)行 改善可能存在的低血容量：迅速補(bǔ)液 改善低氧：立即氣管插管 改善可能存在的高鉀血癥和酸中毒：靜推5% NaHCO3 125ml,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-電機(jī)械分離（PEA）,是否存在低體溫及藥物過量 如果病人體溫低，積極復(fù)溫 核對醫(yī)囑和

8、病史，尋找藥物過量的證據(jù),心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-電機(jī)械分離（PEA）,除外心包填塞和張力性氣胸 若考慮存在心包填塞，在劍突下45度角指向左肩處插入細(xì)針，以明確診斷 若考慮存在氣胸，在氣胸側(cè)第2肋間隙鎖骨中線處插入大號針頭，以明確診斷,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-電機(jī)械分離（PEA）,除外血栓形成 急性心梗時(shí)予溶栓或急診PTCA/CABG 大面積肺栓塞時(shí)予溶栓,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-心臟停搏,在心跳驟停的各種病因中復(fù)蘇成功率最低，預(yù)后不良 參見PEA流程中的鑒別診斷部分 首選治療：立即開始經(jīng)皮臨時(shí)起搏,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-心臟停搏,腎上

9、腺素能藥物：在尋找病因時(shí)保證循環(huán)灌注 腎上腺素1mg靜推q3-5分鐘 阿托品1mg靜推q3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)病人須給藥3-4次） 血管緊張素：40u靜推1次,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-心臟停搏,如果無效 檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量 尋找特殊的臨床表現(xiàn)（低體溫，藥物過量），有這些表現(xiàn)的病人復(fù)蘇成功率相對較高 如果沒有上述特殊臨床表現(xiàn)，充分努力復(fù)蘇10分鐘以上仍無效應(yīng)考慮停止搶救,心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-室速（VT）,如果病人是不穩(wěn)定或即將演變成為不穩(wěn)定室速，直接予電轉(zhuǎn)復(fù)。穩(wěn)定室速也可以直接進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，特別是當(dāng)心室率150次/分時(shí),心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持

10、（ACLS）-室速（VT）,是否為單形的VT？注意左室射血分?jǐn)?shù) 射血分?jǐn)?shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因 射血分?jǐn)?shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉(zhuǎn)復(fù),心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）-室速（VT）,是否為多形的VT？注意室速發(fā)生前的QT間期 QT間期延長：提示為扭轉(zhuǎn)型室速。糾正電解質(zhì)異常并靜脈予鎂劑?？紤]予超速起搏 QT間期正常：糾正缺血和/或電解質(zhì)異常。若射血分?jǐn)?shù)正常，可予-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。若射血分?jǐn)?shù)低，靜脈予胺碘酮150mg,心動(dòng)過緩,對于可能發(fā)生癥狀性心動(dòng)過緩的病人，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，呼叫總住院醫(yī)師，并提前床旁備好阿托品和

11、除顫儀,心動(dòng)過緩,當(dāng)病人出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)，首先弄清以下3個(gè)問題 病人是否有相應(yīng)癥狀或是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，將病人去枕并采取頭低30平臥位，同時(shí)按高級心臟復(fù)蘇的流程處理（見：高級心臟生命支持） 心電圖是否顯示度型或度房室傳導(dǎo)阻滯？如果是，準(zhǔn)備放置臨時(shí)起搏器（呼叫總住院醫(yī)師及心臟科醫(yī)師） 心動(dòng)過緩的誘因是否可以快速糾正？如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血,心動(dòng)過緩,如果病人血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀相對穩(wěn)定，且沒有高度房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)，則應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定心率報(bào)警下限，同時(shí)積極尋找原因,心動(dòng)過緩,心動(dòng)過緩,如果是藥物引起的心動(dòng)過緩，停藥要謹(jǐn)慎。我們治療的是病人，不是心率！驟然停用某些控制心率的藥物可引起反跳

12、性心動(dòng)過速，導(dǎo)致心肌缺血,心動(dòng)過緩,對于無癥狀的心動(dòng)過緩病人，放置起搏器的絕對指征是 度房室傳導(dǎo)阻滯伴RR間期3秒，或清醒時(shí)心率40次/分 慢性雙分支或三分支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)度房室傳導(dǎo)阻滯或度型傳導(dǎo)阻滯,心動(dòng)過速,病人是否有癥狀或是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，按高級心臟復(fù)蘇的流程進(jìn)行（見：高級心臟生命支持），同時(shí)盡快接心電監(jiān)護(hù)，將搶救車推過來，建立靜脈通路，準(zhǔn)備除顫 心動(dòng)過速的性質(zhì)是什么？做心電圖并快速查體 是否是新發(fā)生的問題？最近是否有心動(dòng)過速發(fā)作，主管醫(yī)師是否已經(jīng)知道并在病歷里進(jìn)行了原因分析和處理 按心律是否規(guī)律和QRS波的寬窄進(jìn)行分類。對其病因、診斷和治療有任何疑問，呼叫總住院醫(yī)師 如為窄

