腰椎間盤突出病歷模板.doc

1、姓 名：* 性 別：男年 齡：49歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1968.03證件號(hào)碼： *工作單位：暫無職 業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：配偶入院日期：2017-3-26病歷完成日期：2017-3-29病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：腰部疼痛、放射至下肢2個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因，突然開始出現(xiàn)腰部疼痛并牽扯至下肢；日?；顒?dòng)輕度受限，當(dāng)時(shí)未引起重視，未做任何處理；近一周來上述癥狀逐漸加重；隨即到本村衛(wèi)生室，醫(yī)生按“坐骨神經(jīng)痛”病進(jìn)行輸液治療處理具體藥物及劑量不詳，效果欠佳，病情未見減輕與緩解；為求進(jìn)一步治療

2、，遂急來我院，門診查以“腰椎間盤突出”病收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。既往史：患者既往健康狀況尚可；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無手術(shù)外傷、輸血及獻(xiàn)血史；無食物藥物過敏史；預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：生于原籍；無外地長(zhǎng)期居住久留史；無疫水、疫區(qū)接觸史；無特殊其它個(gè)人不良嗜好。 婚育史：適齡結(jié)婚，愛人及子女身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均體健在；否認(rèn)有家族遺傳性疾病病史。 體格檢查 T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，主動(dòng)體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、

3、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在;鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛;耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常;口唇無紫紺，牙齦無充血;咽腔無充血，扁桃體不腫大。轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，頸軟無抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟平坦，無腹壁靜

4、脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢未見水腫。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r腰部疼痛牽扯至下肢2個(gè)月，加重1周。日?；顒?dòng)輕度受限，俯臥位腰4-5、腰5骶1椎間隙處明顯壓痛。膝腱反射存在。直腿抬高實(shí)驗(yàn)（+），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+）。 輔助檢查 腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：腰椎間盤突出 醫(yī)師：2017-03-26 10：20 首次病程記錄 患

5、者*，男，49歲， 以“腰部疼痛牽扯至下肢痛2個(gè)月，加重1周”為主訴入院?；颊哂?月前無明顯誘因，突然開始出現(xiàn)腰部疼痛并牽扯至下肢；日?；顒?dòng)輕度受限，當(dāng)時(shí)未引起重視，未做任何處理；近一周來上述癥狀逐漸加重；隨即到本村衛(wèi)生室，醫(yī)生按“坐骨神經(jīng)痛”病進(jìn)行輸液治療處理具體藥物及劑量不詳，效果欠佳，病情未見減輕與緩解；為求進(jìn)一步治療，遂急來我院，門診查以“腰椎間盤突出”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。入院查體：T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，主動(dòng)體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜

6、無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在;鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛;耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛聽力正常;口唇無紫紺，牙齦無充血;咽無充血，扁桃體不腫大。轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，兩側(cè)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率80次/分，心律整齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜

7、音。腹軟腹平坦，無腹壁靜脈曲張。未見腸型及蠕動(dòng)波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查及輔助檢查同上。腰椎片顯示：腰椎未見骨質(zhì)增生，椎間隙正常。初步診斷：腰椎關(guān)節(jié)椎間盤突出。診斷依據(jù): 1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.腰部疼痛、牽扯至下肢痛2個(gè)月；3.腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。診療計(jì)劃：1.患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.積極

8、給于活血通絡(luò)；舒筋解痙止痛治療；3.定期來院做腰椎牽引按摩康復(fù)理療；4.對(duì)癥支持療法。醫(yī)師：2017-03-27 8:00 今日查房，患者自訴腰部疼痛、下肢不適癥狀未明顯改變，腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，仍然有上述癥狀表現(xiàn)。查體:T 36.5。BP 125/68mmHg。神志清,精神差, 飲食欠佳,睡眠質(zhì)差，二便正常。心肺聽診無異常,生命體征平穩(wěn)。余無不適。按原用藥方案繼續(xù)觀察治療。 醫(yī)師:2017-03-29 8:30今日查房,患者自訴腰部疼痛、下肢不適癥狀入院時(shí)有所減輕；日常活動(dòng)仍有輕度受限，腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)仍有上述癥狀。查體:T36.5。神志清,精神好, 飲食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺聽診無異常,生命

9、體征平穩(wěn)。余無不適。按原用藥方案繼續(xù)執(zhí)行治療。 醫(yī)師:2017-03-31 8:30 今日查房,患者自訴腰部疼痛、下肢不適癥狀明顯減輕；日常活動(dòng)輕度受限，腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)上述癥狀表現(xiàn)輕微。查體:T36.6。神志清,精神好, 飲食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺聽診無異常,生命體征平穩(wěn)。余無不適。醫(yī)囑?？股丶案事洞肌Ｓ嘀委熗?。 醫(yī)師:2017-04-02 9:00今日查房,患者自訴腰部疼痛、下肢不適癥狀明顯減輕,已很輕微；腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)上述癥狀表現(xiàn)輕微。日常活動(dòng)已不受限，查體:T36.2。神志清,精神轉(zhuǎn)佳, 飲食增加,睡眠良好，二便正常。心肺聽診無異常,生命體征平穩(wěn)。余無不適。按原用藥方案繼續(xù)執(zhí)行治

10、療。 醫(yī)師:2017-04-03 8:20今日查房,患者自訴腰部疼痛、下肢不適癥狀已消失；腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，上述癥狀消失。查體:T36.5。神志清,精神佳, 飲食如常,睡眠質(zhì)佳，二便正常。心肺聽診無異常,生命體征平穩(wěn)。因有家事要求出院，于院外繼續(xù)鞏固治療，勸阻無效，準(zhǔn)其出院，告知出院后主意事項(xiàng)。于今日出院。 醫(yī)師： 出院記錄姓名:* 入院日期：2017-03-26性別:男 出院日期：2017-04-03年齡:49歲 住院天數(shù)： 8天 入院情況：患者于2月前無明顯誘因，突然開始出現(xiàn)腰部疼痛并牽扯至下肢；日?；顒?dòng)輕度受限，當(dāng)時(shí)未引起重視，未做任何處理；近一周來上述癥狀逐漸加重；隨即到本村衛(wèi)生室，醫(yī)生按“坐骨神經(jīng)痛”病進(jìn)行輸液治療處理具體藥物及劑量不詳，效果欠佳，病情未見減輕與緩解；為求進(jìn)一步治療，遂急來我院，門診查以“腰椎間盤突出”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管