護(hù)理查房模板(1)

1、護(hù)理查房 桂娟、楊燕,創(chuàng)傷性濕肺,創(chuàng)傷性濕肺 病史 急救措施 護(hù)理診斷 急救措施 知識(shí)拓展 新進(jìn)展 不足,病史：,陶麗，女，36歲。患者系“車(chē)禍致傷胸部約1小時(shí)”由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科。來(lái)時(shí)面色、口唇、四肢末梢蒼白，院外帶入3組0.9%NS120ML,乳酸林格(2組). 測(cè)P:128次/分，R：23次/分,BP:74/44mmHg。,14:45 128 23 74/44 + 82% 予胸腔穿刺，抽出不凝血4ml急電話請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生指揮搶救。并急抽血查血型，血Pt,電話至輸血科申請(qǐng)用血 14:55 123 24 72/42 + 予更換液體為平衡液500ml+多巴胺100mg靜滴120

2、d/min,聚明膠肽500靜滴150d/min.胸外科醫(yī)生到達(dá)指示積極抗休克治療。在無(wú)菌條件下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。 15:00 98 21 76/50 + 79% 手術(shù)順利引流出血性液體約1000ml,醫(yī)生再次告之家人病情危重。 15:15 0 0接呼吸機(jī) 測(cè)不出 + 測(cè)不出 患者突發(fā)呼吸心跳驟停，立即協(xié)助醫(yī)生予氣管插管成功后距門(mén)齒23cm處固定，接呼吸機(jī)輔助呼吸，vt:600ml,f10次/分,Fio2100%,胸外心臟按壓，并下達(dá)病危通知書(shū)。 15:17 予腎上腺素1mg,阿托品0.5mg靜推st 15:20 102 10 測(cè)不出 + 測(cè)不出恢復(fù)竇性心率，停胸外按壓,急救措施,急救措施,

3、15:32 76 10 測(cè)不出 + 測(cè)不出 自率心率不能維持，繼予胸外按壓，予腎上腺素1mg啊托品,0.5mg靜推 15:42 98 10 測(cè)不出 + 測(cè)不出 恢復(fù)竇性心率，停胸外按壓 15:50 39 10 測(cè)不出 + 測(cè)不出 予地塞米松5mg靜推，接生理鹽水500ml沖管100d/min 15:15 32 12 測(cè)不出 + 測(cè)不出 予紅細(xì)胞1.5u加壓輸入 16:00 0 12 測(cè)不出 + 測(cè)不出 患者再次發(fā)生心跳驟停，予胸外按壓與患者家屬再次交待病情危重 16:20 0 0 0/0+ 0 心電圖呈一直線，宣布臨床死亡,急救護(hù)理措施,急救護(hù)理措施,急救護(hù)理措施,護(hù)理診斷,P1：氣體交換受損

4、 與肺損傷及胸廓活動(dòng)受 損有關(guān) P2：組織灌注量減少 與大量失血失液引起循 環(huán)血量不足所致的心肺 腦腎及外周組織血流減 少有關(guān) P3：有受傷的危險(xiǎn) 與神志不清、疲乏無(wú)力有 關(guān) P4：潛在并發(fā)癥 呼吸心跳驟停、 肺不張、多 臟器功能衰竭 P5：有感染的危險(xiǎn) 與胸腔閉式引流有關(guān),護(hù)理措施,1. 將患者取平臥位，立即建立靜脈通道，合理補(bǔ)液，休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水，平衡液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體，如全血，血漿，白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第間隙，并記錄出入量。接聚明膠500ml，130d/min。急抽血，查血型，血Pt，電解質(zhì) 2. 保持呼吸道通暢，對(duì)于昏

5、迷病人，頭偏向一側(cè)，若病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，行氣管插管，并接呼吸機(jī)輔助呼吸。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除，改善通氣功能，并給予氧氣吸入：10L/min以提高肺靜脈血氧濃度。必要時(shí)行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。,護(hù)理措施,3. 嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，每15分鐘測(cè)血壓，脈搏，呼吸一次，重點(diǎn)觀察意識(shí)、血壓、瞳孔、呼吸、血氧飽和度等。 4. 休克病人給予棉被保暖 ，也可通過(guò)調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度20攝氏度。切忌加熱，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。 5.備齊各種搶救物品。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn) ,準(zhǔn)確及時(shí)作出評(píng)估。 6. 對(duì)于神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜

