腎上腺危象幻燈片;

1、急性腎上腺皮質(zhì)危象 附：最新美國內(nèi)分泌學(xué)會原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床診療指南,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 張忠輝,概 述,是指各種原因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭狀態(tài)。 起病急驟，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、極度乏力、惡心、嘔吐、休克和昏迷等，如不及時搶救，?？蓪?dǎo)致死亡。,下丘腦（crh） 垂體（acth） 腎上腺（糖皮質(zhì)激素） glucocorticoid 靶器官,下丘腦-垂體腎上腺軸,腎上腺皮質(zhì)危象,主要由原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（pai，也被稱為addison?。┎∏榧又匾约凹毙阅I上腺皮質(zhì)破壞（出血、外傷、抗凝治療、深部霉菌感染）所致 常發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、腹瀉、嘔吐、失水、治療中

2、斷等應(yīng)激情況下，各種應(yīng)激使腎上腺皮質(zhì)激素儲備進一步不足，從而導(dǎo)致危象,發(fā)病率,腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)危象的發(fā)生率各報道略有差異， 日本一資料顯示: 危象發(fā)生于原發(fā)性皮質(zhì)功能不全約9.4， 發(fā)生于繼發(fā)性皮質(zhì)功能不全約10.4， 另一資料為2730， braatvert等報道危象在原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全中發(fā)生率約50,addison 病 病名,1855年，英國蓋伊醫(yī)院 thomas addison 在尸解中發(fā)現(xiàn)11例表現(xiàn)為貧血、全身疲乏無力、小心臟、胃腸功能紊亂、皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化 世界醫(yī)學(xué)文獻中仍以他的名字命名此病： addisons disease 即慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

3、 首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟了臨床內(nèi)分泌學(xué)研究的里程碑,thomas addison (1793-1860) 以2病聞名于世 addison病 addison貧血,病 因,急性腎上腺皮質(zhì)受損破壞 -嚴重感染：如嚴重敗血癥，全身出血兼有腎上腺出血，以暴發(fā)型腦膜炎雙球菌敗血癥為典型（華-佛綜合征）。 各種出血性疾病。 其他：受傷靜脈血栓形成，如腎部受傷后引起雙側(cè)腎上腺血栓形成導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。,腎上腺切除術(shù)后 雙側(cè)腎上腺全切，次全切或單側(cè)腫瘤切除而對側(cè)腎上腺萎縮或可因術(shù)前、術(shù)中處理不周，或術(shù)后皮質(zhì)激素替代治療不夠而導(dǎo)致危象發(fā)生。 原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退（addison

4、s disease） 在某種誘因如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、分娩等應(yīng)激狀況下，或長期應(yīng)用皮質(zhì)激素抑制了內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌而突然中斷或減量過快均可誘發(fā)危象，且為最常見的原因。,停止皮質(zhì)激素治療：“日本的研究顯示皮質(zhì)類固醇替代治療超過4年是發(fā)生皮質(zhì)危象的主要因素，而且隨著時間的推移，其皮質(zhì)功能逐漸惡化，抵御應(yīng)激的能力減弱。 其他病因：主要有垂體瘤手術(shù)或放療、產(chǎn)褥大出血、下丘腦疾病及外源性的皮質(zhì)功能減退， 性激素的缺失可能也是一個重要因素，在垂體手術(shù)后未補充性激素和老年絕經(jīng)女性中皮質(zhì)危象的發(fā)生率較高，某組老年女性5例中2例死亡。,診 斷,病史 急性腎上腺皮質(zhì)危象，一定具有上述病因中的任何一種

5、才有可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭的原因，故仔細詢問病史，掌握原發(fā)病，在診斷上至關(guān)重要。 危象的主要臨床表現(xiàn) 有原發(fā)病的各種臨床表現(xiàn)（因原發(fā)病不同故表現(xiàn)也可隨之不同）。 危象主要有軟弱無力嗜睡低血壓休克昏迷。,臨 床 表 現(xiàn),病情危重，大多有發(fā)熱，體溫可達40以上；消化功能障礙，厭食、惡心嘔吐和腹瀉，可被誤診為急腹癥；可有肌緊張和深部壓痛，但多缺乏特異性定位體征； 出現(xiàn)血壓下降、休克、心動過速、四肢厥冷、紫紺虛脫；極度虛弱無力、萎靡淡漠和嗜睡；也可煩躁不安和譫妄驚厥、甚至昏迷等癥狀；嚴重時可致死亡。,addisons disease,addisons disease,addisons diseas

6、e,腎上腺出血患者還可伴腹脅和胸背部疼痛或低血糖昏迷。 對麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。 表現(xiàn)為皮膚色素沉著加深，嚴重脫水，消瘦，常有低血鈉等，易發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂； 如不及時搶救及補充腎上腺皮質(zhì)激素，可發(fā)展至休克、昏迷、死亡,實驗室檢查 24h尿17-酮固醇，17-羥固醇明顯降低， 血中acth明顯升高，常介于88440pmol/l(400200pg/ml)之間（正常值1.111pmol/l即550pg/ml） 。 血皮質(zhì)醇降低，高度懷疑本病。 血生化檢查：低血糖、低血鈉、高血鉀、氮質(zhì)血癥等。 主要依靠上述可能的原發(fā)病史，臨床特點及實驗室特殊檢查的結(jié)果確診。,在實驗室檢查