13、QRS波心動(dòng)過速，見：窄QRS波心動(dòng)過速的處理,心動(dòng)過速,如為寬QRS波心動(dòng)過速，且節(jié)律齊 室速或室上速伴差傳 由于室速的后果嚴(yán)重，所以對于任何有基礎(chǔ)心臟病的病人出現(xiàn)寬QRS波心動(dòng)過速，應(yīng)該首先假定為室速處理直到有足夠證據(jù)能除外室速。見：高級心臟生命支持 Brugada標(biāo)準(zhǔn)（見：寬QRS波心動(dòng)過速）有助于鑒別室速與室上速伴差傳,心動(dòng)過速,如果為寬QRS波心動(dòng)過速，且節(jié)律不齊 室顫、多形性室速或房顫（或其它室上性不規(guī)則心律）伴差傳 這種情況下不能給房室結(jié)阻滯劑（如腺苷、-阻滯劑，洋地黃類），因?yàn)橛锌赡苁欠款澃轭A(yù)激綜合征。房室結(jié)阻滯劑可導(dǎo)致沖動(dòng)1:1沿旁路下傳，進(jìn)而導(dǎo)致室顫和心臟猝死 可用普羅帕酮

14、，胺碘酮或電復(fù)律,窄QRS波心動(dòng)過速-節(jié)律齊,1.竇性心動(dòng)過速（多考慮心臟外因素） 疼痛、焦慮、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、發(fā)熱、貧血、藥物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒斷等 診斷：盡可能找以前的心電圖比較。最大心率220年齡 治療：對因治療,窄QRS波心動(dòng)過速-節(jié)律齊,2.交界性心動(dòng)過速 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎 診斷：心率常為100-120次/分，P波缺如（隱藏在QRS中） 治療：對因治療,窄QRS波心動(dòng)過速-節(jié)律齊,3.房撲成比例下傳 原因：心房內(nèi)折返性回路 診斷：下壁及V1導(dǎo)聯(lián)可見房撲波，頻率約300次/分。心室率：2:1房室傳導(dǎo)時(shí)為150次/分，3:1房室傳導(dǎo)時(shí)

15、為100次/分。當(dāng)快速窄QRS波心動(dòng)過速的心室率固定在150次/分時(shí)，幾乎都是房撲 治療：電轉(zhuǎn)復(fù)、房室結(jié)阻滯（頸動(dòng)脈竇按摩、腺苷、-阻滯劑，鈣通道阻滯劑或普羅帕酮）,窄QRS波心動(dòng)過速-節(jié)律不齊,1.房顫：絕對不齊性心律最常見的原因。 如果癥狀明顯或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心力衰竭、SBP90，心肌缺血），考慮直接心臟電復(fù)律。如果無上述表現(xiàn)，則先控制心室率、抗凝，之后再考慮心臟復(fù)律 -阻滯劑和鈣通道拮抗劑聯(lián)用可能會(huì)導(dǎo)致房室結(jié)的過度阻滯 控制心室率在老年病人房顫的治療中等于甚至優(yōu)于控制心臟節(jié)律,窄QRS波心動(dòng)過速-節(jié)律不齊,頻發(fā)房早 不需特殊治療，癥狀明顯時(shí)，可給予-阻滯劑緩解

16、癥狀，注意糾正電解質(zhì)紊亂,寬QRS波心動(dòng)過速-室速還是室上速？,1.是否所有胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）QRS波的主波均向下？如果是，診斷室速 2.是否V4-V6的QRS波的主波均向下？如果是，診斷室速 3.任何一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的RS間期（從R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)）是否100ms？如果是，診斷室速（應(yīng)用這條診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意排除抗心律失常藥物的影響） 4.是否存在房室分離或者室房傳導(dǎo)阻滯？如果是，診斷室速,低血壓,1.明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關(guān)征象：心動(dòng)過速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，迅速處理，千萬不要耽誤 2.從血流動(dòng)力學(xué)角度對休克進(jìn)行分類：低血容量性休