6、床；必要時(shí)，四肢以約束固定于床旁。,護(hù)理措施,7.協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺，行胸腔閉式引流術(shù)及引流管的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染，定時(shí)觀察胸腔內(nèi)積血變化，記錄引流液色澤變化等，注意觀察引流管周?chē)袩o(wú)滲血滲液，閉式胸腔引流時(shí)，觀察漏氣程度。 8.積極配合搶救。,相關(guān)知識(shí)：定義,創(chuàng)傷性濕肺是指由胸部創(chuàng)傷引起肺實(shí)質(zhì)微血管受損，致肺泡內(nèi)充血、滲出或出血、間質(zhì)水腫所形成的一種綜合病癥，主要見(jiàn)于受創(chuàng)側(cè)的肺組織，亦可見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺組織（即對(duì)沖傷）。為常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車(chē)禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的3075。,相關(guān)知識(shí)：發(fā)病機(jī)理,創(chuàng)傷性濕肺的發(fā)病機(jī)理仍不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為與肺

7、爆震傷類(lèi)似，系由于強(qiáng)烈的高壓波作用所致。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷 。主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高。病理變化在傷后1224小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷，如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。,相關(guān)知識(shí)：臨床表現(xiàn),由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。 (一) 胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰，輕者

8、聽(tīng)診有散在羅音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、12天即可完全吸收。血?dú)饪烧?。有人稱(chēng)之為肺震蕩。 （二）呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等。嚴(yán)重者聽(tīng)診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。,相關(guān)知識(shí)：實(shí)驗(yàn)室檢查,CT:X線胸片是診斷創(chuàng)傷性濕肺 的重要手段。其改變約70病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，30病例可延遲到傷后46小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱?。?jīng)治療后一般在傷后23天開(kāi)始吸收，完全吸收需23周以上。近年來(lái)通過(guò)系

9、列CT檢查，對(duì)肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，X線平片上所顯示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周?chē)囊黄闻莘e血而無(wú)肺間質(zhì)損傷。 a） 肺間質(zhì)型，肺血管影增濃、增粗、模糊 b）彌漫實(shí)變型，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)散在斑點(diǎn)狀、小片絮狀稍高密度灶,密度不均，邊緣模糊不清， c）云霧型（即“面紗征”），一側(cè)或兩側(cè)肺野呈磨砂玻璃改變的云霧狀稍高密度灶，似一層薄紗覆蓋肺野，透過(guò)“薄紗”可見(jiàn)到正常走行的肺紋理， d）節(jié)段實(shí)變型，大片狀或呈葉、段分布的高密度灶,其內(nèi)密度欠均勻,邊緣不規(guī)則且模糊，,相關(guān)知識(shí)：實(shí)驗(yàn)室檢查,X線： 肺間質(zhì)性改變兩肺肺紋理增粗模糊并有斑點(diǎn)狀、斑片狀影，密度較淡，邊緣模糊之陰影。 節(jié)段性實(shí)變表現(xiàn)為

10、大片實(shí)變，密度不均勻，邊緣不規(guī)則，占據(jù)肺葉一段或一葉 彌漫實(shí)變型或云霧狀改變表現(xiàn)呈單側(cè)或雙側(cè)肺野內(nèi)多發(fā)小片狀密度較淡或密度較淡且不均勻一致的云霧樣增濃影。,相關(guān)知識(shí)：治療要點(diǎn),輕型創(chuàng)傷性濕肺 無(wú)需特殊治療。 重型創(chuàng)傷性濕肺 是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見(jiàn)因素，維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。連枷胸常有不同程度的肺挫傷，病理生理改變?cè)诤艽蟪潭壬先Q于創(chuàng)傷性濕肺 ，當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600

11、1800毫升。,創(chuàng)傷性失血性休克的新進(jìn)展,（一）復(fù)蘇方法的選擇 （二） 早期復(fù)蘇液體的選擇 （三）根據(jù)創(chuàng)傷休克的臨床分期選擇液 體種類(lèi) （四）輸液通路的建立 （五）創(chuàng)傷性濕肺與失血性休克輸液 總量及滴數(shù)的矛盾,新進(jìn)展,（一）復(fù)蘇方法的選擇 1. 正壓(即刻)復(fù)蘇與低壓(延時(shí))復(fù)蘇 對(duì)于創(chuàng)傷性失血性休克,傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是主張積極快速?gòu)?fù)蘇,并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓,即所謂的積極(正壓)復(fù)蘇或即刻復(fù)蘇 。 正壓復(fù)蘇可增加出血量及內(nèi)臟的灌注大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失,引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起的代謝性酸中毒同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反應(yīng),引起血栓易位 。 低