7、結(jié)果出來之前臨床早期診斷非常重要， 及早進行激素的替代治療有助于挽救病人生命。 進行激素治療前留取血漿標本進行皮質(zhì)激素的測定，以利于確診 如果低血糖和低鈉血癥同時發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)高度懷疑腎上腺皮質(zhì)危象,美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床診療指南,pai的確診：“大劑量促腎上腺皮質(zhì)激素（二十四肽促皮質(zhì)素）興奮試驗為診斷金標準； 靜脈注射高劑量（成年人和2歲及以上兒童：250g；新生兒，15 g/kg；2歲及以下兒童，125g） 促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗優(yōu)于其它診斷試驗。 在30分鐘或60分鐘時，皮質(zhì)醇峰值低于500 nmol/l（18 g/dl）表明腎上腺皮質(zhì)功能不全。,-臨床診療指南,

8、如果無法進行促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗，晨測血漿acth水平聯(lián)合皮質(zhì)醇水平（皮質(zhì)醇5mcg/dl以下）可被用于作為初始篩查。 病因診斷：應(yīng)該包括21羥化酶自身抗體的確認試驗。自身抗體陰性的個體，應(yīng)注意尋找其他原因。,鑒別診斷,垂體前葉功能減退危象： 除皮質(zhì)激素低下外，垂體相應(yīng)促激素亦低 一般感染中毒性休克： 雖可有感染史、休克、昏迷等中毒性表現(xiàn)，但無內(nèi)分泌改變（低血糖、低血鈉色素沉著），更無糖皮質(zhì)激素嚴重缺乏的依據(jù) 其他： 低血糖癥，無糖皮質(zhì)激素嚴重缺乏依據(jù),原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（addisons）,診斷及鑒別診斷,simmonds-sheehans 皮膚色素淺，乳暈色淡 明顯 低血糖明顯

9、 延遲反應(yīng),addisons 皮膚黏膜色素沉著 性功能及甲功改變不明顯 電解質(zhì)紊亂，失鈉，嗜鹽 acth興奮試驗無反應(yīng),鑒別診斷,臨床表現(xiàn)有皮膚和粘膜廣泛的色素沉著，乏力、消化系統(tǒng)和精神系統(tǒng)等癥狀時應(yīng)考慮本病。 本病需要與其他色素沉著性疾病相鑒別，如黑變病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌炎、多發(fā)性結(jié)腸息肉、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、肝硬化、異位acth分泌癥候群、藥物（重金屬類如砷、汞，和氯丙嗪、阿的平等）所致的色素沉著。,鑒別診斷,對于急癥患者有下列情況時應(yīng)考慮腎上腺危象： 所患疾病不太重而出現(xiàn)嚴重的循環(huán)虛脫、脫水、休克、衰竭、不明原因的低血糖、難以解釋的嘔吐；體檢時發(fā)現(xiàn)色素沉著、白癜風(fēng)、體毛稀少、體

10、質(zhì)衰弱；以及慢性消耗現(xiàn)象者。 可以先給予含糖鹽水和糖皮質(zhì)激素，待病情好轉(zhuǎn)后再作檢查。,-臨床診療指南,pai經(jīng)常漏診，“持續(xù)性惡心、嘔吐和疲勞等，經(jīng)常與其它疾病混淆?！?診斷線索包括：異常的色素沉著（垂體acth水平較高造成）、自身免疫性疾病史（如，1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺疾?。?。其他易感因素包括感染性疾病（如，肺結(jié)核、hiv感染、組織胞漿菌病）和藥物（如，依托咪酯）。 對原因不明的血容量不足、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、發(fā)熱、腹痛、皮膚色素沉著或低血糖等急性病患者，應(yīng)相關(guān)試驗以排除其他原因。,搶救治療,急性皮質(zhì)功能危象的治療 重度急性腎上腺危象，可危及生命，必須及時搶救。急性腎上腺危象的

11、治療原則： 補充腎上腺皮質(zhì)激素， 糾正水電解質(zhì)失衡， 糾正酸堿紊亂， 抗休克治療， 治療原發(fā)疾病， 抗感染及其它對癥治療。,腎上腺危象搶救,1.糖皮質(zhì)激素 立即靜注氫化可的松100mg，以后每6小時靜滴100mg，最初24小時總量在400mg 左右。第2、3天每日300mg左右，以后根據(jù)病情逐漸減量,補液 5%葡萄糖鹽水，第12天每天20003000ml，并注意電解質(zhì)平衡。 糾正電解質(zhì)紊亂：血鉀正?；蚵愿呖刹蛔魈厥馓幚?，高鉀血癥伴有心律紊亂者可補給5%碳酸氫鈉靜脈滴注。有酸中毒存在時亦應(yīng)適當補給適量碳酸氫鈉。 抗休克 補液后不能升高血壓者應(yīng)注意糾正酸中毒。必要時使用血管活性藥物。,積極治療感染