17、克（出血或體液丟失導(dǎo)致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動(dòng)脈瓣狹窄，心包填塞等）,低血壓,3.需考慮幾個(gè)問題 現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時(shí)血壓就在80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張 平均動(dòng)脈壓（MAP（收縮壓+2舒張壓）/3）是否60mmHg？MAP60mmHg意味著重要器官灌注不足的危險(xiǎn)性高 有無發(fā)熱（感染性休克）？有無低氧血癥（張力性氣胸，肺栓塞）？有無皮疹（過敏性休克）？ 及時(shí)建立中心靜脈通路,低血壓,注意 如果血壓測不到，則觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)。如能觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)

18、，則說明收縮壓80mmHg；如能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則說明收縮壓60mmHg 如有過敏，予腎上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氫考100mg靜點(diǎn) 合并/或有呼吸衰竭或意識(shí)障礙及時(shí)氣管插管，控制氣道 如有感染性休克，關(guān)鍵是快速充分補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素 幾乎所有的休克都需要評價(jià)病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應(yīng)該迅速大量補(bǔ)液,高血壓,高血壓急癥（Hypertensive emergency）是指有嚴(yán)重臟器病變（腦水腫、眼底病變、心衰和腎衰）的高血壓，舒張壓通常130mmHg 高血壓次急癥（Hypertensive urg

19、ency）是指血壓升高200/120mmHg但無嚴(yán)重臟器病變 注意檢查病人有無以下問題 腦：頭痛、意識(shí)不清、嗜睡、卒中 眼：視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血 心肺：胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電圖示心肌缺血性改變 腎：尿量少、水腫、血尿,高血壓,4.對于高血壓次急癥，如果病人高血壓已有相當(dāng)一段時(shí)間，迅速大幅度的降壓反而會(huì)引起不適癥狀（甚至加重腦/心肌缺血）。建議降壓治療考慮以下方法 聯(lián)合口服用藥 卡托普利6.25-25mg口服tid（用藥前注意血鉀、血肌酐、過敏史） 美托洛爾5mg 靜脈注射每5分鐘1次3次，如可耐受此靜脈劑量，則繼以美托洛爾口服（12.5-25mg口服

20、bid） 避免應(yīng)用短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平（可能增加病死率）,高血壓,5.對于高血壓急癥，需要住院治療。應(yīng)予心電血壓監(jiān)護(hù)，應(yīng)用靜脈藥物降壓，在最初1-2小時(shí)內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過最高值的25%，在2-6小時(shí)內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/100mmHg。常用靜脈降壓藥物包括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同（0.5mg/h開始，2小時(shí)后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）,呼吸困難,1.低氧的常見原因 FiO2低：如高原病 通氣不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，常伴有PaCO2升高 彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺孢子菌肺炎 V/Q比例失調(diào)：最常見也是最重要的低氧病因，見

21、于幾乎所有肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺間質(zhì)病等。 分流：對高濃度吸氧反應(yīng)差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等,呼吸困難,2.鑒別診斷 呼吸 肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影 氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對于瘦高體型、肺大泡、有鎖骨下靜脈置管或機(jī)械通氣的病人尤應(yīng)警惕 肺栓塞：通過病史/查體常很難確診或排除，但應(yīng)盡早考慮 誤吸：常見于意識(shí)障礙的病人 支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD 上氣道梗阻：常急性發(fā)作，有喉鳴和三凹征。應(yīng)牢記上氣道梗阻的病人早期往往沒有血氧下降 ARDS：常見于有其它基礎(chǔ)病的住院病人（如全身性感染），進(jìn)展快，雙肺彌漫侵潤影，PaO2/FiO2200，排除左心壓力升高,呼吸困難,2.鑒別診斷 心臟 心梗/心絞痛：可以表現(xiàn)為呼吸困難 心衰：常見于靜脈輸液的老年人，多有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，例如缺血性心臟病 心律失常：即使沒有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困難 心包填塞：當(dāng)病人右心衰體征更突出時(shí)應(yīng)考慮此問題 代謝性酸中毒：代償性呼吸增快以呼出CO2 貧血：病史/查體容易遺漏，尤其是隱匿的急性失血 焦慮：常見，但應(yīng)是除外性診斷,呼吸困難,3.評價(jià) 病史 呼吸困難發(fā)生的快慢 相關(guān)癥狀（咳嗽、胸痛、心悸、發(fā)熱） 發(fā)病前病情及用藥的變化（包括靜脈輸液） 相關(guān)既往