12、壓復(fù)蘇可維持較好的內(nèi)臟灌注而出血量也少,新進(jìn)展,創(chuàng)傷失血性休克,特別是有活動(dòng)性出血的休克患者,主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前,只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要,在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行復(fù)蘇“等即刻復(fù)蘇組和延遲復(fù)蘇組在術(shù)前的血壓基本相同,但即刻復(fù)蘇組平均輸液量是延遲復(fù)蘇組的7倍,而延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)生理指標(biāo),如血紅蛋白含量,凝血酶原時(shí)間,部分凝血活酶時(shí)間及動(dòng)脈血值以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,急性腎衰!等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較前者為優(yōu)”等早期快速液體復(fù)蘇可增加休克動(dòng)物血液的丟失和病死率“因此認(rèn)為,即刻液體復(fù)蘇可加重出血,過(guò)早地提升血壓并不能提高患者的存活率,事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn),新進(jìn)展,2.

13、常溫復(fù)蘇與低溫復(fù)蘇 低體溫是指中心溫度低于35e,輕度低溫為32e-35e,中度低溫為28e-32e,重度低溫為28e以下 低溫可引起氧離曲線左移,減少外周組織氧供,增加出血,增加感染危險(xiǎn)等等在失血性休克時(shí), （2）低溫復(fù)蘇 低溫可抑制創(chuàng)傷失血性休克后早期炎癥反應(yīng)，對(duì)肝腎功能也有一定的保護(hù)作用。輕!中度低溫可提高血壓!延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高72h存活率,全身低溫可上調(diào)熱休克蛋白的表達(dá),從而降低繼發(fā)性的器官功能衰竭同時(shí)低體溫可降低心臟的代謝需要,維持心血管功能和心肌灌注,同時(shí)還可避免失血性休克期間發(fā)生的心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)!左室功能降低和呼吸頻率增加等,新進(jìn)展,（二） 早期復(fù)蘇液體的選擇 （1）等滲晶體溶液

14、（平衡液） 電解質(zhì)濃度，酸堿度，滲透壓 緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，能有效增加血容量補(bǔ)充組織間隙的液體。用量是失血量的710倍，擴(kuò)容效果差，膠體滲透壓下降，組織水腫，加劇細(xì)胞損害，血液中的血小板，凝血因子被稀釋?zhuān)梢鹉獧C(jī)制障礙。 （2）膠體溶液(白蛋白和羥已基淀粉酶)擴(kuò)容效能強(qiáng)。擴(kuò)容時(shí)間。所需液體量少，增加心排出量、減輕組織水腫、改善紅細(xì)胞能量代謝 （3）高滲|高膠液 7.5%高滲鹽產(chǎn)生的滲透壓相當(dāng)于正常滲透壓的8倍，輸入后迅速增加血容量，還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，毛細(xì)血管內(nèi)經(jīng)恢復(fù)正常，疏通微循環(huán)，改善組織灌注。,新進(jìn)展,（三）根據(jù)創(chuàng)傷休克的臨床分期選擇液體種類(lèi) 1 第1階段為活動(dòng)性出血期

15、 從受傷到手術(shù)止血,約8,此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血/失液治療原則主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇,比例為2.5B1,和血細(xì)胞比容分別控制在10/和30%這期不主張用全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇不主張?jiān)缙谟萌斑^(guò)多的膠體液是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間,引起過(guò)多的血管外液體扣押,同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利;另外,由于此期交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,血糖水平不低,此期可不給葡萄糖液2 第2階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期 歷時(shí)大約1-3,此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加,大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間,出現(xiàn)全身水腫,體重增加此期的治療原則是在心!肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇,維持機(jī)體足夠的有效

16、循環(huán)血量同樣此期也不主張輸注過(guò)多的膠體溶液,特別是白蛋白,尿量控制在20-40/值得注意的是此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間,有效循環(huán)血量不足,可能會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿,這時(shí)不主張大量用利尿劑,關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量3 第3階段為血管再充盈期 此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù),大量組織間液回流入血管內(nèi)此期的治療原則是減慢輸液速,減少輸液量,新進(jìn)展,（四）輸液通路的建立 兩組以上通道 靜脈留置針的使用 深靜脈置管術(shù) 骨髓腔輸液,新進(jìn)展,創(chuàng)傷性濕肺總量及滴數(shù) 控制輸液速度和晶體液的輸入：補(bǔ)充液體量宜少忌多，一般輸液量每天不超過(guò)10001500；嚴(yán)重肺挫傷者對(duì)晶體液十分敏感，輸注過(guò)多或過(guò)快易引起肺水腫。所以輸液應(yīng)以膠體液為主，以提高膠體滲透壓，加速肺水腫