12、和其他誘因： 因此根據(jù)病情選用有效抗生素，伴有腦膜炎雙球菌感染可選用青霉素、氯霉素等易通過血腦屏障的藥物， 如有腎功能不全者應(yīng)選用適當?shù)目股夭⒄{(diào)整劑量。有彌漫性血管內(nèi)凝血的患者應(yīng)及時應(yīng)用肝素。 5. 支持療法與對癥治療 降溫、給氧，經(jīng)擴容后血壓或中心靜脈壓測定仍顯示血容量不足者，可適當補充膠體溶液，根據(jù)情況選用新鮮全血、血漿或白蛋白，在病情穩(wěn)定后給予適當?shù)娘嬍澈椭С种委煛?替代治療,口服皮質(zhì)激素維持治療 當病人嘔吐停止、血壓恢復(fù)、神志清晰后，可改成口服，如醋酸氫化可的松20 40mg，34次/d， 待病情穩(wěn)定逐漸減量至每天37.5mg，作為生理替代治療，長期使用。 早上8時前服25mg，下午

13、4時服12.5mg， 對于醛固酮缺乏確診患者不用限鹽，可以每天加服9氟氫可的松0.050.2mg。,糖皮質(zhì)激素的劑型和藥理特點,藥名 等效量 抗炎強度 滯鈉強度 抑制acth t1/2 （mg） （h） (min) 短效類 氫化可的松 20 1 1.0 12(812) 80-115 醋酸可的松 25 0.8 0.8 12(812) 30 中效類 強的松 5 4 0.8 2436 60 強的松龍 5 5 0.3 2436 115-250 氟羥強的松龍 4 5 0 2436 150-200 長效類 地塞米松 0.75 25 0 3654 11-210 倍他米松 0.6 25 0 3654 300,

14、糖皮質(zhì)激素替代治療,藥物選擇：以氫化可的松或醋酸可的松為佳，不用地塞米松 每天劑量：氫化可的松10mg30mg；醋酸可的松12.5mg37.5mg； 強的松5mg 7.5mg 晨起f3 g/dl：氫化可的松10mg 1 g/dl晨起f3 g/dl：氫化可的松20mg 晨起f1g/dl：氫化可的松30mg 服藥時間：早餐前（2/3量）、下午（2 3pm，1/3量） 注意：合并其他疾病及應(yīng)激時，需增加劑量，嚴重時往往需要靜脈用藥,-臨床診療指南,也建議每日1-2次，3-5mg潑尼松龍作替代方案？ 指南也建議，對于孕婦和兒童（每日劑量約為8mg/m2）而言，優(yōu)先考慮使用氫化可的松，其次為醋酸可的松、

15、潑尼松龍或潑尼松。 由于地塞米松治療潛在的長期不良反應(yīng)，劑量調(diào)整難度較大，以及極有可能引起庫欣氏癥外觀，體重增加、失眠、外周性水腫、肥胖、高脂血癥和骨質(zhì)疏松癥 ；指南不推薦使用長效糖皮質(zhì)激素地塞米松治療pai。 考慮到地塞米松在胎盤組織中不能被滅活，指南也不推薦孕婦使用地塞米松治療。,糖皮質(zhì)激素替代治療,影響療效的藥物,糖皮質(zhì)激素替代治療,最佳替代劑量-判斷困難 臨床癥狀改善：直觀，但難以判斷過量；尿崩可能加重 血皮質(zhì)醇：單次空腹測定值沒有意義 24小時尿皮質(zhì)醇或17-oh？ 服藥后血皮質(zhì)醇曲線 與正常人生理曲線不同，缺乏正常參考值 注意：合并其他疾病及應(yīng)激時，需增加劑量，嚴重時往往需要靜脈用

16、藥,糖皮質(zhì)激素替代治療劑量檢測,# 強的松，紅色表示低于下限，綠色表示高于上限,-臨床診療指南,指南還明確表明不推薦糖皮質(zhì)激素替代治療期間進行激素水平監(jiān)測，更傾向于基于臨床反應(yīng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素治療劑量 pai合并妊娠患者應(yīng)該監(jiān)測臨床癥狀和皮質(zhì)激素過度指征，如疲勞、體位性低血壓或高血壓、高血糖。 某些患者在妊娠晚期需適當增大氫化可的松劑量。,-臨床診療指南,指南建議pai患者參照糖尿病的做法，都需要攜帶類固醇緊急識別卡，配備有糖皮質(zhì)激素注射器械包供緊急使用，并教育患者使用這些裝置。 針對應(yīng)激期間糖皮質(zhì)激素生理需要量增加，指南還鼓勵對患者進行應(yīng)激劑量相關(guān)教育，其中包括像流感一樣常見的情況。充分認識到當他們處于疾病狀態(tài)時，需要及時增加糖皮質(zhì)激素治療劑量，這點具有重要的臨床意義。 然而遺憾的是，臨床醫(yī)師常常缺乏足夠的警惕，同時，pai患者也未能認識到這是一種可能威脅生命的疾病，他們認為只是一種常見疾病。,-臨床診療指南,該指南還建議成人和兒童pai患者每年檢查一次